临床营养基础培训

1、临床营养基础理论临床营养基础理论市场部市场部吴宗键吴宗键内内 容容 什么是营养不良？什么是营养不良？ 如何找出营养不良的人？如何找出营养不良的人？ 如何治疗这些营养不良的人？如何治疗这些营养不良的人？ 疾病状态下机体营养需求有哪些变化？疾病状态下机体营养需求有哪些变化？ 肠外营养是什么？肠外营养是什么？ 医生如何开营养处方？医生如何开营养处方？ 练习题练习题 病例分析病例分析营养不良营养不良 概念概念 分类分类 营养不良发生率营养不良发生率 营养不良后果营养不良后果 营养不良的筛查和评定营养不良的筛查和评定 营养不良的概念营养不良的概念 摄入的营养成份不能满足或超过机体摄入的营养成份不能满足或

2、超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足营养不足营养过剩营养过剩 l 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（恶性营养不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损l 消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦外观消瘦 , 体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类营养不良的分类l 混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic K

3、washiorkor)应激应激饥饿饥饿低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良住院病人营养不良发病率住院病人营养不良发病率 普外普外 综合内科综合内科 呼吸内科呼吸内科 骨科骨科 老年病科老年病科营养不良营养不良 n=100 n=100 n=100 n=100 n=100轻度轻度 10 10 11 11 13 13 28 28 4 4中度中度 16 16 27 27 19 19 5 5 20 20重度重度 1 1 8 8 13 6 19 13 6 19合计合计 27 46 45 39 43 27 46 45 39 43 BMJ 1994病人住院期间营养状况变化病人住

4、院期间营养状况变化 病人入院时情况病人入院时情况 营养状况营养状况超重超重 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度患者数量患者数量 n=29 n=28 n=19 n=19 n=17n=29 n=28 n=19 n=19 n=17住院后无变化住院后无变化（n n） 7 7 11 11 0 0 0 0 0 0体重减低体重减低（n n） 20 20 11 17 11 17 13 13 11 11平均体重减低（平均体重减低（% %） 5.45.4 5.3 5.3 5.3 5.3 9.7 9.7 6.4 6.4体重增加（体重增加（n n） 2 2 6 6 2 2 6 6 6 6BMJ 1994营养状况评

5、定营养状况评定 营养评定：营养评定： 判断病人有无营养不良判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度营养不良的类型和程度 营养支持后临床效果评价的主要指标营养支持后临床效果评价的主要指标 营养评定的内容：营养评价和代谢评价营养评定的内容：营养评价和代谢评价 营养评定方法：营养评定方法： 客观观察客观观察体格检查、人体测量和实验室检查体格检查、人体测量和实验室检查主观指标主观指标病史、主诉病史、主诉营养评价营养评价人体测量人体测量 体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%20% 体质指数（）体质指数（）体重身高（米）体重

6、身高（米） 三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量 上臂肌围（上臂肌围（AMC）：）： 上臂中点周径（上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 生物电阻抗测定生物电阻抗测定营养评价营养评价实验室检查实验室检查 血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 细胞免疫功能细胞免疫功能淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞亚群比例淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应迟发超敏反应 肌力和握力肌力和握力代谢评价的概念代谢评价的概念 脏器功能检查和分析脏器功能检查和分析 判定人体的代谢状况判定人体的代谢状况 营养干预后的代谢反应营养干预后的代谢反应 代谢

7、评价内容代谢评价内容 重要脏器功能：肝、肾的代谢功能重要脏器功能：肝、肾的代谢功能 蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 氮平衡（氮平衡（g/dg/d）=24h=24h摄入氮量摄入氮量-24-24h h排出氮量排出氮量 凯氏定氮法测定凯氏定氮法测定2424小时排出物中的含氮量小时排出物中的含氮量 24 24小时尿尿素氮小时尿尿素氮+3 +3 g g 计算法计算法 葡萄糖代谢：血糖水平葡萄糖代谢：血糖水平 脂肪代谢：脂肪廓清脂肪代谢：脂肪廓清营养不良诊断的参考指标营养不良诊断的参考指标 参数参数 正常值范围正常值范围 营养不良营养不

8、良 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重体重（理想（理想%） 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（氮平衡（g g） + +1 -5 - -10 -10-15 -151 -5 - -10 -10-15 =3分有营养不良危险分有营养不良危险 营养状况用营养状况用3个参数估计：个参数估计：BMI、近期体重丢近期体重丢失、近期食物摄入失、近期食物摄入营养不良状况营养不良状况疾病严重程度（营养需

9、求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI10）分： + 分： = 总分：年龄大于等于70岁加1分 = 总分： 20022002年年ESPENESPEN的营养不良筛选评价法的营养不良筛选评价法 总分总分3 3分，需进行营养支持分，

