病历常见错误更正

1、病历书写存在问题及解决措施儿科学通病l 俗语、方言较多l 具体日期l 思路不清楚l 格式、标题错误l 涂改l 空行、空格l 记录时间和入院时间不符一般项目1遗漏 年龄的单位 联系人的电话 时间 供史者（包括和患儿的关系及供史者的姓名）2格式错误3空项4空行一般项目正确格式 住院病历（居中） 姓名： 家长姓名： 性别： 家长工作单位： 年龄： 家庭住址： 出生地： 供史者（注明与患者关系）： 民族： 入院日期： 联系电话： 记录日期：主诉1主诉时间的数字不统一l 7、七、壹等，统一选用阿拉伯式2词语不规范、语言拖拉、出现句号l 腹泻2日，因第2日便中带血丝住院治疗。l 发热、腹泻已2天l 反复腹

2、泻一个月，伴有发烧、咳嗽。l 肚子痛4天l 胸背部皮疹一周，伴发热半天l 双下肢1cm紫癜5天3两组不同症状要按轻重书写，并能反映出第一诊断的疾病特点l 反复发热伴呕吐三天，腹泻一天，尿有血一天l 突发性咳嗽5天，肝功能异常主诉的要求 主诉文字精简准确，不超过20个字 词语规范严谨，尽量用医学术语 主诉导致第一诊断 描述的内容与现病史一致，是现病史的高度浓缩 主诉要遵循客观和实事求是的原则症状、体征、诊断、异常检查结果、医疗保健需求+时间现病史l 发病时间和主诉不一致，出现具体日期 *前l 阳性症状描述不够详细、准确，先后出现的症状或体征，按先后顺序记录，每一个症状或体征详细全面描述，包括起病

3、时间、发病急缓、出现原因或诱因、时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素等时间以发生的先后顺序病程叙述先后顺序不分 患儿七天前*五日前*。患儿十一日前*，门诊治疗四日后缓解，出现*后入院治疗，9月24日查*。患者9月27日转入我院出现具体日期、具体时间名词、模糊日期 昨天、前天、周三、9月24日、几天前用词不当 不食素菜、*医院诊断患有*、疑似*、其表现为脐周围一圈腹痛、现病史l 病情发展和演变，即主要症状的变化、新症状的出现、伴随症状的发生 肾病病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能发生慢性肾衰 咯血病人：发热、咳嗽、吐浓臭痰 支气管扩张症 长期低热、盗汗、乏力、消瘦

4、肺结核 心悸、呼吸困难、左房室瓣面容 风湿性心脏病左房室瓣狭窄现病史 缺如有鉴别诊断的阴性症状或随意写阴性症状现病史 遗漏诊疗经过 本次就诊前已经接受过的诊断、检查结果、治疗所用药物名称、剂量、给药途径、用药疗程及疗效用药名称笼统 头孢类抗生素、止痛针、消炎药疾病名称及药物名称无双引号，出现俗称、方言 感冒、发烧、挂水、输液、退烧、肚子痛出现不规范用语 血检、尿检、X线、CT一逗到底，标点符号使用不规范 现病史l 遗漏或缺项病后精神、饮食、睡眠、大小便、体力，用词不准确精神-神智、反应大小便-二便、饮食-食纳、饮食善可l 标点符号不规范、空格、空行严重l 字体潦草、涂改l 形容词、副词等修饰词

5、、古汉语用词过多、 因*而，如此反复，现病史 患儿*前无诱因/受凉后/接触*后出现*，表现为*，*，每日*次，每次*，持续*。伴*，.，*，*，。无*、*、*，在*医院查*，诊为*，予*治疗，每日*次，每次*量，连用*天/月/次。无效/*减轻，*前*加重，伴*，。*前出现*，为进一步治疗就诊我院，门诊以*收入院。发病后精神*食欲*睡眠*大便*小便*。既往史问题l 遗漏项目 输血史、传染病史l 增加项目 疫苗接种l 俗语、方言过多 感冒、疝气既往史 既往健康状态 与现病相同或类似的疾病 传染病接触史 药物、食物或其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史个人史问题l 遗漏项目 胎次产次、胎龄、出生

6、窒息及产伤史、智力发育、接种反应l 错误或不规范用语 孕期*天、*斤*两、*h*次、囟门、 个人史 出生史 胎次产次，孕周，生产方式、地点，产重，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分，母孕期营养及健康状况（新生儿或有关疾病） 喂养史 喂养方式，辅食添加，饮食习惯和结构（年长儿） 生长发育史 体格发育，智力发育，营养状况 预防接种史 接种年龄，次数，有无不良反应家族史问题 遗漏项目 父母健康状况分开写、职业、是否嗜烟酒、近亲结婚、家族中急慢性传染病史和过敏史、母亲各次分娩情况体格检查问题l 单位、用词不规范 140/min、囟门、皮下组织l 体征和年龄不符 6岁患儿查体前囟未闭 5岁患儿囟门饱满

7、 5个月患儿甲状腺正常、扁桃体大小正常l 体格检查项目出现主观评价 如听诊正常、触诊正常、肛门及生殖器正常、巴氏征正常实验室及器械检查问题l 标题错误 实验室检查、化验结果l 格式错误血常规（年月日，出处）：*胸部X线（年月日，出处）：*摘要问题l 标题错误 摘要与讨论、病历摘要、病历小结、病历总结l 格式错误，内容凌乱 摘要摘要（两个空格）姓名，性别，年龄，主诉（以/因“.”入院），重要的阳性症状（对现病史的总结和概括），入院查体：.（对体格检查的总结和概括，写主要的体征），重要的辅助检查。签字 入院诊断：1 2 医师签名： /*位置是中线右侧诊断名写全称，不能写中、英文缩写标题8个字不得改

8、动（签名、诊断医生）现病史l 发病时间和主诉不一致，出现具体日期 *前l 阳性症状描述不够详细、准确，先后出现的症状或体征，按先后顺序记录，每一个症状或体征详细全面描述，包括起病时间、发病急缓、出现原因或诱因、时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素等时间以发生的先后顺序病程叙述先后顺序不分 患儿七天前*五日前*。患儿十一日前*，门诊治疗四日后缓解，出现*后入院治疗，9月24日查*。患者9月27日转入我院出现具体日期、具体时间名词、模糊日期 昨天、前天、周三、9月24日、几天前用词不当 不食素菜、*医院诊断患有*、疑似*、其表现为脐周围一圈腹痛、现病史 遗漏诊疗经过 本次就诊前已经接受过的诊断、检查结果、治疗所用药物名称、剂量、给药途径、用药疗程及疗效用药名称笼统 头孢类抗生素、止痛针、消炎药疾病名称及药物名称无双引号，出现俗称、方言 感冒、发烧、挂水、输液、退烧、肚子痛出现不规范用语 血检、尿检、X线、CT一逗到底，标点符号使用不规范 现病史l 遗漏或缺项病后精神、饮食、睡眠、大小便、体力，用词不准确精神-神智、反应大小便-二便、饮食-食纳、饮食善可l 标点符号不规范、空格、空行严重l 字体潦草、涂改l 形容词、副词等修饰词、古汉语用词过多、 因*而，如此反复，既往史问题l 遗漏项目 输血史、传染病史l 增加项目 疫苗接种l 俗语