前列腺癌诊断与治疗

1、1前列腺癌诊断治疗与治疗前列腺癌诊断治疗与治疗2前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤2007年年F新确诊病例：新确诊病例：218,890例例F死亡病例：死亡病例：27,050例例F占所有男性肿瘤：占所有男性肿瘤：27%前列腺癌的死亡率近年来呈下降趋势前列腺癌的死亡率近年来呈下降趋势早期诊断：前列腺特异性抗原早期诊断：前列腺特异性抗原(PSA)检测的检测的普及普及公众意识的增加公众意识的增加积极的治疗积极的治疗3 诊断诊断 4病史、症状：病史、症状：病史不典型、症状无特异性：病史不典型、症状无特异性：1 1、膀胱出口梗阻症状、膀

2、胱出口梗阻症状2 2、骨转移性症状、骨转移性症状5 DRE DRE准确率可达准确率可达56.4%56.4%79.1%79.1%，对局限于，对局限于前列腺包膜内的肿瘤，准确率达前列腺包膜内的肿瘤，准确率达 25%25%。5050岁以岁以上男性前列腺内能及硬结者，上男性前列腺内能及硬结者，50%50%为为PcaPca，若硬，若硬结累及精囊，前列腺边缘消失者则结累及精囊，前列腺边缘消失者则70%70%为为PcaPca。6 TRUSTRUS敏感性可达敏感性可达71%71%92%92%，特异性可达，特异性可达41%41%78%78%。可发现临床上未被怀疑的癌肿及直径仅可发现临床上未被怀疑的癌肿及直径仅4

3、.4mm4.4mm的的肿瘤。肿瘤。肿瘤多呈低回声表现（肿瘤多呈低回声表现（70%70%），其程度不同与单），其程度不同与单位体积内所含癌细胞的数量有关。位体积内所含癌细胞的数量有关。可测量低回声肿块的大小，了解有无包膜外浸可测量低回声肿块的大小，了解有无包膜外浸润，是否侵犯精囊、膀胱。润，是否侵犯精囊、膀胱。可引导前列腺穿刺活检。可引导前列腺穿刺活检。7TURS图：图：8 CTCTPcaPca的组织密度或的组织密度或CTCT值与值与BPHBPH相似，增强后也没相似，增强后也没有显著差异，局限于包膜内的小肿瘤（或癌）不有显著差异，局限于包膜内的小肿瘤（或癌）不易被发现。因此易被发现。因此CTCT

4、不能用于不能用于PcaPca的早期诊断。的早期诊断。当当PcaPca肿块增大，侵犯包膜，肿块增大，侵犯包膜， CTCT表现为前列腺表现为前列腺边缘模糊，不规则，周围密度增高。直肠周围脂边缘模糊，不规则，周围密度增高。直肠周围脂肪间隙消失，提示直肠可能受累，精囊角变窄或肪间隙消失，提示直肠可能受累，精囊角变窄或消失，提示肿瘤侵犯精囊。消失，提示肿瘤侵犯精囊。诊断淋巴结转移的准确率不高，但可达诊断淋巴结转移的准确率不高，但可达 67%67%，且对增大的淋巴结有高度特异性（且对增大的淋巴结有高度特异性（96%96%）。）。可用于前列腺癌根治术后的随访检查。可用于前列腺癌根治术后的随访检查。9CT图：

5、图：10 MRIMRI诊断率在诊断率在60%60%80%80%之间，但特异性不高，不能之间，但特异性不高，不能用于用于PcaPca早期诊断。早期诊断。可对肿块进行横断、矢状、冠状多面成象，因可对肿块进行横断、矢状、冠状多面成象，因此在确定肿瘤体积，周围侵犯、转移、肿瘤分期此在确定肿瘤体积，周围侵犯、转移、肿瘤分期等方面有很大优势。等方面有很大优势。对增大的淋巴结有高度特异性（对增大的淋巴结有高度特异性（96%96%），在区别），在区别增大的淋巴结与周围组织（血管、肌肉等）方面增大的淋巴结与周围组织（血管、肌肉等）方面优于优于CTCT。11MRI 图：图：12 PSA PSA1 1、正常值：血清

6、、正常值：血清PSAPSA：0 04ng/ml4ng/ml。2 2、建议：测、建议：测TPSATPSA、FPSAFPSA、F/TF/T、PSADPSAD、PSAVPSAV 正常值正常值 F/T0.16 F/T0.16 PSAD0.15 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml/ PSAV10ng/ml，任何，任何F/T和和PSAD值值lPSA 410ng/ml， F/T或或PSAD值异常值异常 142 重复穿刺指征：重复穿刺指征：l PSA10ng/ml，任何，任何F/T和和PSAD值值l PSA 410ng/ml， F/T或或PSAD值异常值异常l 直肠指检或影像学异常直肠指检或影像学异