10、需进行营养支持正常人体营养需求正常人体营养需求概概 述述 营养摄取、转化和消耗是机体完成理化功能营养摄取、转化和消耗是机体完成理化功能和生长发育必须的和生长发育必须的 营养通过食物和体内组织代谢获得营养通过食物和体内组织代谢获得 机体可以通过间断的能量获得满足连续的或机体可以通过间断的能量获得满足连续的或提高的需求提高的需求 机体储存营养物质，在需要的时候释放出来机体储存营养物质，在需要的时候释放出来三大营养三大营养 1. 1.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%16%， 无水蛋白质无水蛋白质6.256.25g g，含氮含氮1 1g g， 2. 2.葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories

11、, nonprotein calories, NPC NPC 非蛋白质热卡非蛋白质热卡 3. 3.脂肪脂肪 三大营养素主要代谢途径三大营养素主要代谢途径甘油甘油糖异生糖异生葡萄糖葡萄糖乙酰辅酶乙酰辅酶- -A A三羧酸三羧酸循环循环脂肪酸脂肪酸甘油三脂甘油三脂糖原糖原氨基酸氨基酸酮体酮体核糖核糖二氧化碳二氧化碳+ +水水+ +ATPATP糖原分解糖原分解糖原合成糖原合成磷酸五糖途径磷酸五糖途径糖水解糖水解B-B-氧化氧化酮体生成酮体生成脂肪酸合成脂肪酸合成氨基酸氧化氨基酸氧化蛋白质蛋白质氨基酸含有氨基（氨基酸含有氨基（NH2NH2）和羧基（和羧基（COOHCOOH）氨基酸链长氨基酸链长2-10

12、2-10碳原子称谓肽碳原子称谓肽完全氧化后产生完全氧化后产生4 4kcal/gkcal/g的能量的能量自然界存在自然界存在300300种氨基酸，只有种氨基酸，只有2020种种AAAA合成蛋白合成蛋白按机体的需要程度分为按机体的需要程度分为 必需必需AAAA 非必需非必需AAAA 条件条件AA-GlutamineAA-Glutamine氨基酸体内流动氨基酸体内流动氨基酸氨基酸多肽多肽分解分解合成合成PNPN结构功能蛋白结构功能蛋白肝脏肝脏氨基酸库氨基酸库ENEN糖异生糖异生摄取摄取氨基酸蛋白质的功能氨基酸蛋白质的功能 结构组成结构组成 酶酶 激素激素 细胞间通讯细胞间通讯 遗传物质遗传物质 物质

13、转运载体物质转运载体 氧化供能氧化供能 糖异生主要来源糖异生主要来源蛋白质每日需求蛋白质每日需求 正常成人正常成人 0.8 0.8 g/kgg/kg 老人老人 1.0-1.25 1.0-1.25 g/kgg/kg 患者患者 2.0-2.5 2.0-2.5 g/kgg/kg 必需氨基酸量足必需氨基酸量足 非蛋白能量供给充分非蛋白能量供给充分合理应用合理应用- -氮平衡氮平衡碳水化合物碳水化合物 主要能源主要能源-4-4kcal/gkcal/g 合成合成RNA/DNARNA/DNA 糖蛋白糖蛋白 糖脂糖脂 葡萄糖最重要葡萄糖最重要 最主要能源最主要能源 可以合成其它重要糖可以合成其它重要糖糖分类及

14、利用糖分类及利用 单糖单糖- -葡萄糖、果糖、乳糖葡萄糖、果糖、乳糖 双糖双糖- -蔗糖蔗糖 多糖多糖- -淀粉、膳食纤维淀粉、膳食纤维 主要利用葡萄糖的组织主要利用葡萄糖的组织- -大脑大脑 仅利用葡萄糖的组织仅利用葡萄糖的组织- -肾髓质、红细胞、白细胞肾髓质、红细胞、白细胞 糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155155g/g/日日 糖去处：产热糖去处：产热 合成糖原合成糖原 供能供能 合成脂肪合成脂肪 膳食纤维膳食纤维 特点：很少消化吸收特点：很少消化吸收 酵解产生短链脂肪酸酵解产生短链脂肪酸 功能：调节食物运行功能：调节食物运行 维持结肠

15、功能维持结肠功能 结肠正常菌群的能源结肠正常菌群的能源 调节结肠血流调节结肠血流 脂肪脂肪脂肪酸分类脂肪酸分类 碳链长度：短、中、长链碳链长度：短、中、长链 双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和 第一个双键的位置：第一个双键的位置：n-3n-3、n-6n-6、n-9n-9脂肪的功能脂肪的功能 高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限 糖耗尽时的主要能源糖耗尽时的主要能源 绝缘机体、保护内脏绝缘机体、保护内脏 生物信息传递：前列腺素、白三烯生物信息传递：前列腺素、白三烯 促进脂溶维生素吸收促进脂溶维生素吸收人适合

