持续不间断的抗结核药品供应

1、2022-3-191持续不间断的抗结核药品供应持续不间断的抗结核药品供应中国中国CDCCDC结控中心结控中心王王 林林 20032003年年1010月月2929日日 四川乐山四川乐山2022-3-192目 录一、DOTS策略与不间断的药品供应二、我国的抗结核药品供应体系三、抗结核药品进展四、抗结核药品的管理五、督导与考核评价指标2022-3-193非典期间：卫生部关于加强传染病防治工作紧急通知中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，2002年10月29日国务院办公厅 规划2001年10月13日卫生部疾控司 五年实施计划WHO确定的2003防治结核病日的口号为“DOTS cured m

2、e It will cure you too。”一、一、DOTSDOTS策略与不间断的药品供应策略与不间断的药品供应2022-3-194政策与策略（宏观与微观政策与策略（宏观与微观 稳定与调整）稳定与调整）化疗年代之前，结核病控制策略化疗年代之前，结核病控制策略BCGBCG、隔离、隔离、消毒等消毒等化疗初期化疗初期预防、病人发现、治疗等预防、病人发现、治疗等8080年代以来年代以来NTPNTP，由直接面视下的服药，逐由直接面视下的服药，逐步上升为步上升为DOTSDOTS策略策略2022-3-195将将DOTSDOTS上升为上升为DOTSDOTS策略，即：大策略，即：大DOTSDOTS。有人建议

3、，将小有人建议，将小DOTSDOTS简写为简写为DOTDOT、DOTSDOTS策略策略简写为简写为DOTSDOTS。 DOTSDOTS已不仅指已不仅指直接面视下直接面视下的短程化疗的短程化疗。而是指。而是指5 5个策略要素。个策略要素。S S不是指不是指短程短程Short- courseShort- course而应指而应指StrategyStrategy（策略）。（策略）。2022-3-196DOTS策略策略（Directly Observed Treatment Short-course） 2022-3-197（一）正规的药物供应系统与其它要（一）正规的药物供应系统与其它要素间的关系素间的

4、关系政府的承诺，尤其是经费的承诺是正规药物供应系统政府的承诺，尤其是经费的承诺是正规药物供应系统的资源保障和组织机构保证的资源保障和组织机构保证以发现涂阳肺结核为主的发现策略，可使有限的药品以发现涂阳肺结核为主的发现策略，可使有限的药品资源优先治疗传染源资源优先治疗传染源直接面视下的化疗管理（直接面视下的化疗管理（DOTDOT）可以使药物发挥更大可以使药物发挥更大的疗效并减少耐药性的产生的疗效并减少耐药性的产生有效、规律地监察系统可以及时掌握药品的供应、发有效、规律地监察系统可以及时掌握药品的供应、发放、库存等情况，并评价治疗效果放、库存等情况，并评价治疗效果2022-3-198DOTS-pl

5、us在疫情较低的地区实施预防性治疗、多耐药结核病（MDR-TB）的治疗lDOTS的局限性l宗教信仰l隐私l地理2022-3-199 兵马未动兵马未动 粮草先行粮草先行 保证抗结核药品质量、保障药品供应是有效治愈保证抗结核药品质量、保障药品供应是有效治愈病人的重要保证。病人的重要保证。 做好抗结核药品供应与管理，也是现代结核病控做好抗结核药品供应与管理，也是现代结核病控制策略（制策略（DOTSDOTS策略策略）的重要内容。的重要内容。药品供应体系的重要性药品供应体系的重要性2022-3-1910国际社会非常重视药品的管理国际社会非常重视药品的管理WHOWHO编印了一系列的抗结核药品管理方面的教材