7、常l 第一次穿刺病理结果为高级别第一次穿刺病理结果为高级别PINl PSA 410ng/ml， F/T、PSAD、DRE、TRUS正常，正常， 随访随访PSAV0.75ng/ml/年。年。153 穿刺针数：应穿刺针数：应10针针4 穿刺时机：穿刺时机：MRI或或CT后后5 重复穿刺的间隔：重复穿刺的间隔：13个月个月6 若若2次穿刺阴性，并存在次穿刺阴性，并存在BPH致致BOO时，时，可行可行TURP,标本系统切片病检标本系统切片病检16 在在PSAPSA10mg/ml10mg/ml或前列腺活检显示为双侧病变或或前列腺活检显示为双侧病变或高分级（高分级（GleasonGleason评分评分77

8、分）时应进行骨扫描。分）时应进行骨扫描。 ECTECT 17骨扫描图：骨扫描图：18 治疗治疗19前列腺癌的治疗模式前列腺癌的治疗模式期待治疗放射治疗手术治疗雄激素去势治疗最大雄激素阻断治疗20 前列腺癌的期待治疗前列腺癌的期待治疗 21前列腺癌期待治疗的适应症前列腺癌期待治疗的适应症1、 低危前列腺癌低危前列腺癌 PSA 410ng/ml，Gleason评分评分6分，分，T2a期期2 、预期寿命、预期寿命20ng/ml或或Gleason评分评分8分的分的局限性前列腺癌，根治术后的辅助治疗局限性前列腺癌，根治术后的辅助治疗25根治性前列腺切除术的禁忌症根治性前列腺切除术的禁忌症1、已有淋巴结转

9、移或骨转移者、已有淋巴结转移或骨转移者2、预期寿命、预期寿命10年者年者3、严重心、脑血管疾病、肺功能不全者、严重心、脑血管疾病、肺功能不全者4、严重出血倾向者。、严重出血倾向者。26 前列腺癌的放射治疗前列腺癌的放射治疗27 外部射线放疗外部射线放疗l是临床局部前列腺癌的主要治疗方法是临床局部前列腺癌的主要治疗方法l对低风险患者而言放疗和根治性前列腺切除对低风险患者而言放疗和根治性前列腺切除术的术的PFS相似相似l3D-CRT于上世纪于上世纪90年代兴起，它降低了放年代兴起，它降低了放疗期间发生急性毒性和伤害正常组织的风险，疗期间发生急性毒性和伤害正常组织的风险，并使更高累积剂量成为可行方案

10、并使更高累积剂量成为可行方案l低风险患者的标准剂量为低风险患者的标准剂量为70-79Gy，分，分35-41次放射，但中或高风险患者应接受次放射，但中或高风险患者应接受75-80Gy剂量剂量28前列腺癌放射治疗的优缺点前列腺癌放射治疗的优缺点优点优点避免根治性前列避免根治性前列腺手术并发症腺手术并发症适合各种年龄患适合各种年龄患者者避免尿路失禁或避免尿路失禁或狭窄，短期内维持狭窄，短期内维持男性勃起功能男性勃起功能联合联合ADT晚期肿晚期肿瘤可能治愈瘤可能治愈缺点缺点临时性膀胱或大临时性膀胱或大肠症状肠症状放射性结肠炎引放射性结肠炎引起的症状起的症状勃起功能障碍勃起功能障碍后续姑息性手术后续姑息

11、性手术并发症风险高并发症风险高29 近程放疗治疗近程放疗治疗适应症：早期、肿瘤局限在前列腺内患者的选择适应症：早期、肿瘤局限在前列腺内患者的选择cT1c-T2a、Gleason评分评分2-6、PSA10ng/mL近程放疗的1. 1天内完成，对正常生活影响最小2. 对低风险患者，达到与手术相当的肿瘤控制率3. 对于既往未接受经尿道前列腺切除术的患者，尿路失禁风险小，短期内保持了勃起功能近程放疗的1. 需要麻醉，急性尿路停滞2. 至适合于前列腺体积较小的患者(60gm)3. 如接受经尿道前列腺切除术后尿路失禁风险增加，并容易出现勃起障碍.30 前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗31前列腺癌的