16、吃什么油脂人适合吃什么油脂 1992199220032003必需脂肪酸必需脂肪酸 组成：组成： a-亚油酸（亚油酸（n-3） 亚麻酸亚麻酸 （n-6） 占进食量占进食量2-4% 急性缺乏表现：皮肤鳞皮病急性缺乏表现：皮肤鳞皮病 血小板减少血小板减少 贫血贫血 伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降 急性缺乏时间：常人急性缺乏时间：常人1-2月月 普通患者普通患者1-2周出现周出现 重症患者立即出现重症患者立即出现 慢性缺乏：心血管等疾病慢性缺乏：心血管等疾病 脂肪体内代谢脂肪体内代谢长链甘油三脂长链甘油三脂-LCT 肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏 对胰岛素敏感对胰岛素敏感

17、整合到细胞膜整合到细胞膜 调节炎症反应和细胞免疫功能调节炎症反应和细胞免疫功能中链甘油三脂中链甘油三脂-MCT 门静脉入肝氧化，很少不被氧化门静脉入肝氧化，很少不被氧化 MCT被肝用做能源被肝用做能源 不被氧化的形成酮体运到肝外不被氧化的形成酮体运到肝外 椰子油、橄榄油中含量高大椰子油、橄榄油中含量高大4-10% 美国没有上市美国没有上市MCT的功能的功能 只供能，只供能，8kcal/g 不在脂肪组织中储存不在脂肪组织中储存 不整合到细胞膜不整合到细胞膜 无免疫抑制无免疫抑制正常人体的能量需求正常人体的能量需求 正常人体正常人体 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）的经典公式的经典公式

18、Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式 男：男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：体重，体重，KgKg；H H：身高，身高，cmcm； A A：年龄，年）年龄，年） 患者患者 间接能量测定仪间接能量测定仪 能量需求的决定因素能量需求的决定

19、因素 基础代谢率（基础代谢率（BMR） 消化吸收的能量需求消化吸收的能量需求-进食热效应进食热效应 运动消耗运动消耗 过冷、过热能量消耗过冷、过热能量消耗 生长需求：孕妇和儿童生长需求：孕妇和儿童 疾病时增加的能量需求疾病时增加的能量需求疾病时的基础代谢率疾病时的基础代谢率患者患者BMR内科、择期手术内科、择期手术110-120%创伤创伤135-150%败血症败血症150-170%含蛋白热卡含蛋白热卡vs非蛋白热卡非蛋白热卡合理合理不合理不合理营养支持的目的促进蛋白合成营养支持的目的促进蛋白合成 即便达到氮平衡，蛋白质一即便达到氮平衡，蛋白质一样分解样分解热量不足不能达到氮平衡热量不足不能达到

20、氮平衡容易补充过多能量容易补充过多能量非蛋白热卡超过蛋白需求利于非蛋白热卡超过蛋白需求利于蛋白质免受氧化蛋白质免受氧化研究表明：按非蛋白热卡提研究表明：按非蛋白热卡提供能量并不比算氮热卡节氮供能量并不比算氮热卡节氮非蛋白热卡计算能量需求非蛋白热卡计算能量需求三小营养三小营养1.1.电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种饥饿和疾病状态下代谢特点饥饿和疾病状态下代谢特点能量代谢的结构组

21、成能量代谢的结构组成能量代谢的调节能量代谢的调节进食阶段的代谢特点进食阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点应激状态的代谢特点应激状态的代谢特点胰岛素胰岛素 胰腺胰岛胰腺胰岛B B细胞细胞 血糖刺激分泌血糖刺激分泌 结合受体后产生酶的磷酸化结合受体后产生酶的磷酸化 血浆半衰期血浆半衰期6 6分钟分钟 代谢作用代谢作用- -调节血糖水平，促进合成代谢调节血糖水平，促进合成代谢 糖原糖原 脂肪脂肪 蛋白蛋白胰高血糖素胰高血糖素 产生于胰岛产生于胰岛A A细胞细胞 能源储备的动员，调节血糖水平能源储备的动员，调节血糖水平 促进肝糖原的水解和糖异生促进肝糖原的水解和糖异生皮质激素皮质激素

22、促进肝和肌肉糖原分解促进肝和肌肉糖原分解 促进糖异生促进糖异生 促进脂肪分解促进脂肪分解 促进肌肉分解促进肌肉分解进食阶段的代谢特点进食阶段的代谢特点- -肝脏肝脏糖代谢糖代谢葡萄糖磷酸化葡萄糖磷酸化糖原合成糖原合成葡萄糖水解葡萄糖水解糖异生糖异生脂代谢脂代谢脂肪酸合成脂肪酸合成甘油三脂合成甘油三脂合成氨基酸氨基酸氨基酸降解氨基酸降解蛋白合成蛋白合成进食阶段的代谢特点进食阶段的代谢特点- -脂肪脂肪糖代谢糖代谢葡萄糖转运葡萄糖转运己糖途径己糖途径葡萄糖水解葡萄糖水解脂代谢脂代谢脂肪酸合成脂肪酸合成甘油三脂合成甘油三脂合成脂肪降解脂肪降解进食阶段的代谢特点进食阶段的代谢特点- -肌肉肌肉糖代谢糖

