脑外伤后认知障碍药物的选择8-26

1、痴呆与认知障碍临床典型病例讨论教材编写暨“忆路同行”病例演讲大赛脑外伤后认知障碍的药物选择Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury中山大学附属第三医院 康复医学科李超 主治医师目录CONTENTS1病例资料2病例讨论3病例总结脑外伤后认知障碍的药物选择病例资料 Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury01 男， 75岁，籍贯：浙江省温州市，康复医学科， 18床基本信息Essential i

2、nformation 吴一井主 诉头部外伤后言语错乱，记忆下降2月余。现病史2016-4-30患者行走时被三轮车撞倒，头部着地，即刻出现神志不清，10min后清醒，诉有头痛，位于两侧额部，呈持续性胀痛，伴有呕吐。立即送至当地医院，GCS评分12分，CT提示两侧额部及左颞部脑挫裂伤，左侧顶部散在小血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下出血，且出血量逐渐增多，予开颅血肿清除术，颅内植入金属钛网。术后患者可下床自行活动，但有胡言乱语，认错人，记忆力下降，情绪改变，乱发脾气，大小便失禁。2016-6-21至中山一院住院治疗，予改善脑代谢，营养神经，高压氧，认知功能训练等治疗，仍有言语混乱，记忆力差，难以控制情绪表

3、现。2016-7-6为进一步改善认知功能收入我科。既往史和个人史Past and personal history5年未规律监测尿酸和服用相关药物本次住院期间发现，无明显临床不适症状2月余 30年, 5支/天 30年，2两/天本次发病后戒烟戒酒职业：个体经营，现退休本次外伤前认知功能良好专科情况一般情况 意识清楚，安静面容，体型正常，检查合作，姿势步态正常。 皮肤黏膜和淋巴结：头顶部可见长约10cm的弧形手术疤痕，愈合良好。 心肺腹：查体未见明显异常。 高级脑功能检查，定向力，记忆力，计算力均有减退，能执行简单指令，复杂指令不能完成。 颅神经检查未见明显异常。四肢肌力和肌张力正常。感觉功能双侧

4、对称存在，无减退。腱反射均正常。病理反射未引出。 功能状态：独立完成两侧翻身和各项转移，坐位平衡3级，站位平衡3级，独立步行，日常基本自理。临床查体Clinical examination血常规 RBC 3.2010E12/L，HGB 99g/L。尿便常规未见异常。生化全套：未见明显异常。2016-7-7我院头颅CT：颅脑血肿清除术后，双侧额叶及左侧颞叶脑软化灶，双侧额部硬膜外血肿吸收期。MoCA评分（入院时）8分 (重度认知功能障碍)辅 助检 查 辅助检查Supplementary Examination实验室影像学 神经心理学NCSE评分（入院时）38分 (重度认知功能障碍) 颅脑外伤 ：

5、中型 术后恢复期1频发性房性早搏3结节性甲状腺肿5高尿酸血症2单纯性肾囊肿4临床诊断clinical diagnosis阿尔茨海默病支持点：临床表现为认知功能下降。不支持点：明确的脑外伤和手术病史，外伤后出现认知功能下降。结论：基本排除。鉴别诊断differential diagnosis血管性痴呆支持点：有认知功能下降的表现，头颅CT存在多发缺血变性灶。不支持点：脑外伤前患者认知功能正常，受伤后出现认知功能下降，有明确的脑外伤和手术病史。结论：基本排除。药 物治 疗营养神经改善循环改善认知康 复训 练物理治疗认知训练针灸丁苯酞 100ml bid诊疗过程treatment process申捷

6、 60mg Qd调节情绪喜普妙 20mg qd7-6 易倍申 10mg qd，7-13加量至10mg bid；7-6 安理申 2.5mg qd，7-13加量至5mg qd，7-21加量至10mg qd，因尿失禁，考虑为药物不良反应，7-22减至5mg qd。因患者头颅内置金属钛，未行脑反射和经颅磁刺激治疗注意力训练，记忆训练，计算力训练，知觉训练等采用项针、头皮针、肢体针、灸法等脑代谢奥拉西坦 4mg qd治疗结果Treatment result MOCA视空间与执行功能命名 注意语言抽象延迟回忆定向 入院评分2150000 出院评分2351002 意 识 能 力 定 向 能 力 专 注 能

