2022年医学专题—腹膜透析基础

1、腹膜(fm)透析基础中南大学湘雅三医院(yyun)肾内科季迎第一页，共三十二页。 腹膜为生物性半透膜腹膜为生物性半透膜 通过弥散和对流原理通过弥散和对流原理, ,溶质可跨腹膜双向转运溶质可跨腹膜双向转运渗透超滤清除水分渗透超滤清除水分 定时定时 规律灌入规律灌入PDS,PDS,并引流废液并引流废液可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠正酸碱失衡正酸碱失衡维持维持(wich)(wich)体内环境稳定体内环境稳定腹膜腹膜(fm)透析透析第二页，共三十二页。 自二十世纪60年代开始，腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一 利用腹膜作为透析膜，清除血液

2、中的代谢废物和水 全球现有170多万透析患者，其中(qzhng)11%接受腹透治疗腹膜腹膜(fm)透析概况透析概况第三页，共三十二页。Other countries 17 17 万万China 2 2 万万20092009年全球年全球(qunqi)(qunqi)腹膜透析人数分布腹膜透析人数分布20052005年以来接受腹膜透析的病人年以来接受腹膜透析的病人(bngrn)(bngrn)每年以每年以5-10%5-10%速度增长速度增长ESRD人数：220270万接受透析者年增长10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，欧洲2540%，中国(zhn u)10%APD:美国占PD20

3、%30%，占全球15%第四页，共三十二页。5政府政府(zhngf)对腹透的支持对腹透的支持549文件(wnjin)第五页，共三十二页。政府政府(zhngf)对腹透的支持对腹透的支持3/22/20226第六页，共三十二页。v 卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知 卫办医政函卫办医政函20112011549549号号v 一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。 v 二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核(koh)(koh)和医

4、院评审、评价等指和医院评审、评价等指标时，标时，腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计。 6月月17日中华肾脏病分会全国首批日中华肾脏病分会全国首批31家腹膜透析规范化培训示范家腹膜透析规范化培训示范(shfn)中心授牌，中心授牌，卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。7月月1-3日中华肾脏病分会主委陈香美院士率日中华肾脏病分会主委陈香美院士率领领31家腹膜透析示范中心主任家腹膜透析示范中心主任(zhrn)来到长来到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首站沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首

5、站长沙站的巡讲。长沙站的巡讲。第七页，共三十二页。 腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面(biomin)(biomin)（90%VS10%90%VS10%），形成潜在腔隙），形成潜在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面积与体表面积相似，腹膜解剖表面积与体表面积相似，1-21-2，腹膜，腹膜有效面积小于其解剖面积有效面积小于其解剖面积腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供血，经门静脉回流；壁层血，经门静脉回流；壁层- -腹壁动静脉腹壁动静脉腹膜腹膜(fm)解剖与生解剖与生理理第八页，共三十二页。 NolphNolph等认为等

6、认为(rnwi)(rnwi)溶质跨腹膜转运屏障：溶质跨腹膜转运屏障：R1-R6R1-R6：毛细血管不流动液体层，毛细血管内皮细胞毛细血管不流动液体层，毛细血管内皮细胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um) (0.2-0.5um) 、腹膜间质、腹膜间质(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜间皮细胞、腹膜间皮细胞(0.9um)(0.9um)和和腹腔内部流动液体层腹腔内部流动液体层 其中毛细血管内皮细胞和间质尤为重要其中毛细血管内皮细胞和间质尤为重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差异，溶质弥散距离为影响溶质转在腹膜分不存在差异，溶质弥散距离为影响溶质转运的重

7、要因素运的重要因素溶质转运溶质转运(zhun yn)屏障屏障第九页，共三十二页。PDPD时参与溶质转运的毛细血管时参与溶质转运的毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)表面积仅占总面积的表面积仅占总面积的0.1%0.1%溶质转运受溶质转运受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更为重要更为重要- -三通道模型三通道模型腹膜腹膜(fm)毛细血管毛细血管第十页，共三十二页。跨细胞通道：直径小于跨细胞通道：直径小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通过可通过小通道：直径小于小通道：直径小于4-6nm4-6nm，内皮细胞上间，内皮细胞上间隙，占孔道隙

