叶天士治疗慢性咳嗽经验

1、叶天土治疗慢性咳嗽经验叶天土治疗慢性咳嗽的经验叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作曲了杰生的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”2o我们对临证指南医案有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。1从上焦肺脏论治慢性咳嗽清化湿热法一千金苇茎汤湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，临证指南医案中记载湿热久咳案1例，治以

2、千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而由，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除也”，叶氏强调给邪以由路，使湿热之邪由里外达或由二便而由。正如华岫云在临证指南医案.湿后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中慧孩仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪

3、而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。清肺透邪法一一麻杏石甘汤常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。临证指南医案中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即内经所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、慧孩仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，孩仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法

4、，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用慧孩仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。蠲饮止咳法一一小青龙汤痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于莫些部位的一类病证，其病机关健是“元气亏乏，阴盛阳衰，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中”，叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”，而且指由“真元充足，胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机”，寒饮留于胸中，上凌于肺所致的久咳表现为：“久咳涎沫”，“欲呕”，“长夏反加寒热”，“不思食”等，叶氏师法仲景“病痰饮者，当以温药和之”，予小青龙加石膏汤。叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药，以防其发散太过；另一方面，

5、小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝汤加干姜、五味子、半夏，可以看由叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方，回看论原文我们也可以发现，小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄，即如叶氏之化裁。2从中焦脾胃来论治慢性咳嗽建中止咳法一黄黄建中汤对于肺虚及脾，中阳不足所致的久咳，叶氏采用虚则补母治法，常用黄黄建中汤或小建中汤加减治疗。在临证指南医案中，叶氏治疗久嗽用黄黄建中汤8例、小建中汤2例，是诸多治法中最多的。叶氏指由用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“身痛汗曲”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热

6、”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”等，叶氏用黄黄建中汤或黄黄建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“久嗽经年，背寒、足附常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄黄建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”，“盗汗”，“食减”，“夜眠欠安”，“脉弦右大”，用小建中汤去生姜，加茯神治疗。健脾止咳法一一异功散叶氏云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，士旺以生金，不必穷究其嗽”；咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳，

7、临床表现为“劳嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽减食”，“脉虚”，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于太平惠民和剂局方，具有健脾益气的功能，为补气的基础方，主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成，源于钱乙小儿药证直诀，除具有健脾益气之功外，尚可行气除滞。健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输，痰液无从而生，肺气得生，而咳嗽自愈。滋养胃阴，生津止咳肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足，责之于脾，阴津不足，责之于胃，脾虚者甘温益气为主，胃虚者甘凉养阴为要，总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳，叶氏常以甘凉养阴，润肺止咳为法则，对于肺胃阴伤所致的久咳

8、，叶氏常予金匮要略麦门冬汤加减。在临证指南医案中用麦门冬汤医案有4例,其临床表现为“久嗽食减”，“形寒畏风冷”，此乃卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用也，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“久嗽”，“入夏咳缓”，“神疲食减”，“渴饮”，“筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃皖灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄黄皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏

9、用金匮麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄黄益气健脾以恢复脾土健运之职。应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例，临床表现为：“久咳”，“痰多食少”，“身动必息鸣如喘”，“自觉内火燔燎”，“脉左搏数，右小数”者，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草，加茯神、川石斛；若临床表现为：“久嗽失音”，“脉左迟坚”，“入夏见红”，“天明咳甚”，“纳谷减损”者，予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉，加川石斛，鸡子白。3从下焦肝肾论治慢性咳嗽填精补肾法一一六味地黄丸肺主呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”。日久必然影响到肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，咳嗽一证也不例外。慢性咳嗽日

10、久可导致肾精不足，从而使咳嗽迁延反复，久治不愈，叶氏常用六味地黄丸加减治疗。临证指南医案有2例。其临床表现为：“久嗽呕逆”，“形瘦”，“脉垂尺泽”，“半年不愈”，此乃肾虚厥气上干所致，予六味地黄丸去熟地、泽泻、丹皮，加紫河车、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉；张景岳认为“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”，因此去渗利之泽泻和清热之丹皮，加枸杞子、五味子、紫河车、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精补肾，使肾水足，肺气降而止嗽。若临床表现为“气弱，久嗽痰多，午前为甚者”，叶氏予早服六味地黄丸加五味子三钱，午服异功散治疗，肺脾肾同治，此仿薛己治法也。通络止咳法一一旋覆花汤旋覆花汤由自金匮要略，

11、一治“肝着，其人常欲蹈其胸上先未苦时，但欲饮热”者，一治妇人半产漏下，功在活血通络。本经载旋覆花治“结气，胁下满一除水一下气”，名医别录日：“旋覆花消上胸痰结，唾如胶漆一利大肠，通血脉”，可见旋覆花有涤痰，和血，通腑之功；叶氏常用旋覆花汤治疗久病入络的胁痛、等。久咳也有属肺络不通者，临证指南医案记载1例，“久咳伴有胁痛”，同样治以旋覆花汤加桃仁、柏子仁。4小结临证指南医案共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，集中体现了叶氏治疗久咳、久嗽的学术思想：第一，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，叶氏医案中涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑；第二，“谨守病机，各司其属"，叶氏针对不同病因病机，强调治本，案中很少使用治疗咳嗽的“专用药