幻灯---房颤指南

1、ESC房颤治疗指南贵阳市第一人民医院贵阳市第一人民医院 李羚李羚LOGOLOGO房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍。 2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。 ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。概况LOGOLOGO概况概况 1）抗凝治疗 2）左心耳封堵3）房颤药物复

2、律（急诊药物转律）指南更新聚焦于：4）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制） 5）房颤的导管消融 LOGO缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（Truly Low-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。凡评分1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR 2-3）或NOAC。1 1）抗凝治疗）抗凝治疗LOGO 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗

3、前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。1 1）抗凝治疗）抗凝治疗LOGO危险分层危险分层- -CHADS2评分新拓展评分新拓展 危险因素危险因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010 ESC2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/ /左心功能障碍（左心功能障碍（C C） 1 1 1 1高血压（高血压（H H） 1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）

4、1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾病（血管疾病（V V） 1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A） 1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1最高积分最高积分 6 69 9新 22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗LOGO 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无

5、需抗凝治疗。 现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任何形式0AC的房颤病人。1 1）抗凝治疗）抗凝治疗LOGOCHADS2CHADS2评分评分0 0分：分：一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗CHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mg或华法林或华法林CHADS2CHADS2评分评分2 2分分: : 华法林华法林1 1）抗凝治疗）抗凝治疗抗抗凝凝药药的的选选择择LOGO 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗

6、效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。1 1）抗凝治疗）抗凝治疗LOGO新型抗凝新型抗凝药物药物达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班1 1）抗凝治疗）抗凝治疗LOGO 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效16, 17。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件。达比加群酯达比加群酯LOGO 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及

7、凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。 现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。利伐沙班利伐沙班LOGO 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制（AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。阿哌沙班阿哌沙班LOGO 目前认为左心耳（LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型对照试验提供肯定的证

8、据，介入性左心耳封堵尚无法替代OAC用于预防卒中。关于经皮介入左心耳封堵术，指南更新强调，对于不能长期接受任何一种口服抗凝药治疗的血栓风险患者，经皮介入左心耳封堵术可能有作用（IIb，B）。2 2）左心耳封堵）左心耳封堵LOGO 2010年ESC指南颁布后，一种新的静脉抗心律失常药物维那卡兰（Vernakalant）被批准用于房颤发作7天，或者心脏外科手术后房颤3天的快速复律。 维那卡兰是一种心房选择性多通道阻滞剂，起效快。3 3）房颤药物复律（急诊用药）房颤药物复律（急诊用药）LOGO指南对新发房颤药物复律的建议指南对新发房颤药物复律的建议LOGO新发房颤复律的流程图新发房颤复律的流程图近期

9、发作的房颤 血流动力学不稳定 电治疗患者/医生选择药物治疗器质性心脏病 择期 急诊 严重 中度 无 电复律静脉注射胺碘酮静脉注射伊布利特维纳卡兰 静脉注射 氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮 维纳卡兰 随身携带药物（高剂量口服） 氟卡尼 普罗帕酮 静脉注射 胺碘酮 静脉注射 胺碘酮LOGO 一：上游治疗一：上游治疗 近年发表的前瞻的安慰剂对照双盲试验，均未证实ARB或不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。因此，对于无或轻微基础心脏病的房颤患者，无需使用此类药物。 对复律后患者，为增加维持窦率的可能性，AAD联合使用ARB或者ACEI仍是合理的。4 4）房颤的口服抗心律失常药物）房颤的口服抗心律失常药物治

10、疗（长期口服）治疗（长期口服）LOGO 二二: :长期口服抗心律失常药物（AAD）的临床使用原则：长期口服AAD，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和死亡率，因此指南强调： 1：AAD只用于房颤反复发作的严重症状患者。 2：药物选择时，安全性是第一优先考虑。4 4）房颤的口服抗心律失常药物）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）治疗（长期口服）LOGO依据合并基础心脏病选择依据合并基础心脏病选择AADAAD 轻度或者无器质性 心脏病 严 重 器 质 性 心 脏 病 基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮LO

11、GO MANTRA-PAF和RAAFT 等文献随机研究证实：导管消融治疗房颤在维持窦率，改善生活质量，房颤复发率及复发时症状等方面明显优于AAD。 基于以上研究，指南更新中，对于使用过AAD的有症状的阵发性房颤患者，愿意接受节律控制治疗，在有经验的中心，推荐导管消融治疗（ 类推荐）。5 5）心房颤动的导管消融）心房颤动的导管消融LOGO导管消融的推荐导管消融的推荐 虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮/决决奈达隆奈达隆/氟卡胺氟卡胺/普罗帕酮普罗帕酮/索他洛尔）仍反复发索他洛尔）仍反复发作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些患者

12、有意愿接受进一步节律控制，在有经验患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验的中心由接受正规培训的术者施行手术时，的中心由接受正规培训的术者施行手术时，推荐导管消融治疗。推荐导管消融治疗。 对于选择性的合并症状的阵法性房颤，对于选择性的合并症状的阵法性房颤，综合考虑患者的选择综合考虑患者的选择/收益收益/风险时，房颤导风险时，房颤导管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药物治疗。物治疗。LOGO房颤节律控制的抗心律失常药物选择和（或）消融策略 无或轻度器质性心脏病无或轻度器质性心脏病 器质性心脏病器质性心脏病 阵发性阵发性 持续性持续性患者选择患者选择 导管消融导管消融决奈达隆，决奈达隆，氟卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，普罗帕酮，索他洛尔索他洛尔患者选择患者选择胺碘酮胺碘酮心力衰竭心力衰竭房颤导致房颤导致 胺碘酮胺碘酮决奈达隆决奈达隆c，索他洛尔索他洛尔d 患者选择患者选择 导管消融导管消融LOGO1：尽早帅选出房颤患者，有利于预：尽早帅选出房颤患者，有利于预防脑卒中。防脑卒中。2：临床上一定要筛