6、编印了一系列的抗结核药品管理方面的教材设立了全球抗结核病药品基金设立了全球抗结核病药品基金每年组织召开国际性的药品管理会议每年组织召开国际性的药品管理会议国际援助项目重视对药品的供应与管理国际援助项目重视对药品的供应与管理l日本、全球基金项目评估、日本、全球基金项目评估、DFBDFB我国建立了一个持续不间断的药品供应体系我国建立了一个持续不间断的药品供应体系中心设立了药品设备部中心设立了药品设备部2022-3-1911电话采访电话采访2022-3-1912（二）阿姆斯特丹遏制结核病宣言中（二）阿姆斯特丹遏制结核病宣言中有关药物供应的内容有关药物供应的内容能够得到安全和有效的一类药物仍然是许多国

7、家最为关切的事情能够获得和提供得起二、三类药物也需要总切注意DOTS策略是国际上已被接受的，对抗结核病和防止产生耐药性一系列措施中的核心2022-3-1913通过提供安全、高质量药物的结核病规划是挽通过提供安全、高质量药物的结核病规划是挽救病人生命，救病人生命，打开打开使他们重返工作和学校而获使他们重返工作和学校而获得生机的大门得生机的大门计划不周的控制活动导致耐药性结核病的流行计划不周的控制活动导致耐药性结核病的流行改进抗结核药物的采购和分发制度，以确保质改进抗结核药物的采购和分发制度，以确保质量、能够获得、有透明度并能及时供应量、能够获得、有透明度并能及时供应加速基础性和实施性研究，开发加

8、速基础性和实施性研究，开发、鼓励、鼓励和提供和提供新方法：诊断、药物和疫苗等新方法：诊断、药物和疫苗等2022-3-1914（三）华盛顿承诺中有关药物供应的内容（三）华盛顿承诺中有关药物供应的内容全球结核病药物基金已经启动并且已向非洲、全球结核病药物基金已经启动并且已向非洲、亚洲和东欧国家提供大幅度减价的结核病药物亚洲和东欧国家提供大幅度减价的结核病药物全球药物开发联盟已经建立，并正在资助对新全球药物开发联盟已经建立，并正在资助对新药的研究。药的研究。支持进一步发展全球结核病药物基金的行动。支持进一步发展全球结核病药物基金的行动。2022-3-1915（四）药品短缺对结核病控制的影响（四）药品

9、短缺对结核病控制的影响7070年代以来，由于新的抗结核药品的不断出现，使得结年代以来，由于新的抗结核药品的不断出现，使得结核病疗程由核病疗程由18-2418-24个月缩短为个月缩短为6-86-8个月（短程化疗）个月（短程化疗）短程化疗中由于药品短缺可引起短程化疗中由于药品短缺可引起l耐药病人增加耐药病人增加l病人对治疗失去信心病人对治疗失去信心l病人对结防机构失去信心病人对结防机构失去信心l造成病例丢失造成病例丢失2022-3-1916两次药物供应危机实例两次药物供应危机实例1953-19841953-1984年，美国结核病疫情年递降率年，美国结核病疫情年递降率5.6%, 5.6%, 结核结核

10、不被重视不被重视 机构缩减机构缩减 药厂缩减抗结核药品原药厂缩减抗结核药品原料及成品数量料及成品数量 1991-1992 1991-1992年年, ,出现了出现了RFPRFP、SMSM及部及部分二线药品的紧急短缺分二线药品的紧急短缺 CDCCDC、FDAFDA紧急指定厂家，紧急指定厂家，刺激生产刺激生产 危机缓解危机缓解东欧（罗马尼亚、保加利亚、波兰，以往曾经是抗结东欧（罗马尼亚、保加利亚、波兰，以往曾经是抗结核药品出口国），核药品出口国）， 80 80年代由于经济危机年代由于经济危机 慢性药品慢性药品供应短缺供应短缺 加剧了疫情的回升加剧了疫情的回升2022-3-191719921992年年