23、代谢葡萄糖转运葡萄糖转运糖原合成糖原合成葡萄糖水解，成为主要能源葡萄糖水解，成为主要能源脂代谢脂代谢脂肪酸为次要能源脂肪酸为次要能源氨基酸氨基酸支链氨基酸摄入支链氨基酸摄入蛋白合成蛋白合成进食阶段的代谢特点进食阶段的代谢特点- -大脑大脑糖代谢糖代谢葡萄糖为唯一能源葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖完全依赖葡萄糖脂代谢脂代谢脂肪酸不是重要能源脂肪酸不是重要能源饥饿阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点- -肝脏肝脏糖代谢糖代谢糖原水解（糖原水解（2-3h后）后）糖异生（糖异生（4-6h后）后）脂代谢脂代谢脂肪酸氧化脂肪酸氧化 酮体合成酮体合成氨基酸氨基酸氨基酸转化为葡萄糖氨基酸转化为葡萄糖尿素合成尿素合

24、成饥饿阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点- -脂肪脂肪糖代谢糖代谢葡萄糖转运葡萄糖转运葡萄糖水解葡萄糖水解脂代谢脂代谢甘油三脂降解甘油三脂降解脂肪酸释放脂肪酸释放脂肪酸摄取脂肪酸摄取饥饿阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点- -肌肉肌肉糖代谢糖代谢葡萄糖转运葡萄糖转运葡萄糖水解（葡萄糖水解（2-3d后）后）脂代谢脂代谢甘油三脂分解（甘油三脂分解（2-3d后）后） 脂肪酸释放脂肪酸释放 脂肪酸摄取脂肪酸摄取饥饿阶段的代谢特点饥饿阶段的代谢特点- -大脑大脑糖代谢糖代谢早期葡萄糖为唯一能源早期葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖的供给完全依赖葡萄糖的供给脂代谢脂代谢饥饿的后期依赖酮体氧化（饥饿的后期依赖酮体氧

25、化（2天后）天后）应激状态的代谢特点应激状态的代谢特点应激对代谢的影响应激对代谢的影响 应激应激StressStress：Force that tends to distort a bodyForce that tends to distort a body A factor that induces bodily or A factor that induces bodily or mental tension mental tension 静息能量消耗：静息能量消耗：REE (Resting energy expenditure) REE (Resting energy expenditu

26、re) 术后：术后： 5-10% 5-10% 多发伤：多发伤： 25% 25% 菌血症：菌血症： 7% 7% 全身感染：全身感染： 30-50% 30-50% 三度烧伤：三度烧伤： 50-100% 50-100% 应激对代谢的影响应激对代谢的影响 肌肉蛋白分解增加肌肉蛋白分解增加 葡萄糖异生增加葡萄糖异生增加 肝脏尿素合成增加肝脏尿素合成增加 脂肪分解增加脂肪分解增加 氮的摄入增加氮的摄入增加 有利于氮平衡有利于氮平衡 氮的排出增加氮的排出增加 蛋白质合成和分解都增加蛋白质合成和分解都增加 应激状态的代谢营养支持应激状态的代谢营养支持应激状态的代谢营养支持应激状态的代谢营养支持 碳水化合物碳水

27、化合物 抑制脂肪酸释放，抑制脂肪酸释放，2 2周内导致必需脂肪酸缺乏周内导致必需脂肪酸缺乏 大量输入可以导致生热效应，大量输入可以导致生热效应，REEREE增加增加30%30% 碳水化合物三个去处：碳水化合物三个去处： 正常正常 应激应激 氧化生热氧化生热 糖原储存糖原储存 转化为脂肪酸转化为脂肪酸应激状态的代谢营养支持应激状态的代谢营养支持 脂肪：甘油三脂和磷脂脂肪：甘油三脂和磷脂 鱼油脂肪酸，修饰细胞膜，改变疾病过程鱼油脂肪酸，修饰细胞膜，改变疾病过程 脂肪酸链长度的影响脂肪酸链长度的影响 结构脂肪乳结构脂肪乳 肠外营养肠外营养肠外营养简介肠外营养简介 诞生诞生19601960s s，中央

28、静脉途径中央静脉途径 发展发展19701970s s，脂肪乳和全合一脂肪乳和全合一 完善完善19901990s s，并发症再认识并发症再认识 病人选择病人选择 混合营养液稳定和相容性混合营养液稳定和相容性 营养支持跨学科队伍营养支持跨学科队伍 A.S.P.E.N A.S.P.E.N指南指南 肠外营养定义肠外营养定义 通过静脉途径补充营养通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良病人已经存在营养不良 病人有可能发生营养不良病人有可能发生营养不良 病人不适合肠内营养病人不适合肠内营养中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄

29、糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-18001300-1800mOsm/LmOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周- -年年2300300mg/dlmg/dl氮质血症氮质血症BUN100mg/dlBUN100mg/dl高渗高渗350350mOsm/kgmOsm/kg高钠血症高钠血症Na150mEq/LNa150mEq/L低钾血症低钾血症K3mEq/LK115mEq/LCl115mEq/L低磷血症低磷血症磷磷210% - 10%用于用于CPNCPN 肠外营养制剂肠外营养制剂