7、力 理 解 能 力 复 述 能 力 命 名 能 力结 构 组织 能 力 记 忆 能 力 计 算 能 力类似性判断能力 正常清醒 6 86128688512465 128 1065117410354轻度受损8549538243中度6337326132严重4125204021写下更低的分数 0 0 语言能力语言能力推理能力NCSE2016-9-9患者家属来咨询病情，诉患者认知功能再次明显下降。追问情况，回家后停用改善认知的药物。因患者未亲自来复诊，未行相关量表评估。门诊予安理申 5mg qd，易倍申 10mg qd带药回家。2016.9.29患者家属再次来咨询，重新开始服药后认知功能有所改善，但是

8、仍不如出院时的表现。门诊予安理申 5mg qd，易倍申 10mg bid带药回家。2016-12-12017-4-13患者家属来门诊取药，诉再次使用改善认知药物之后，目前病情稳定，认知功能基本同出院时状态。随访情况follow-up脑外伤后认知障碍的药物选择病例讨论02 Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury病例讨论Case discussion脑外伤后认知障碍的表现和机制目前主要作用于AD和VD改善认知的药物，对脑外伤患者认知障碍是否有效？脑外伤后优先选择哪种药物改善认知功能？药物使用的

9、剂量和疗程与其他疾病是否有所不同？药物的不良反应有哪些？停药后是否存在症状加重？0102030405Attention and memory disordersSensory impairmentIntelligence dysfunctionexecutive dysfunctionChanges in personality and mood注意力和记忆力障碍感觉知觉功能障碍智力障碍执行功能障碍人格和情绪的改变脑外伤后认知障碍的表现脑外伤后认知障碍的表现Cognitive dysfunction after traumatic brain injury外力作用，脑组织和周围结构的碰撞脑外伤

10、后认知障碍的机制Mechanism of cognitive impairment after traumatic brain injury机 制颅内压增高兴奋性氨基酸增多氧自由基聚集内源性阿片类物质聚集脑缺血、缺氧、脑肿胀，脑组织弥漫性损害用于改善AD和VD认知的药物， 对改善脑外伤患者认知障碍是否有效？安理申（盐酸多奈哌齐）胆碱酯酶抑制剂，其治疗作用是可逆的抑制AchE引起的乙酰胆碱水解而增加受体部位的乙酰胆碱含量，改善认知功能。易倍申（盐酸美金刚）非竞争性N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂，能有效减轻细胞间隙谷氨酸增多所致的神经损伤，改善认知功能认知药物在脑外伤患者中的应用Appl

11、ication of cognitive drugs in patients with traumatic brain injury药物药物 严重程度严重程度 样本量样本量 用法用法观察指标观察指标 作者作者 年份年份多奈哌齐 中度 1 5mg/d-10mg/d MMSE FIM Samuel 2013多奈哌齐 未提供76 5mg/d-10mg/d WMS冼庆玲 2011多奈哌齐 轻-中度7810mg/d MMSE WAIS-RC 李雪松 2008多奈哌齐 中度15mg/d MMSE Monique 2008多奈哌齐 中-重度 36 5mg/d-10mg/dFIM Walker 2004多奈哌

12、齐 未提供53 5mg/d-10mg/dMMSEWhelan 2000多奈哌齐 未提供25mg/d FIMRivermead Seliger 1998美金刚 未提供123 5mg/d-20mg/d MMSE MOCA李飞翔 2017选择用药多奈哌齐美金刚联合用药如何选择认知障碍的药物？How to choose drugs for cognitive disorders?剂 量多奈哌齐最小剂量为5mg/天，10mg/天效果更佳。疗 程停药反应需长期使用药物 尿失禁其他可能的不良反应停药后症状加重，再次从小剂量使用逐渐加量后，认知功能又有所改善不良反应使用改善认知药物的注意事项ADD RELATED TITLE WORDS脑外伤后认知障碍的药物选择病例总结Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury03脑外伤后认知障碍的药物选择病例总结Case summary通过总结该病例，我们发现：目前脑外伤后认知障碍的药物选择和剂量疗程还没有确切的循证医学证据，需要我们在该领域进一步的探索，以及大规模的临床和基础研究。联合使用美金刚