11、WHOWHO对对7474个国家进行调查，个国家进行调查，19911991年内年内有有49%49%的国家出现部分药物或全部药物缺货、的国家出现部分药物或全部药物缺货、断货、无库存。断货、无库存。无库存是药物供应欠佳的一个重要标志。无库存是药物供应欠佳的一个重要标志。2022-3-1918我国在我国在9090年代之前，也经常出现部分药品短缺，年代之前，也经常出现部分药品短缺，如如R R、Z Z，19921992年起，逐步开展结核病控制项目，年起，逐步开展结核病控制项目，推广板式组合包装，结防机构很少出现药品短推广板式组合包装，结防机构很少出现药品短缺。缺。但目前在基层的医疗单位，单用药现象还比较但

12、目前在基层的医疗单位，单用药现象还比较严重（主要是医疗单位没有全部的抗结核一线严重（主要是医疗单位没有全部的抗结核一线药品）。药品）。2022-3-1919二、我国的抗结核药品供应体系二、我国的抗结核药品供应体系各级结核病防治机构要根据各年的结核病发现任务与指标，各级结核病防治机构要根据各年的结核病发现任务与指标，做好抗结核药品的需求测算。做好抗结核药品的需求测算。要求各省（市、区）每年应按照各个项目的不同要求，将要求各省（市、区）每年应按照各个项目的不同要求，将第二年的药品需求与供应计划上报国家结核病预防控制中第二年的药品需求与供应计划上报国家结核病预防控制中心，以便进行招标和生产。心，以便

13、进行招标和生产。在工作实施中按照全国的统一要求及时进行调整。在工作实施中按照全国的统一要求及时进行调整。2022-3-19208月份，各省上报：本年度药品需求调整数量下年度病人发现数量测算9月份中央汇总各省上报材料，提出本年度调整和下年度计划10月份召开药品调整会，确定本年度调整数和下年度计划12月份本年度调整数到位，下年度计划招标4-6月份第一批药品到位7-9月份第二批药品到位2022-3-1921中央经费购买中央经费购买日本政府援助日本政府援助中央提供一半中央提供一半中央提供部分中央提供部分2022-3-192220032003年度不同渠道药品来源所占比例年度不同渠道药品来源所占比例68%

14、68%9%9%23%23%日本援助日本援助世行贷款世行贷款中央专项中央专项2022-3-1923项项 目目组合包装组合包装链霉素链霉素到货到货数量（份）数量（份）中央经费中央经费三九长征三九长征安徽国瑞安徽国瑞7月月 11月月222029日本援助日本援助沈阳红旗沈阳红旗华北制药华北制药（安徽国瑞）（安徽国瑞）2月月99716世行贷款世行贷款三九长征三九长征华北制药华北制药11月月36783合计合计3585282022-3-1924三、我国抗结核药品进展三、我国抗结核药品进展单药及单药联合使用（单药及单药联合使用（8080年代之前）年代之前）板式组合包装（板式组合包装（9090年代初至今）年代初

15、至今）抗结核复合制剂（抗结核复合制剂（9090年代末至今）年代末至今）开发新药（未来）开发新药（未来）2022-3-1925（一）我国结核病防治规划的用药指南（一）我国结核病防治规划的用药指南使用的抗结核药品，必需符合中国药典使用的抗结核药品，必需符合中国药典对涂阳肺结核病人（含重症涂阴病人），对涂阳肺结核病人（含重症涂阴病人），建议统一使用板式组合包装建议统一使用板式组合包装有计划地逐步推广使用抗结核复合制剂有计划地逐步推广使用抗结核复合制剂2022-3-1926（二）板式组合包装（二）板式组合包装 即病人每次顿服的多即病人每次顿服的多种抗结核药物的片剂或胶种抗结核药物的片剂或胶囊，按规定方

16、案和一定剂囊，按规定方案和一定剂量压制在同一泡眼状聚乙量压制在同一泡眼状聚乙烯烯( (或其他材料或其他材料) )薄膜板上薄膜板上 。2022-3-1927板式组合包装的药品组成板式组合包装的药品组成病人类型病人类型强化期强化期继续期继续期压板名称压板名称药名药名药量药量压板名称压板名称药名药名药量药量涂阴病人涂阴病人HRZHRZ组合组合INHINHRFPRFPPZAPZA0.30.32#2#0.30.32 2粒粒0.50.54#4#HRHR组合组合INHINHRFPRFP0.30.32#2#0.30.32 2粒粒初治涂阳初治涂阳重症涂阴重症涂阴HRZEHRZE组合组合INHINHRFPRFPP