30、 脂肪制剂脂肪制剂 - - 组成：植物油组成：植物油+ +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） + +等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+ +水水+ +氢氧化钠（氢氧化钠（ PHPH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50% 能量糖脂比能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9:9kcal/gkcal/g - - 提供碳原子提供碳原子 - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素 - - 大小大小:0.6:0.6m m的乳剂的乳剂 - 10-30% - 10-30% - - 三代发

31、展三代发展 脂肪乳剂的优点脂肪乳剂的优点 - - 供能高供能高 - - 渗透作用小渗透作用小 - - 供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 - - 无利尿作用无利尿作用 - - 手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 - - 代谢后呼吸商比较低代谢后呼吸商比较低 - - 代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同 氨基酸制剂氨基酸制剂 - 1 - 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16% - - 氧化产生氧化产生4 4kcal/gkcal/g热量热量 - 3-20% - 3-20% - - 分类分类: :必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条

32、件必需 - - 氨基酸制剂中氨基酸的配比模式氨基酸制剂中氨基酸的配比模式 - - 氨基酸制剂的发展氨基酸制剂的发展- -四阶段四阶段 纤维水解蛋白纤维水解蛋白- 40- 40年代年代 8 8种必需种必需AA+AA+精组甘精组甘- 50- 50年代年代 营养型营养型( (平衡平衡) )复方复方AA- 60AA- 60年代年代 疾病特异型疾病特异型AA- 70AA- 70年代年代 肠外营养液的配制肠外营养液的配制 配置肠外营养液的环境和设备配置肠外营养液的环境和设备 肠外营养液配制室：准备室和配液室肠外营养液配制室：准备室和配液室 配置室规章配置室规章 超净工作台超净工作台 自动营养混合液配置仪自

33、动营养混合液配置仪 混合营养液的配制混合营养液的配制 串联输注串联输注 并联输注并联输注 3 3升袋全营养混合液升袋全营养混合液全合一的发展阶段全合一的发展阶段 第一阶段：安全配置混合营养液和管道护理第一阶段：安全配置混合营养液和管道护理 第二阶段：疾病营养支持的时机和量第二阶段：疾病营养支持的时机和量 第三阶段：各种疾病营养支持性能第三阶段：各种疾病营养支持性能/ /价格比资料价格比资料 第四阶段：工业化全合一第四阶段：工业化全合一营养液混合物营养液混合物 二合一二合一 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 脂肪乳：并联脂肪乳：并联 优点：脂肪

34、乳输入时间优点：脂肪乳输入时间1212小时小时 三合一三合一( (全合一全合一) ) 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 全合一优点全合一优点 所有成分无菌混合所有成分无菌混合 自动混合仪自动混合仪 输液时的操作减少输液时的操作减少 管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少 储存简便储存简便, ,适合家庭适合家庭PNPN 葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强 适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者 性价比可能更好性价比可能更好全合一缺点全合一缺点 不能使

35、用不能使用0.220.22m m滤膜滤膜, , 只能使用只能使用1.2 1.2 m m滤膜滤膜 不稳定不稳定, ,脂肪析出和分层脂肪析出和分层 混合物对电解质更敏感混合物对电解质更敏感 混合物不透明混合物不透明, ,沉淀物不易发觉沉淀物不易发觉 脂肪乳与某些药物不匹配脂肪乳与某些药物不匹配 脂肪乳混合液更容易使管道堵塞脂肪乳混合液更容易使管道堵塞肠外营养并发症肠外营养并发症 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖高血糖 高渗透压高渗透压 低血糖低血糖 氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 电解质及微量元素，锌缺乏电解质及微

36、量元素，锌缺乏 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢并发症代谢并发症肝胆系统并发症肝胆系统并发症 脂肪肝脂肪肝 能量摄入过多能量摄入过多 胆汁淤积胆汁淤积 肠激素分泌抑制肠激素分泌抑制 PN+ENPN+EN肠外营养并发症肠外营养并发症 消化道并发症消化道并发症 禁食和禁食和TPNTPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位导致肠道粘膜萎缩，细菌移位 代谢性骨病代谢性骨病 TPNTPN中的钙和磷有限中的钙和磷有限肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重 每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡 血气分析血气分析 血常规血常规 血糖血糖 血清电解质

37、血清电解质 血脂血脂 血脂廓清试验血脂廓清试验 肝、肾功肝、肾功 肠内肠内 - - 肠外肠外作者作者年份年份N N人群人群时间时间成功率成功率McDonaldMcDonald9191106106烧伤烧伤6 6h h85%85%McCarterMcCarter9797167167UGIUGI2424h h78%78%HeslinHeslin9797195195UGI CAUGI CA2424h h80%80%ValezValez97974646GIGI6 6h h81%81%HedbergHedberg9999225225术后术后1212h h85%85%早期肠内营养早期肠内营养作者作者杂志杂志