12、内分泌治疗的适应症：前列腺癌的内分泌治疗的适应症：1、转移性前列腺癌（包括、转移性前列腺癌（包括N1和和M1期）期）2、局限性或局部进展性前列腺癌无法进行、局限性或局部进展性前列腺癌无法进行根治性切除或放射治疗根治性切除或放射治疗3、配合根治性治疗前、后的辅助治疗、配合根治性治疗前、后的辅助治疗4、治愈性治疗后局部复发或远处转移者、治愈性治疗后局部复发或远处转移者32前列腺癌内分泌治疗的方法：前列腺癌内分泌治疗的方法：l雄激素去势治疗（雄激素去势治疗（ADT）l最大雄激素阻断治疗（最大雄激素阻断治疗（MAB）l间歇性内分泌治疗（间歇性内分泌治疗（IHT)33 前列腺癌前列腺癌ADT治疗治疗药物

13、治疗(LHRH激动剂)双侧睾丸切除术34前列腺癌前列腺癌ADT治疗的原则治疗的原则 l 起初接受起初接受LHRH激动剂单独治疗者，如出现明显转移，应至少接激动剂单独治疗者，如出现明显转移，应至少接受受7天的联合治疗天的联合治疗l 如患者血清睾酮水平未足够抑制，在药物或手术去势基础上应给如患者血清睾酮水平未足够抑制，在药物或手术去势基础上应给予抗雄激素治疗予抗雄激素治疗l 单用单用ADT耐受性较差，尤其对于接受期待治疗的局部疾病患者，耐受性较差，尤其对于接受期待治疗的局部疾病患者，将增加死亡风险将增加死亡风险l 局部疾病或局部晚期疾病患者应常规接受局部疾病或局部晚期疾病患者应常规接受ADT联合放

14、疗，可延长联合放疗，可延长部分患者生存期部分患者生存期l 转移性疾病患者也应常规使用转移性疾病患者也应常规使用ADTl 尽早接受尽早接受ADT能延缓症状和转移的出现，但是否能延长生存仍不能延缓症状和转移的出现，但是否能延长生存仍不明确明确l 患者一旦出现症状或明显转移，就应立即接受患者一旦出现症状或明显转移，就应立即接受ADT治疗治疗l 如根治性前列腺切除术后发现盆腔淋巴结阳性，则可考虑如根治性前列腺切除术后发现盆腔淋巴结阳性，则可考虑ADT治治疗疗35前列腺癌的辅助内分泌治疗前列腺癌的辅助内分泌治疗目的：目的：l治疗切缘残余病灶治疗切缘残余病灶l减少残余阳性淋巴结和微小转移病灶减少残余阳性淋

15、巴结和微小转移病灶l提高长期存活率提高长期存活率36辅助治疗的理论基础辅助治疗的理论基础激素治疗作为根治性放射治疗和根治性前列腺切除术的辅助治疗手段，治疗的靶点主要是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞，以及原始治疗区域以外的潜在病变。前列腺膀胱盆腔淋巴结激素治疗前列腺肿瘤37诺雷得辅助前列腺根治手术诺雷得辅助前列腺根治手术ECOG 7887 试验：研究设计试验：研究设计根治性前列腺切除术+淋巴结清扫(n=98)立刻采用激素治疗70% 诺雷得30% 双侧睾丸切除术(n=47)观察直至疾病进展(n=51)随机分组38 诺雷得辅助放射治疗（诺雷得辅助放射治疗（1） EORTC 22863试验试验：研究设计

16、研究设计 局部晚期 (T1-4, N0, M0)，(n=415)放射治疗+诺雷得3.6 mg治疗36 个月(n=207)单纯放射治疗(n=208)疾病进展时用激素治疗随机分组39 诺雷得辅助放射治疗（诺雷得辅助放射治疗（2） RTOG 85-31试验试验：研究设计研究设计1 入组和随机分组患者977例，但仅945例符合研究标准局部晚期前列腺癌 (T1-2, N+; T3)，(n=945)1放射治疗+诺雷得3.6 mg无限期治疗(n=477)单纯放射治疗(n=468)随机分组40诺雷得在前列腺癌辅助治疗中的地位诺雷得在前列腺癌辅助治疗中的地位“对于那些预后不佳，但未转移的前列腺癌患者，诺雷得辅助

17、治疗应该被重新定义为一种以治愈为目的的治疗手段。”“Adjuvant goserelin should be reclassified as a treatment of curative intent for patients with poor prognosis, non metastatic prostate cancer.” Dr Neil Fleshner November 2006 28th SIU Meeting 41诺雷得诺雷得 去势治疗的首要选择去势治疗的首要选择l诺雷得是唯一证明与手术去势具有同等诺雷得是唯一证明与手术去势具有同等生存优势生存优势,并显著改善生活质量的并显