8、，占孔道(kngdo)(kngdo)总面积总面积90%-93%90%-93%，小分子，小分子可通过，限制血浆蛋白可通过，限制血浆蛋白大通道：直径大于大通道：直径大于20nm20nm，内皮细胞间隙，内皮细胞间隙，大分子溶质转运的主要途径大分子溶质转运的主要途径溶质转运溶质转运(zhun yn)三通道模三通道模型型第十一页，共三十二页。第十二页，共三十二页。弥散与对流：弥散与对流：增加超滤有助于增加中大增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚分子溶质清楚影响弥散的因素：影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及透性以及(yj)(yj)溶质分子大小溶质分子大小腹膜内在通透性：

9、腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异不同溶质的转运差异溶质分子大小：溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等尿酸等溶质溶质(rngzh)转运方式转运方式第十三页，共三十二页。增加溶质浓度梯度增加溶质浓度梯度 缩短透析液留腹时间缩短透析液留腹时间 增加透析液交换量增加透析液交换量增加腹膜有效增加腹膜有效(yuxio)(yuxio)面积：增加透析液容面积：增加透析液容量量, ,使用血管活性物质使用血管活性物质? ?预防腹膜纤维化预防腹膜纤维化促进溶质弥散转运促进溶质弥散转运(zhun yn)的方的方法法第十四页，共三十二

10、页。 小通道是其物质基础,与透析液渗透压有关(yugun),渗透超滤(HD压力超滤） 腹膜透析净超滤=超滤量-重吸收量 淋巴重吸收与时间无关（1.0-1.5ml/min） 腹内压升高则重吸收增加 腹膜腹膜(fm)透析超滤透析超滤第十五页，共三十二页。 透析初超滤速度最快，透析初超滤速度最快，15ml/min15ml/min 葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤能力液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤能力(nngl)(nngl)下下降降 透析开始后透析开始后3 3小时内腹腔内容量持续增加小时内腹腔内容量持续增

11、加超滤速度等于恒定液体重吸收速度（超滤速度等于恒定液体重吸收速度（1.5ml1.5ml），），则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，8 8小时腹腔内容量仅小时腹腔内容量仅2L2L，净超滤为负（反超滤），净超滤为负（反超滤） 2L4.25%PDS超滤超滤第十六页，共三十二页。无须特殊设备，操作简单(jindn)，可居家进行对残余肾功能保护较好血流动力学较小中分子清除效果较好传染性疾病发生率低生存率与血液透析相似甚至优于HD PD特点特点(tdin)第十七页，共三十二页。适应适应(shyng)证证20102010年操作规范年操作规范肾性适应证：肾性适应证：

12、AKIAKI和和ESRDESRD非肾性适应证：非肾性适应证： 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 严重严重(ynzhng)(ynzhng)低温症、中毒低温症、中毒 第十八页，共三十二页。下列(xili)情况优先选择PD老年人、婴幼儿和儿童患者老年人、婴幼儿和儿童患者心血管疾病或血流动力学不稳定者心血管疾病或血流动力学不稳定者血管条件不佳或反复造瘘失败者血管条件不佳或反复造瘘失败者凝血功能障碍伴有出血凝血功能障碍伴有出血(ch xi)(ch xi)倾向或活动性倾向或活动性出血出血(ch xi)(ch xi)者者残余肾功能较

13、好者残余肾功能较好者活动不便或需要白天工作、上学者活动不便或需要白天工作、上学者交通不便或偏远地区交通不便或偏远地区 第十九页，共三十二页。病人病人(bngrn)选择选择 透析模式：PD和HD（大多数患者两者均可选择） 2010年规范(gufn)确定禁忌证 无绝对禁忌证证（既往手术并非禁忌证） 一般考虑：医保政策、病人生理和心理、当地血透条件、交通、是否有合适操作者第二十页，共三十二页。病人选择病人选择(xunz)老年老年ESRDESRD是否是否选择选择PDPD？存在区域差异存在区域差异PDPD和和HDHD生存率、技术失败率、生存率、技术失败率、QOLQOL相似相似透析透析9090天内死亡率较