38、/ / 年份年份达到目标病例的近达到目标病例的近似似 % %AdamsAdamsInt Care Med 97Int Care Med 9751%51%McClaveMcClaveCCM 99CCM 9952%52%MontejoMontejoCCM 99CCM 9963%63%BragaBragaCCM 01CCM 0180%80%WoodcockWoodcockNutr 01Nutr 0125%25%DeJongeDeJongeCCM 01CCM 0186%86%KozarKozarJ Surg Res 02J Surg Res 0265-85%65-85%危重病人对危重病人对ENEN的耐

39、受性的耐受性EN-PNEN-PN联合治疗的优点联合治疗的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能刺激刺激 GALTGALT很难达到营养目标很难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率很容易达到营养目标很容易达到营养目标联合联合EN PNEN PN 双赢的选择双赢的选择对胃肠道的营养效应对胃肠道的营养效应降低细菌移位的风险降低细菌移位的风险保证营养素的完全供应保证营养素的完全供应加速向完全肠内营养的转变加速向完全肠内营养的转变疾病营养支持处方疾病营养支持处方 疾病特点疾病特点 BMR 能量需求能量需求 20-30kcal/kg 蛋白质需求蛋白质需求 1:1

40、00-150 糖脂比糖脂比 2:1 营养支持方法营养支持方法 EN PN 并发症监测并发症监测 营养处方调节营养处方调节练习题练习题1 1、下面哪项可能增加外周静脉营养发生静脉炎、下面哪项可能增加外周静脉营养发生静脉炎的危险？的危险？ A A 渗透压渗透压900900mOsm/LmOsm/L B B 钙离子浓度钙离子浓度mEq/LmEq/L C C 外周静脉输入的同时并联输入脂肪乳外周静脉输入的同时并联输入脂肪乳 D D 外周静脉营养的同时加入肝素外周静脉营养的同时加入肝素 2 2、全静脉营养液输入的时候使用下列哪项可以、全静脉营养液输入的时候使用下列哪项可以作为过滤器最小的滤孔大小作为过滤器

41、最小的滤孔大小 A 0.22A 0.22m m B 0.5B 0.5m m C 1.2C 1.2m m D 5D 5m m 3 3、 下列哪项增加肠外营养液中钙和磷的溶解度下列哪项增加肠外营养液中钙和磷的溶解度A A 增加钙离子浓度增加钙离子浓度B B 增加磷离子浓度增加磷离子浓度C C 增加氨基酸的浓度增加氨基酸的浓度D D 增加温度增加温度 4、通常下面哪项对每日的总能量消耗影响最大？、通常下面哪项对每日的总能量消耗影响最大？A 静息代谢率静息代谢率(RMR)B 食物热效应食物热效应C 运动能量消耗运动能量消耗D 应激代谢应激代谢 5、计算能量需求最常用的方法、计算能量需求最常用的方法A

42、间接能量测定仪间接能量测定仪B 公式计算公式计算C 双水标记双水标记6、下面哪项是饥饿状态下葡萄糖的来源、下面哪项是饥饿状态下葡萄糖的来源A 肌糖原肌糖原B 储存的脂肪酸储存的脂肪酸C 酮体酮体D 氨基酸氨基酸7、下面哪个是间接能量测定仪测定的指标、下面哪个是间接能量测定仪测定的指标A 热丢失热丢失B 代谢率代谢率C 气体交换气体交换D 能量平衡能量平衡8、水分充足，经过、水分充足，经过2周的禁食，下列哪项是大脑周的禁食，下列哪项是大脑的能量底物的能量底物A 仅葡萄糖仅葡萄糖B 仅酮体仅酮体C 必需脂肪酸必需脂肪酸D 酮体和葡萄糖酮体和葡萄糖9、进食高碳水化合物餐使胰岛素升高，葡萄糖、进食高碳

43、水化合物餐使胰岛素升高，葡萄糖转移方向转移方向A 血转移到肌肉和脂肪血转移到肌肉和脂肪B -大脑和肝大脑和肝C 肌肉和脂肪转移到血肌肉和脂肪转移到血D 大脑和肝大脑和肝-10、长期禁食期间，脂肪分解的脂肪酸主要用来、长期禁食期间，脂肪分解的脂肪酸主要用来A 为红细胞提供能源为红细胞提供能源B 合成酮体的底物合成酮体的底物C 糖异生底物糖异生底物D 合成氨基酸的底物合成氨基酸的底物病例分析病例分析病例分析病例分析 病例病例1 1：饥饿对代谢的影响：饥饿对代谢的影响 病例病例2 2：饥饿时能源底物储存对代谢的影响：饥饿时能源底物储存对代谢的影响 病例病例3 3：疾病对营养支持的影响：疾病对营养支持