18、著改善生活质量的LHRHal 诺雷得是唯一证明用于辅助治疗诺雷得是唯一证明用于辅助治疗,与根治与根治性治疗相比性治疗相比,显著提高病人的无病生存率显著提高病人的无病生存率和总生存率的和总生存率的LHRHalMAB持续治疗显著延长患者生存持续治疗显著延长患者生存l诺雷得是唯一即刻可用诺雷得是唯一即刻可用,注射体积最小，注射体积最小，有效减轻注射疼痛的有效减轻注射疼痛的LHRHa42 前列腺癌的前列腺癌的MAB治疗治疗43前列腺癌是雄激素依赖的肿瘤前列腺癌是雄激素依赖的肿瘤 睾酮睾酮LHRH垂体垂体皮质醇皮质醇肾上腺肾上腺雄激素雄激素 前列腺前列腺睾丸睾丸肾上腺肾上腺 下丘脑下丘脑LHACTH雄激

19、素雄激素ACTH, 促促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素; LH, 促促黄体激素黄体激素LHRH, 促促黄体生成素释放激素黄体生成素释放激素 44 抗雄抗雄激素药物激素药物的作用机制的作用机制LHRH下丘脑下丘脑脑垂体脑垂体LHACTH肾上腺肾上腺睾丸睾丸血液循环中的睾酮血液循环中的睾酮雄性激素雄性激素其他靶组织其他靶组织DHT抗雄激素药物抗雄激素药物( (比卡鲁胺比卡鲁胺等等) )前列腺细胞前列腺细胞雄激素受体雄激素受体负负反馈调控反馈调控细胞核细胞核DHTXLHRH: 促黄体生成素释放激促黄体生成素释放激素素LH:促黄体生成激素促黄体生成激素ATCH:促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素DHT:

20、双氢睾酮双氢睾酮 45PCTCG 荟萃分析荟萃分析l PCTCG荟萃分析包括27项临床试验 (n=8275)l 总的趋势证明：MAB能够提高生存率l MAB亚组分析说明， 提高生存率的结果与所选用的抗雄激素药物有关:合用非类固醇抗雄激素药, 氟他胺 (2p=0.02) 和尼鲁米特, 死亡危险降低8%(2p=0.005）合用类固醇抗雄激素药 CPA 治疗，病人的死亡危险升高13% (2p=0.04)PCTCG 200046PCTCG荟萃分析证实荟萃分析证实: :抗雄联合去抗雄联合去势有生存优势势有生存优势在非甾体类抗雄激素药物时在非甾体类抗雄激素药物时 ( (氟他胺或尼鲁氟他胺或尼鲁米特米特)

21、)死亡的死亡的危险性显著下降危险性显著下降8 (2p=0.005)在甾体类抗雄激素药物时在甾体类抗雄激素药物时 ( (醋酸环丙孕醋酸环丙孕酮酮) )死亡的死亡的危险性显著升高危险性显著升高13 (2p=0.04)转归取决于所选择的抗雄激素药物转归取决于所选择的抗雄激素药物5年生存率数据支持联合治疗优于单纯去势年生存率数据支持联合治疗优于单纯去势(25.4% 对对 23.6%)PCTCG, 前列腺癌前列腺癌试验专家协作组试验专家协作组PCTCG 200047康士得康士得50mg联合治疗联合治疗(MAB)与单纯去势治疗相比较的评估研究与单纯去势治疗相比较的评估研究PCTCG 荟萃分析荟萃分析2Sc

22、hellhammer 等的研究等的研究1康士得康士得50mg + LHRHa (A)比比氟他胺氟他胺 + LHRHa (B)氟他胺氟他胺 + +去势治疗去势治疗 (B)比比去势治疗去势治疗 (C)风险比风险比 (A对对 B) x风险比风险比 (B对对C) = 风险比风险比(A对对C)31Schellhammer et al 19972PCTCG 20003Klotz 2004l当不能进行安慰剂对照试验时，FDA将联合各试验中的数据，运用间接统计学比较的方法，进行活性药物对照试验分析来批准肿瘤药物。48抗雄药物耐受性的比较49肝功能异常、腹泻发生率肝功能异常、腹泻发生率康士得LHRHa氟他胺LHRHa康士得康士得 LHRHa N=27氟他胺氟他胺 LHRHaN=4311267%12%腹泻2 (0.5%) 25 (6.0%) 肝功能检查出现异常6 (1.5%) 10 (2.5%) 恶心/ 呕吐 3 (0.75%)8 (2%) 潮热4 (1%) 2 (0.5%) 肾功能衰竭1 (0.25%) 2 (0.5%) 充血