手术麻醉期心律失常PPT课件

1、潍坊市益都中心医院潍坊市益都中心医院 麻醉科麻醉科张思彦张思彦paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。心室率一般在150250次/min，节律快而规则；缺乏正常窦性P波，节律快而规则；QRS波群形态正常、常变窄，时限0.12秒；注意与房颤鉴别，后者有颤动波f；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12

2、秒。增加迷走神经张力： Valsava动作 刺激咽部，咳嗽 按压眼球 按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。异博定：5毫克+50葡萄糖20毫升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、心功能低下及近期应用阻滞剂者。B、伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上首选直流电复律或食管心房调搏； 同步直流电复律（吸氧+镇静）药物选用洋地黄类药物：西地兰：首剂0.4mg+5

3、%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。禁用于预激综合征伴发的室上速。新福林或阿拉明，510mg+50葡萄糖40ml缓慢静注，一旦复律或收缩压升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。C、室上速伴预激综合征一般应立即考虑电转复心律平 70毫克+50葡萄糖40毫升静注胺碘酮 150300毫克+50葡萄糖40毫升静注Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、

4、甲状腺功能亢进征、冠心病、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）；房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例多为2:14:1，有时呈不规则房室传导；房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，60180次/分。治疗目标： 恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发 控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发

5、症。当心室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物合并ACS的房颤患者，首选受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率同步直流电复律能量选择：100200J（单相波）70100J（双相波）复律后应用胺碘酮维持窦律。需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者如行眼科白内障手术可不停药其余则术前5天停用华法

6、令，改用LMWH Q12h维持INR 2.0-3.0术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR1.5）服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林Ventricular tachycardia, VT室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）急性发作会危及生命,需紧急处理QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。胺碘酮：负荷量150mg (3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后1015分钟可重复静注75mg150mg (1.53mg/kg)。之后维持量，

7、从1.01.5mg/分钟开始，以后根据病情每612小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效510分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因13mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。同步直流电复律（镇静+吸氧）。能量选择： 100J200J360J（单相波） 75J100J（双相波）心室扑动(Ventricular flutter, VF)表

8、现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。心室颤动(Ventricular fibrillation, Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150500次/分。必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤!可用非同步直流电复律，能量逐渐增加，为200-300J。肾上腺素1mg，每35分钟重复一次。Sinus bradycardia迷走神经张力过高如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。洋地黄、-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。健康人则以青年运动员和老年人为多见。如心室率0.2sI型（文氏型） 间歇性一个P波受阻不

9、能下传心室 受阻前P-R间期进行性延长II型（莫氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期恒定P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率在3045次/分。常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。病态窦房结综合征二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞交替性左、右束支传导阻滞先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者未经ECG诊断的晕厥心肌病难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者由于窦房结及其周围组织

10、的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（HR5个/分钟）3多源性或多形性室性早搏4A成对出现的早搏（二联律，三联律）4B室性心动过速（连续3个以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常心室纤颤。偶发：加强观察、不予处理5次分或多源性室性早搏：利多卡因50100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量14mg/min静脉滴注伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品1 1、首先识别纠正血流动力学障碍、首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期以血流动力学状态决定处

11、理原则血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗2 2、基础疾病和诱因的治疗、基础疾病和诱因的治疗3 3、衡量获益与风险比、衡量获益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常有效性对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗导致新的心律失常4 4、治疗与预防兼顾、治疗与预防兼顾根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定5 5、对心律失常本身的处理、对心律失常本身的处理询问病史心电图终止心律失常：主要有血流动力学障碍的心律失常改善症状6 6、

12、急性期抗心律失常应用原则、急性期抗心律失常应用原则不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物心律失常名称心律失常名称治疗与说明治疗与说明房性、交界性过早搏动1.非频发者暂不处理2.频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素3.血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次510mg室性过早搏动1.偶发 加强观察、不予处理2.5次分或多源性室性早搏；利多卡因50100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量14mg/min静脉滴注3. 伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品室上性心动过速1.提高迷走神经张力的一系列动作2.血压正常或高血压可用-受体阻滞剂3.伴低血压和心衰时用洋地黄制剂4.同步直流电复律5.注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注室性心动过速1.利多卡因静脉注射，再以2mg/min静脉滴注2. -受体阻断药缓慢静脉注射3.伴严重血流动力学障碍：同步直流体外电击复律心房扑动，心房颤动1.快速洋地黄化（使室率降至8090次分）2.胺碘酮控制心率加转复心律3.同步直流电复律4.如血流动力学稳定，可不予处理5.注意抗凝药物的应用以预防血栓形成心律失常名称心律失常名称治疗与说明治疗与说明心室扑动，心室颤动1.立即建立有效通气、供氧、心脏按压2.纠正酸