44、的影响 病例病例4 4：创伤对代谢的影响：创伤对代谢的影响 病例病例5 5：创伤和感染患者的营养需求：创伤和感染患者的营养需求 病例病例6 6：胃癌营养支持：胃癌营养支持场景场景 Missouri，St.Louis外外50公里地震公里地震 许多人困于倒塌的建筑物瓦砾中许多人困于倒塌的建筑物瓦砾中 天连续降雨天连续降雨 经常的余震组织救援工作进行经常的余震组织救援工作进行 下面是获救者的病例及营养分析报告下面是获救者的病例及营养分析报告病例病例 1饥饿对代谢的影响饥饿对代谢的影响 DB, 25岁岁,理想体重理想体重,女性女性,药学学生药学学生 早餐后到达办公室早餐后到达办公室15分钟发生地震分钟

45、发生地震 埋在倒塌的屋顶下埋在倒塌的屋顶下 身边有几箱纯净水身边有几箱纯净水问题问题:被围困的几天中她的代谢发生了怎样改变被围困的几天中她的代谢发生了怎样改变?分析分析 早餐后早餐后1h血糖最高血糖最高,2h时最低时最低,肝脏开始分解糖原肝脏开始分解糖原 禁食禁食12h,胰岛素最低胰岛素最低,胰高血糖素生高胰高血糖素生高,肝脏靠糖异生肝脏靠糖异生维持血糖维持血糖,脂肪组织开始动员脂肪组织开始动员 奇数脂肪酸才能糖异生奇数脂肪酸才能糖异生,量很少量很少;甘油糖异生甘油糖异生,量也少量也少 偶数脂肪酸在肾和肌肉氧化供能偶数脂肪酸在肾和肌肉氧化供能 肌肉分解糖异生最主要肌肉分解糖异生最主要 进入肝脏

46、的脂肪酸转变为酮体进入肝脏的脂肪酸转变为酮体,降低葡萄糖的需求降低葡萄糖的需求 进食进食2-4天天,大脑主要使用酮体供能大脑主要使用酮体供能病例病例2饥饿时能源底物储存对代谢的影响饥饿时能源底物储存对代谢的影响 2个个30男性男性,早餐后早餐后30分钟被地震大瓦砾埋于建筑物走廊中分钟被地震大瓦砾埋于建筑物走廊中 48h时救援人员听到他们还活着时救援人员听到他们还活着,并且能获得雨水并且能获得雨水 余震影响了援救工作余震影响了援救工作,不知道他们的伤情不知道他们的伤情 身体状况身体状况 JA:运动员运动员,将参加纽约马拉松赛，低于将参加纽约马拉松赛，低于IBW10%,脂肪很少脂肪很少 JB: C

47、ouch potato,高于高于IBW20%问题问题:是什么代谢特点使救援人员更担心是什么代谢特点使救援人员更担心JA而非而非JB?分析分析 2人在地震发生时肝脏均储好了能量人在地震发生时肝脏均储好了能量 肝脏储存的糖原非常不经济肝脏储存的糖原非常不经济,加水相当加水相当1kcal/g 脂肪储存通常可以维持脂肪储存通常可以维持1-2月的能量需求月的能量需求 如果没有脂肪分解供能节约肌肉分解糖异生如果没有脂肪分解供能节约肌肉分解糖异生,人只能人只能活活1-2周周 JA的脂肪储存很少的脂肪储存很少,禁食期的生存能力大大降低禁食期的生存能力大大降低糖原糖原-300kcal糖原糖原-600kcal蛋白

48、蛋白-24,000kcal脂肪脂肪-141,000kcalCirculating Substrates In kcal脂肪酸脂肪酸-3甘油三脂甘油三脂-30葡萄糖葡萄糖-10病例病例3禁食一段时间后禁食一段时间后已经存在的疾病对营养支持的影响已经存在的疾病对营养支持的影响 50岁男性被送到镇医院急诊室岁男性被送到镇医院急诊室 严重慢性体重丢失严重慢性体重丢失 困于废墟中困于废墟中36h,无食物及水无食物及水 意识丧失意识丧失,低热低热 无创伤无创伤 初步检查怀疑充血性心力衰竭初步检查怀疑充血性心力衰竭问题问题为什么不能立即通过鼻胃管给予为什么不能立即通过鼻胃管给予125%需求的营养支持以改善需

49、求的营养支持以改善慢性消耗状况慢性消耗状况?分析分析 Re-feeding syndrome:K +,Mg 2+,P进入细胞进入细胞 低低K+血症导致心率失常血症导致心率失常 胃肠道的消化酶已经很低胃肠道的消化酶已经很低,饮水过多加重充血心衰饮水过多加重充血心衰 长期营养不良和恶液质状态使心输出量降低长期营养不良和恶液质状态使心输出量降低 密切检测心脏功能的情况下给营养支持密切检测心脏功能的情况下给营养支持 低钠饮食低钠饮食 占占30-40%总热卡的脂肪总热卡的脂肪 1-1.5L/天的液体量天的液体量 多次进食多次进食 病例病例4创伤对代谢的影响创伤对代谢的影响 EM,60岁黑人女性岁黑人女性