17、ZAPZAEMBEMB0.30.32#2#0.30.32 2粒粒0.50.54#4#0.250.255#5#HRHR组合组合INHINHRFPRFP0.30.32#2#0.30.32 2粒粒复治涂阳复治涂阳HRZEHRZE组合组合加链霉素加链霉素INHINHRFPRFPPZAPZAEMBEMB0.30.32#2#0.30.32 2粒粒0.50.54#4#0.250.255#5#HREHRE组合组合RFPRFPINHINHEMBEMB0.30.32 2粒粒0.30.32#2#0.250.255#5#2022-3-1928药品包装材料的国家标准药品包装材料的国家标准药用聚氯乙烯药用聚氯乙烯(PVC

18、)(PVC)硬片硬片 GB5663GB5663药品包装用铝箔药品包装用铝箔 GBl225599GBl225599铝塑泡罩包装铝塑泡罩包装 ZBC0800387 ZBC0800387 部分标准要点：部分标准要点： 2022-3-1929尺寸及其偏差（mm） 项目项目基本尺寸基本尺寸允许偏差允许偏差泡罩最薄处厚度泡罩最薄处厚度 0.05 0.05 板板 长长 0.50 0.50 板板 宽宽 0.50 0.50 泡罩之间最小距离泡罩之间最小距离 2.50 2.50 泡罩边缘至板边最泡罩边缘至板边最小距离小距离 2.50 2.50 2022-3-1930外观质量 项项 目目 要要 求求 PVCPVC与

19、铝箔复合处与铝箔复合处 严密、平整、网纹清严密、平整、网纹清晰、不得起皱晰、不得起皱 网纹压穿现象网纹压穿现象 不允许不允许 边角处边角处PVCPVC与铝箔分离与铝箔分离 不允许不允许 塑料泡罩塑料泡罩 完整、光洁、挺括完整、光洁、挺括缺片、碎片、污片（粒）缺片、碎片、污片（粒） 不允许不允许2022-3-1931 密封性能试验：密封性能试验：专用密封罐。真空度保持在专用密封罐。真空度保持在808013Kpa13Kpa持续持续3030秒钟后，注入着色水，水面高秒钟后，注入着色水，水面高出试样，恢复常压，应无液体渗入泡罩。出试样，恢复常压，应无液体渗入泡罩。 湿热试验：湿热试验：放置于温度为放置

20、于温度为40402 20 0CC，相对湿度，相对湿度为为70%70%75%RH75%RH的试验容器内，经的试验容器内，经1414日后取出，日后取出，对药品进行检验，应符号标准要求对药品进行检验，应符号标准要求。2022-3-1932抗结核组合药与散装药的化疗及管理的对照研究抗结核组合药与散装药的化疗及管理的对照研究l生产工艺简单生产工艺简单 l不改变药品生物利用度不改变药品生物利用度l高效高效l易被患者接受易被患者接受l减少药品配伍差错减少药品配伍差错l使用方便使用方便l便于督导便于督导缺缺 点：点：每板药品数量仍较多每板药品数量仍较多不同药品不是来自同不同药品不是来自同一个厂家一个厂家增加部

21、分包装费用增加部分包装费用2022-3-1933（三）抗结核复合制剂（三）抗结核复合制剂（Fix-Dose CombinationFix-Dose Combination）数种不同药物按数种不同药物按照一定的剂量配照一定的剂量配方，混合制成一方，混合制成一种复合制剂，其种复合制剂，其剂型可为片剂或剂型可为片剂或胶囊。胶囊。( (异福酰胺）异福酰胺）2022-3-19342022-3-1935缺点：缺点：l价格偏高（价格偏高（GMP338 264GMP338 264）l与目前的国家推荐化疗方案不配伍与目前的国家推荐化疗方案不配伍l药品质量难于控制药品质量难于控制2022-3-1936目前我国目前

