内科学慢性肺源性心脏病

1、内科学慢性肺源性心脏病讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施n熟悉慢性肺源性心脏病的病因、发病机制湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织构造和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 概 述湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 概概 述述我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体安康湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 病病 因因支气管、肺疾病( )胸廓运

2、动障碍性疾病( )肺血管疾病( )其他：如睡眠呼吸暂停综合征( )湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发 病 机 制 肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素缺 氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5、血管紧张素等肺血管收缩、阻力增加血清增高肺动脉高压湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔

3、狭窄、闭塞肺动脉高压湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧继发性醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压 水钠潴留湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发病机制肺动脉高压功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 发发 病病 机机 制制心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭肺动脉高压肺动脉高压心肌缺氧心肌缺氧酸碱平衡失调酸碱平衡失调湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室

4、发发 病病 机机 制制其他重要器官的损害其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多引起的多器官功能损害器官功能损害湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临 床 表 现 肺、心功能代偿期缓解期 肺、心功能失代偿期急性加重期湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 临床表现失代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难 紫 绀 精

5、神神经病症呼吸衰竭是失代偿期的主要表现湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期心力衰竭 主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难 消化道病症 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 失代偿期并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴 留而引起的精神障碍、神经系统病症的综合 征。是肺心病死亡的首要原因湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅 助 检 查 X线胸片检查 心电图 超声检

6、查湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅助检查X线检查 急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径15右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3右心室肥大征湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 辅助检查X线检查 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 心电图检查 肺 型 P 波 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 电轴右偏 心电图检查 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 心电图检查 右束支传导阻滞 V5 1 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 超 声 检 查 右室内径20 右室流出道30湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 实实 验验 室室 检检 查查动脉血气：可出

7、现2、2、血常规：和电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 诊诊 断断 有慢支、肺气肿、等根底肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 湖南

8、中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 鉴别诊断原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治治 疗疗 急性加重期 缓解期湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期原原 那么那么 积极控制感染积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭湖南中医

9、药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 控制感染 经历用药，院外感染以菌占多数，院内感染以 G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧 化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用 湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适中选用利尿、正性肌力药、扩血管药 利尿剂强心剂血管扩张药湖南

10、中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 利尿剂：原那么上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙K、西地兰湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室 治 疗急性加重期 血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠湖南中