50、,高于高于IBW30%,营养师营养师 双下肢、左上肢多发骨折，闭合伤，可能并内脏损伤双下肢、左上肢多发骨折，闭合伤，可能并内脏损伤 TH,24岁营养实习生岁营养实习生 2人在被困人在被困20h后获救后获救问题问题与与TH相比相比,创伤如何改变了创伤如何改变了EM的代谢的代谢?分析分析 创伤使炎症介质大量增加创伤使炎症介质大量增加 应激使肾上腺和胰高血糖素大量释放应激使肾上腺和胰高血糖素大量释放,胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降 高分解状态高分解状态,特点是静息能量消耗增加和体温升高特点是静息能量消耗增加和体温升高 肾上腺迅速动员脂肪和糖原肾上腺迅速动员脂肪和糖原 胰岛素抵抗胰岛素抵抗,高血糖利于创

51、伤修复高血糖利于创伤修复 创伤分解蛋白加速创伤分解蛋白加速,肝脏糖异生增加肝脏糖异生增加 急性反应蛋白合成增加急性反应蛋白合成增加病例病例5创伤和感染患者的营养需求创伤和感染患者的营养需求 WG65岁男性岁男性,卡车司机卡车司机,高速公路翻车高速公路翻车 闭合脑损伤伴意识丧失闭合脑损伤伴意识丧失,多发肋骨骨折并肺挫伤多发肋骨骨折并肺挫伤,肝肾撕裂伤肝肾撕裂伤(保守治保守治疗疗),多发骨折多发骨折(骨盆骨盆/肱骨和双侧胫腓骨肱骨和双侧胫腓骨) 无内科特殊病史无内科特殊病史 机械通气机械通气,芬太尼镇静芬太尼镇静 2天后营养评估天后营养评估:营养状况好营养状况好,178cm,79kg(IBW75k

52、g) 胃管吸出胃管吸出1100ml/d,插鼻肠管肠内营养失败插鼻肠管肠内营养失败 开始开始PN支持支持问题问题根据下表在营养支持开始前评估他的代谢状态根据下表在营养支持开始前评估他的代谢状态,能量和蛋白需求如何能量和蛋白需求如何?创伤和感染期的临床资料创伤和感染期的临床资料(一一)参数参数创伤期创伤期(第第2天天)感染期感染期(第第7天天)体温体温(慑氏度慑氏度)38.438.9每分通气量每分通气量(L/min)10.116.8中心静脉压中心静脉压(mmHg)1019心率心率(次次/min)105129白细胞白细胞(k cells/ml)11.114.4BUN(mg/dl)2942肌酐肌酐(m

53、g/dl)0.61.3血糖血糖(mg/dl)148280血甘油三脂血甘油三脂(mg/dl)142315创伤和感染期的代谢评估创伤和感染期的代谢评估(二二)参数参数创伤期创伤期(第第7天天)感染期感染期(第第10天天)氧耗氧耗(ml/min)308371二氧化碳生成二氧化碳生成(ml/min)274300呼吸商呼吸商0.890.80RMR(kcal/d)21602560尿氮总量尿氮总量(g/d)2828非尿氮损失非尿氮损失(g/d)33氮平衡氮平衡(g/d)-9-13分析分析 WG发生发生SIRS 葡萄糖生高葡萄糖生高-胰岛素抵抗胰岛素抵抗 HB公式计算他正常公式计算他正常BMR为为1600kc

54、al/d 因创伤因创伤+发热发热,BMR可增加到可增加到140%(2200kcal/d) 蛋白本应蛋白本应2.0g/kg,但但BUN增高增高,只给只给1.5g/kg问题问题PN配方的能量分布如何配方的能量分布如何?分析分析 蛋白占蛋白占22%,480kcal (1.5*80*4),19.2gN 脂肪占脂肪占18%,400kcal 葡萄糖葡萄糖60%,1320kcal,390g 伤后第伤后第3天全合一输入天全合一输入 第第7天代谢分析天代谢分析-间接能量测定仪间接能量测定仪问题问题如何解释代谢数据如何解释代谢数据?分析分析 RMR2160kcal/d,135%公式计算的公式计算的BMR 镇静处理

55、镇静处理,每天总需求不会超过每天总需求不会超过RMR5% RQ0.89基本符合双能源供能基本符合双能源供能 WG的的PN配方能量供给正确配方能量供给正确 氮排出量氮排出量28g(25.2g通过尿通过尿,3g其它其它) 患者患者19.2g氮入量不足氮入量不足,应当补应当补175g/d(28*6.25) 脂肪补充降低脂肪补充降低150kcal分析分析 第第10天发生肺炎和天发生肺炎和ARDS 肾功能恶化肾功能恶化 发生发生MODS问题问题根据表根据表(一一)分析患者现在的代谢状态如何分析患者现在的代谢状态如何? 如何改变如何改变PN?分析分析 体温体温(38.9)升高和通气升高和通气(16.8)增加