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文档简介

1、生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行1234李箱，是否感到困难2、长途步行您是否感到困难12343、在屋外短途散步，您是否感到困难12344、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上12345、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所1234（在过去的一周内）6、您的工作或日常活动是否受到限制127、38、39、310、311、312、313、314、315、316、317、318、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活

2、动受到限制4您有过气促吗124您有疼痛吗124您曾需要休息吗124您难以睡眠吗124您曾感到虚弱吗124您曾感到缺乏食欲吗124您曾感到恶心吗124您曾呕吐过吗124您曾有便秘吗124您曾有腹泻吗124您感到疲乏吗12疼痛妨碍了您的日常活动吗4您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视4您曾感到紧张吗4您有担心吗4您感到易怒吗4您感到压抑吗4您感到记事困难吗4您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗124您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗124您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗124319、320、321、322、323、324、325、326、327、328、3（以下问题，请在17间圈出最适合您的号码）29您怎样评价您过去一周内的总体健康情况1234567很差

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