22、我国SDASDA批准的复合制剂批准的复合制剂H 80mg R 120mgH 80mg R 120mgZ 250mgZ 250mgH 150mg R 300mgH 150mg R 300mg美国美国RifaterRifaterRifinahRifinah华北康欣华北康欣菲苏菲苏菲亭菲亭重庆华邦重庆华邦费安费安费宁费宁华裕华裕( (无锡无锡) )制药、南京蓝本、制药、南京蓝本、湖北安联湖北安联2022-3-1937开发新药开发新药需要财力、时间、评估、临床使用效果需要财力、时间、评估、临床使用效果但随着但随着HIVHIV、MDRMDR等的出现以及疫情的回升，等的出现以及疫情的回升，新药的研究与开发

23、，前景令人鼓舞。新药的研究与开发，前景令人鼓舞。研究重点是寻找高效、低毒、减少服药数量和研究重点是寻找高效、低毒、减少服药数量和次数、缩短疗程、提高依从性的药物。次数、缩短疗程、提高依从性的药物。2022-3-1938五、抗结核药品的管理五、抗结核药品的管理需求测算需求测算药品生产药品生产质量监测质量监测运输交割运输交割管理管理记帐记帐药品报表药品报表2022-3-19392022-3-19402022-3-19412022-3-19422022-3-1943药品管理制度药品管理制度6、杜绝过期、杜绝过期7、即时报告质量问题、即时报告质量问题1、学法、执法、学法、执法2、专库、专人、专库、专人

24、2022-3-19442022-3-1945药品管理法药品管理法中药品贮存及管理的规定中药品贮存及管理的规定医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。药品质量是一个动态管理过程，药品生产、包装、检验、药品质量是一个动态管理过程，药品生产、包装、检验、存贮、运输，任何一个环节管理出现问题，都有可能影存贮、运输，任何一个环节管理出现问题，都有可能影响药品的质量。医疗机构同生产企业、经营企业一样，响药品的质量。医疗机构同生产企业、经营企业一样，存贮保管

25、也必须加强管理，同样必须具有各类药品存贮存贮保管也必须加强管理，同样必须具有各类药品存贮要求的设施和条件。要求的设施和条件。 2022-3-1946贮存和管理的要求（一）药品的存贮要有专用的设施；常温库（药品的存贮要有专用的设施；常温库（0-300-300 0CC），库房内），库房内相对湿度一般应保持在相对湿度一般应保持在4545-75-75。其他必要的设施包括调节温度、湿度设施；避光、通风和其他必要的设施包括调节温度、湿度设施；避光、通风和排水设施；排水设施；适当材料做成的药品底垫，保持药品与地面之间有一定距适当材料做成的药品底垫，保持药品与地面之间有一定距离的设施；离的设施；货架防尘设施；

26、货架防尘设施；符合安全用电的照明设施；符合安全用电的照明设施；防鼠、防虫设施；防鼠、防虫设施；消防、安全、防盗设施等。消防、安全、防盗设施等。 2022-3-1947贮存和管理的要求贮存和管理的要求 （二）（二）医疗机构要制定药品存贮管理的规章制度，要明确药品保医疗机构要制定药品存贮管理的规章制度，要明确药品保管人员的职责，防止差错、混淆，变质。要建养护记录，管人员的职责，防止差错、混淆，变质。要建养护记录，要一建立卫生管理制度。要一建立卫生管理制度。原始记录应字迹清楚，项目填写完整，不能随意涂改，每原始记录应字迹清楚，项目填写完整，不能随意涂改，每个记录必须标明日期、记录人，以备检查；发现重

