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健康体检表姓 名性别出生日期身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼 疾签名：色 觉听 力医师意见：耳 疾左右耳鼻及鼻窦鼻嗅 觉喉咽签名：喉口医师意见：粘 膜腔牙及牙龈签名：舌呼吸次 / 分脉搏次/ 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾签名：腹部包块其 他外身 高厘米体 重千克医师意见：科皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢签名：肛 门生殖器其 他辅胸 片医师签名：助检心电图医师签名：查结肝功能检验师签名：果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）体健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：检1、心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他：结二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：填报日期：年月日年月日执

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