14、高天内死亡率较高主张早期透析（根据主张早期透析（根据eGFReGFR而非血肌酐判断肾而非血肌酐判断肾功能）功能）合并心肌病变、冠心病或合并心肌病变、冠心病或AECOPDAECOPD，特别，特别(tbi)(tbi)是糖尿病、高血压、代谢性疾病累及心脏是糖尿病、高血压、代谢性疾病累及心脏营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、认知认知功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍第二十一页，共三十二页。病人病人(bngrn)选择选择糖尿病糖尿病ESRDESRD是否是否(sh fu)(sh fu)选择选择PDPD？糖尿病高发病率趋势：糖尿病高

15、发病率趋势： 20072007年年DM2.46DM2.46亿（糖亿（糖耐量异常耐量异常3.083.08亿），亿），20252025年年3.83.8亿亿(4.18(4.18亿）。亿）。糖尿病为糖尿病为ESRDESRD主要病因之一主要病因之一第二十二页，共三十二页。病人病人(bngrn)选择问题选择问题糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多见老年人多见 多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心血管疾病传多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心血管疾病传统危险因素统危险因素 PDPD时存在心血管疾病的非传统危险因素：时存在心血管疾病的非传统危险因素：尿毒症相关尿毒症相关，如贫，如贫血

16、、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营养不良、慢性血、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营养不良、慢性炎症等；炎症等；透析相关透析相关：透析液加剧代谢异常、细胞：透析液加剧代谢异常、细胞(xbo)(xbo)外容外容量高负荷、量高负荷、RRFRRF减退、腹膜转运特性改变、钙磷代谢失衡等减退、腹膜转运特性改变、钙磷代谢失衡等 高心血管发病率和死亡率，预后不良高心血管发病率和死亡率，预后不良第二十三页，共三十二页。糖尿病腹膜透析特殊糖尿病腹膜透析特殊(tsh)考虑考虑早期早期(zoq)(zoq)转诊：血肌酐大于转诊：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年龄和性别对患者预后不同影响年龄和性别对患者预后不

17、同影响早期出现症状早期出现症状伴其他系统病变伴其他系统病变病情进行性发展病情进行性发展第二十四页，共三十二页。伴合并症且伴合并症且CrCr441.441. mol/Lmol/L无合并症者无合并症者Cr553mol/L合并合并(hbng)HFGFR2030ml/min延缓病情进展延缓病情进展改善预后改善预后降低心血管疾病发生率和死亡率降低心血管疾病发生率和死亡率. .开始透析开始透析糖尿病糖尿病ESRD透析时机透析时机(shj)老年营养不良及老年营养不良及NSGFR1520ml/L第二十五页，共三十二页。病人选择病人选择儿童患者是否儿童患者是否(sh fu)(sh fu)适宜适宜PDPD？ 无需

18、建立血管通路 血流动力学影响小 优势 不影响学习 缺点(qudin)：通路感染率以及腹疝发生率较高第二十六页，共三十二页。腹膜腹膜(fm)透析绝对禁忌证透析绝对禁忌证慢性或反复发作腹膜炎腹腔广泛粘连肿瘤腹腔内广泛转移(zhuny)存在精神问题第二十七页，共三十二页。腹膜腹膜(fm)透析相对禁忌证透析相对禁忌证腹腔(fqing)内手术3天内腹腔内有局限性炎性病灶肠梗阻、未修补腹疝或椎间盘病变腹腔内血管病变妊娠晚期、腹腔内巨大肿瘤或多囊肾第二十八页，共三十二页。腹膜腹膜(fm)透析相对禁忌证透析相对禁忌证严重肺部病变(bngbin)严重营养不良硬化性腹膜炎过度肥胖第二十九页，共三十二页。退出(tuch)PD指证 透析不充分：退出或PD+HD 腹膜衰竭 难治性腹膜炎或隧道感染 真菌性腹膜炎