27、大药品个记录必须标明日期、记录人，以备检查；发现重大药品质量问题要及时向当时药品监督管理部门报告，各级药检质量问题要及时向当时药品监督管理部门报告，各级药检所抽验情况及检验结果留单备查。所抽验情况及检验结果留单备查。2022-3-1948对药物贮存库具体要求 仓库周围环境整洁，地势干燥；无粉尘、有害气体及污仓库周围环境整洁，地势干燥；无粉尘、有害气体及污水等严重污染源。水等严重污染源。库区内不得种植易长虫的花草、树木，地面平坦、整洁、库区内不得种植易长虫的花草、树木，地面平坦、整洁、无积水、无垃圾、沟道畅通。无积水、无垃圾、沟道畅通。库房内墙壁和顶棚表面光洁，地面平整、无缝隙，门窗库房内墙壁和

28、顶棚表面光洁，地面平整、无缝隙，门窗结构严密。结构严密。药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶( (房梁房梁) )的间的间距不小于距不小于3030厘米厘米, ,与库房散热器或供暖管道的间距不小于与库房散热器或供暖管道的间距不小于3030厘米厘米, ,与地面的间距不小于与地面的间距不小于1010厘米。厘米。2022-3-1949县级的药品发放程序县级的药品发放程序医生专用处方医生专用处方病人到指定的药房取药。病人到指定的药房取药。登记在免费抗结核药品发放登记本上，登记在免费抗结核药品发放登记本上，资料完整保存资料完整保存记帐（明细）记帐（明细）2022-3-

29、19502022-3-19512022-3-19522022-3-1953药品报表各级统计人员要与药品管理人员协调工作，并各级统计人员要与药品管理人员协调工作，并提高责任心，杜绝药品报表中存在的问题。提高责任心，杜绝药品报表中存在的问题。只要领取了药品，不论是否启动规划，都必须只要领取了药品，不论是否启动规划，都必须填报报表。填报报表。有药品大库房与门诊小库房的规划执行单位，有药品大库房与门诊小库房的规划执行单位，必须作好协调工作，上报的报表药品数应是两必须作好协调工作，上报的报表药品数应是两个库房药品的合计数。个库房药品的合计数。2022-3-1954五、督导与评价考核五、督导与评价考核督导

30、前的资料准备督导前的资料准备 到各地督导之前，在上一级结核病防治机构到各地督导之前，在上一级结核病防治机构了解所要督导的地区免费药品的来源，掌握近了解所要督导的地区免费药品的来源，掌握近一年来，领取药品的时间、数量，必要时复印一年来，领取药品的时间、数量，必要时复印相关材料，如调拨单、出库单等。相关材料，如调拨单、出库单等。 在基层督导时，如果忘记或者其它原因没有在基层督导时，如果忘记或者其它原因没有事先掌握上级的基础数据，应在督导结束后补事先掌握上级的基础数据，应在督导结束后补上。以便在督导报告中如实描述。上。以便在督导报告中如实描述。 2022-3-1955督导的主要内容督导的主要内容（一

31、）查看资料（一）查看资料1 1、确认是否建立了持续不间断的药品供应制、确认是否建立了持续不间断的药品供应制度，查看药品管理制度。度，查看药品管理制度。2 2、是否建立了符合规定的药品明细帐目，并、是否建立了符合规定的药品明细帐目，并与在上一级了解到的数据相核对。与在上一级了解到的数据相核对。3 3、在县级还应抽查免费药品的处方和病人免、在县级还应抽查免费药品的处方和病人免费药品领取登记情况是否符合要求费药品领取登记情况是否符合要求。2022-3-1956（二）现场督导存放有药品存贮管理的规章制度，有明确的药存放有药品存贮管理的规章制度，有明确的药品保管人员的职责。品保管人员的职责。 药品仓库是否符合规定药品仓库是否符合规定不同的批号分类摆放不同的批号分类摆放2022-3-1957有无过期、霉变、破损和即将过期的药品有无过期、霉变、破损和