ARTD安全性和有效性研究

1、ARTD安全性和有效性研究心房同步化起搏及电转复抗房颤安全性（发展为永久性房颤）和有效性（预防房颤）研究研究背景 心房颤动（房颤）是心血管领域21 世纪面临的严重挑战，Framingham研究显示1-2，其发病率约占心律失常总数的15，是继室性早搏后第二位常见的心律失常。心房颤动的危害极大已是众所周知，多年来，药物一直是治疗阵发性心房纤颤重要的手段， 但使用药物预防房颤及维持窦律尚存在诸多不尽如人意之处。一方面多数药物存在较多毒副作用， 如一些药物有致心律失常作用， 具有增加猝死的危险， 特别是在患者心功能较差时。此外， 长期用药时药物的疗效不高， 目前即使是疗效最好的药物长期维持窦律、控制房

2、颤的成功率也仅在70左右 3 ，而应用多数抗心律失常药物， 房颤的年复发率平均可达50 60 4 。近5年来， 射频消融术发展相当迅速， 成为房颤研究领域的热点。但目前该项技术仍然费用高、操作复杂、复发率高、风险大， 成功率特别是单次成功率( 5060 ) 尚不满意， 有经验的消融中心总的成功率为50 80 ， 平均60左右。随着起搏器新功能和新技术的临床应用，明显提高了心房起搏的抗心律失常作用，使起搏也成为治疗和预防房颤的一种有效的方法。ACC/ AHA/ NASPE针对起搏预防阵发性房颤的适应证定为b 级，对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者，若症状明显，药物治疗困难可考虑采用预防房颤的起

3、搏方案。 尽管最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。房颤的治疗方案起搏器植入 导管射频消融术 内科药物治疗外科迷宫手术房颤发生的机制 房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的多子波学说。房性早搏（尤其是

4、肺静脉起源）是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。心房起搏治疗预防房颤的机制 起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓 有关的房颤； 心房起搏减少复极离散度； 超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素； 延长诱发房颤的房性早搏的联律间期； 抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短长周期现象； 某些心房起搏方式可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤； 减少心房电生理重构。 1.特殊心房起搏部位预防和治疗房颤 正常情况下，双侧心房的电活动存在先后，但差别不大于100 ms ，当右房电活动经Bach

5、mans 束向左房的传导明显延缓时，称房间传导阻滞。在体表心电图上表现为P 波增宽，带有切迹或呈双峰，P 波时限 120ms。在需置入永久起搏器的患者中，房间传导阻滞的发生率达10 ，而在病窦伴慢快综合征的患者中，发生率高达32 。房间传导阻滞与房性快速心律失常的发生有明确的因果关系。即房间传导阻滞的患者房性快速心律失常的发生率明显增高。心房特殊位点起搏和双位点右心房起搏、双心房起搏可以改善房间传导阻滞减少房颤的发生。2.特殊的心房起搏程序预防和治疗房颤 动态超速抑制(DAO)程序: IntegrityTM AFXDR5346 型起搏器的超速起搏程序表现为DAO，动态超速抑制的功能起搏频率仅比

6、自主的心房率高出510ppm，达到以相对较低的起搏频率进行超速抑制， 简称DAO功能。起搏频率根据病人自身心房活动而动态变化，在连续16个起搏心动周期感知到2 个P 波，起搏频率将自动提高，经过一段时间的起搏，起搏频率会逐渐下降，同时检测自身心房活动。其达到了超速抑制的目的，又减少了高速抑制的缺点（氧耗量增加、产生心动过速性心肌病、市区心率变异性、电池消耗块）。 房早抑制、房早后响应、运动后响应、起搏调节程序：Vitatron Selection900E ( AF2.0) 型起搏器预防及治疗房颤的具体程序包括 房早抑制，检测到房早后提高起搏频率并维持一段时间达到较高起搏频率抑制房早的目的 房早

7、后响应，在一个房早后缩短起搏间期达到消除房早后长间歇的目的 运动后响应，运动后干预起搏频率位于基线频率附近并以极慢的速度下降以限制运动后频率回落过快 起搏调节，以略高于基线频率的起搏频率作超速抑制起搏。3.房性心动过速终止程序(IAD) 目前有两种IAD产品已进入临床。一种是美国InControl公司生产的Metrix(3000 型和3020型)。其一根电极导线置于右房(主动固定方式)，另一根电极导线置入冠状静脉窦，第三根导线置于右室心尖部，临床应用中发放的脉冲一般程控为23J。另一种是美国Medtronic公司在其双腔ICD(Jewel系列)的基础上加上识别房颤并放电治疗的置入性器械(Jew

8、elAF)。4.心腔内电复律 随着起搏器技术的发展，有些学者试图用心腔内电复律加双心房起搏达到转复房颤并长期维持窦律的目的。初步研究结果显示，这种方法为治疗永久性房颤提供了一个新的治疗选择。研究方法 ARTD心房同步化起搏及电转复抗房颤安全性（发展为永久性房颤）和有效性（预防房颤）研究 入组标准为：有心动过缓起搏治疗的类或类指征；3个月内至少发生2次有症状的房颤；入选前1年至少有1次房颤发作记录。该研究选用了St.Jude公司生产的CRT-D起搏器 ARTD起搏器植入方法研究选用了St.Jude公司生产的CRT-D起搏器：按常规起搏器植入方法左锁骨下静脉穿刺植入右心耳电极，其一根电极导线置于右房(主动固定方式)，另一根右心室起搏除颤电极植入冠状静脉窦口心房侧，电生理检查感知大A小V,临床应用中发放的脉冲一般程控为23J。展望 不论是用回顾性还是前瞻性的临床资料都已证实，心房起搏能够治疗和预防房颤，但特殊心房起搏部位预防和治疗房颤虽然有一定的作用，开展相对困难，临床应用