甲亢的ATD治疗

1、1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD,et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87: 489-499.2. 滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告. 美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。 中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（20岁）接受调查。3.Wartofsky L, Glinoer

2、 D, Solomon B, et al. Thyroid,1991,1(2):129-35.4.Burch HB, Burman KD, Cooper DS. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(12):4549-58. 数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；R

3、AI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研轻/中度甲亢轻度甲状腺肿大突眼妊娠和哺乳妇女年龄较轻者5.中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南（2007年版）硫脲分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50mg甲巯咪唑（MMI） 被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.Bahn Cha

4、ir RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Thyroid, 2011, 21(6):593-646. 1.初诊或复发甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常入选标准基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 一般信息：女，49岁 就诊原因：2013年8月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊 家族史：其姑姑有甲亢病史 既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史 2013年3月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时

5、无体重减轻，无明显心悸 体格检查：神清，甲状腺II-III肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR 110次/分，手震颤（+） 家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 生化检查 -甲状腺功能 -肝功能及血常规正常。 甲状腺B超:提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。FT3FT4TSHTRAbTPOAb22.15pmol/L45.70pmol/L0.001IU/ml21.5 U/L98 U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 诊断 Graves甲亢 治疗 门诊

6、医生给予丙基硫氧嘧啶片（PTU）300mg tid po，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。 体格检查：神清，甲状腺II-III肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR 110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 生化检查 -甲状腺功能 -肝功能 -其他 尿常规：尿胆红素3+，凝血常规：PT 21.4s，PTA 40%FT3FT4TSHTRAb

7、TPOAb13.24 pmol/L26.58pmol/L0.001IU/ml20.2 U/L108 U/LASTALTGGTTBILDBIL2966U/L1658U/L96U/L659 mol/L367.3 mol/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 肝脏CT：显示肝密度广泛减低 腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。 甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 1.Graves甲亢 2.抗甲状腺药物导致肝损害基本情况既往诊治近期

8、就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 收住入院并停用PTU 保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。 复查肝功 出院：入院第21d，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。时间ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659 mol/L367.3 mol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381 mol/L229.3 mol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3 mol/L85.3 mol/L基本情况既往诊治近期就诊症状

9、体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 出院后1月肝功恢复正常 复查甲功ATD治疗：换用赛治20mg/d。并嘱每月门诊随访。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16 pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6 U/L95 U/L基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过本例病例小结甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注本例患者使用PTU治疗后发生严重肝损事件，经保肝治疗后更换为MMI治疗，患者目前病情稳定7.Nakamura H, Noh JY, Itoh K, et al. J Clin

10、 Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.P=0.006P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者分为MMI 30mg/d组（n=135）和PTU 300mg/d组（n=114）研究 1P0.05血清T4正常化所需时间（M）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚

11、组：M1组（MMI0.75mg/kg，n=34）、M2组（MMI0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU7.5mg/kg，n=24）和P2组（ PTU7.5mg/kg，n=45）8.Sato H, Minagawa M, Sasaki N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab, 2011, 24(5-6):257-63.P0.01研究 2P0.0124小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例来自日本的一项对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI 组 （15mg/d，n=69）和 PTU 组（300mg/d，

12、n=7） 结果显示，MMI的甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制率显著高于PTUP0.0019.Okamura K, Ikenoue H, Shiroozu A, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 65(4):719-23.研究 3结论：MMI强效抑制甲状腺激素合成7.Nakamura H, Noh JY, Itoh K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.8.Sato H, Minagawa M, Sasaki N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab,

13、2011, 24(5-6):257-63.来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI 30mg/d组（n=135）和PTU 300mg/d组（n=114）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他P=0.007研究 1P0.01P0.05不良反应发生率（%）来自日本的一项回顾性性协作研究，比较MMI与PTU治疗青少年Graves甲亢的疗效及安全性133名诊断为Graves甲亢的青少年患者，分为MMI组（n=64）和PTU组（n=69），根据ATD起始剂量分为4个亚组：M1组（MMI0.75mg/kg，

14、n=34）、M2组（MMI0.75mg/kg，n=30）、P1组（PTU7.5mg/kg，n=24 ）和P2组（PTU7.5mg/kg，n=45）不良反应包括皮疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等研究 2患者比例7.Nakamura H, Noh JY, Itoh K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.P0.001患者比例来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI 30mg/d组（n=135）和PTU 300mg/d组

15、（n=114）研究 1不良反应报告例数10.Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95(7):3260-7.FDA不良反应报告系统（AERS）：1968至2008年的40年间，在17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告 甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用PTU PTU可作为妊娠早期的选择6.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Thyroid, 2011, 21(6):593-646. “Graves甲亢患者选择ATD治疗时，应首选”FDA处方调查： 2008

16、年MMI处方量为1,360,000，ATD市场占有达77%，已成为ATD治疗首选药物11.Emiliano AB, Governale L, Parks M, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(5):2227-33. 158,0001,360,000348,000415,0001991年至2008年间，MMI处方量增加了9倍，PTU仅增加19%数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查TES：内分泌协会（The Endocrine Society）ATA：美国甲状腺

17、协会（American Thyroid Association）AACE：美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists）CBM：卡比马唑（carbimazole）4.Burch HB, Burman KD, Cooper DS. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(12):4549-58. 特性MMIPTU疗效12w内使FT4正常的患者比例96.5%78.3%甲状腺激素正常化时间（W）241015机制甲状腺激素合成抑制率72.5%28.6%安全性总不良反应率PTU显著高于MMI肝损发生

18、率作用时间半衰期（h）6812临床作用持续时间（h）401224依从性患者依从性更好较差12.Fumarola A, Di Fiore A, Dainelli M, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2010,118(10):678-84.小结：MMI vs. PTU3.Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et al. Thyroid,1991,1(2):129-35.硫脲分类化学名称常用名缩写剂量咪唑类甲巯咪唑赛治Thyrozol10mg甲巯咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶丙塞优PTU50mg1.初诊或复发甲状腺功能亢进症2.选择ATD治疗且治疗一段时间后出现肝功能损害不良反应3.ATD治疗前无肝炎史，肝功能正常入选标准 2013年8月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。 体格检查：神清，甲状腺II-III肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，HR 110次/分，手震颤（+）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。基本情况既往诊治近期就诊症状体征近期就诊辅助检查近期就诊诊断报告近期就诊治疗经过 肝脏CT：显示肝密度广泛减低 腹部B超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。 甲状腺B超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