高血压危象的诊断与治疗原则ppt课件

1、首都医科大学宣武医院心脏中心华琦历史沿革的定义和分类历史沿革的定义和分类高血压急症 高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压忽然和显著升高普通超越180/120mmHg，同时伴有进展性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 中国高血压防治指南2019年修订版高血压急症 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、自动脉夹层动脉瘤、子痫等,应留意血压程度的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。中国高血

2、压防治指南2019年修订版高血压急症 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处置过程中需求高度注重。 并发急性肺水肿、自动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。中国高血压防治指南2019年修订版高血压亚急症 高血压亚急症hypertensive urgencies是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高呵斥的病症，如头痛，胸闷，鼻出血和焦躁不安等。相当多数的患者有服药依从性不好或治疗缺乏。 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症

3、的规范，区别两者的独一规范是有无新近发生的急性进展性的严重靶器官损害。 中国高血压防治指南2019年修订版要点要点 短时间内血压明显升高的过程短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害急性靶器官损害治疗的紧迫性治疗的紧迫性潜在的危害潜在的危害界值界值: 220/130mmHg?: 220/130mmHg?高血压急症或亚急症的诊断u高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的要挟。其诊断关键在于把握能否出现靶器官的损害u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压根底上出现急性靶器官损害那么高血压急症诊断无疑高血压急症或亚急症的诊断u对于暂时没有靶器官损害

4、征象者，普通以为如舒张压到达130mmHg，或收缩压到达220mmHg均需求在短期内降低血压，故均应属于高血压亚急症。u短期内明显升高的血压没有到达上述程度，但临床病症明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。u高血压急症或亚急症的诊断u轻度高血压短期内血压上升到达或超越180/120mmHg或原来血压正常者血压忽然上升到160/100 mmHg就有能够出现高血压脑病u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限高血压急症或亚急症诊断三要素u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫性高血压急症的处置 初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目的为平均动脉压降低幅度不超越治疗前程度的

5、25。在随后的2-6h内将血压降至较平安程度，普通为160100mmHg左右，假设可耐受，临床情况稳定，在以后2448h逐渐降低血压到达正常程度。 降压时需充分思索到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床情况，因人而异地制定详细的方案。中国高血压防治指南2019年修订版第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据详细病情决议；第三步那么是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours高血压急症的处置 如为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病如急性肾小球肾炎、子痫所致等，初始目的血压程度可适当降低 假设为自动脉夹层动脉瘤，在可以耐受的情况下，

6、降压目的应低至收缩压100-110mmHg，多需求结合运用降压药，并要注重足量-受体阻滞剂的运用 降压目的还要思索靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦到达初始靶目的血压，可以开场口服药物，静脉用药逐渐减量至停用 根据患者详细临床情况作其他相应处置，争取最大程度维护靶器官，并针对曾经出现的靶器官损害进展治疗。 中国高血压防治指南2019年修订版 硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400

7、g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 加液体20ml缓注 肌肉注射 2.5g/次 25%硫酸镁10ml im 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide

8、静脉注射20-80mg/次u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种暂时处置方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情u含药降压只是暂时的缓解措施，应积极预备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在平安范围 舌下含服的药物 舌下含服的药物 舌下含服的药物老年高血压危象的治疗问题 留意“脆性与“顽固性 留意根底血容量 留意舒张压 降压不要太快！ 留意药物不良反响 留意脏器的低灌注能够更加有害 留意原来的治疗方案u高血压亚急症需求在高血压亚急症需求在24-4824-48小时内将血压逐渐小时内将血压逐渐降低到适当的程度降低到适当的程度, ,普通应运用口服药物。普通应运

9、用口服药物。u应留意应留意: : 假设要假设要1-21-2天内将血压降低到目的程天内将血压降低到目的程度，所选药物应是发扬作用较快、效果一定者，度，所选药物应是发扬作用较快、效果一定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间能够较晚，作用发扬慢，到达稳药物起效时间能够较晚，作用发扬慢，到达稳定血药浓度时间能够要数天。如氨氯地平、雅定血药浓度时间能够要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。施达、比索洛尔等。常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物钙拮

10、抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂 (ARB)抗高血压药的常用组合抗高血压药的常用组合钙拮抗剂钙拮抗剂 + + 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI + ACEI + 利尿剂利尿剂 或或 ARB + ARB + 利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 + ACEI+ ACEI钙拮抗剂钙拮抗剂 + ACEI + + ACEI + 利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 + ACEI + + ACEI + 受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 利尿剂利尿剂病例一病例一自动脉夹层自动脉夹层急诊病例分析急诊病例分析

11、主诉与现病史主诉与现病史 患者男，49岁。因“胸部撕裂样痛10小时于2021年4月9日入院 入院10小时前晨起时突发右前胸撕裂样疼痛，伴头晕、胸闷及恶心，未呕吐，无发热及咳嗽咳痰，无黑朦晕厥，自测血压180/110mmHg，含服硝酸甘油及卡托普利未缓解，来我院急诊测血压180/100mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注病症缓解不明显既往史既往史 吸烟史30年，20支/日；高血压4年，最高血压200/120 mmHg。睡眠呼吸暂停综合征，5年前在同仁医院行咽成形术治疗；2019年5月因“继续胸痛4小时以急性非ST段抬高型心肌梗死在我院住院，胸痛三联CT检查未见肺栓塞及自动脉夹层，冠状动脉造影示前降支多

12、发斑块构成，对角支闭塞，出院后服用福辛普利、美托洛尔、阿司匹林及阿托伐他汀但未门诊复查，未监测血压体格检查体格检查 BP左上肢180/96mmHg，右上肢182/104mmHg；HR106次/min；R22次/min；神清，颈血管未闻及杂音；双肺呼吸音粗，双肺底可及湿性啰音；心律规整，胸骨右缘第2肋间可闻及吹风样舒张期杂音；腹软无压痛，肝肋下未触及，未闻及腹部血管杂音；双下肢无水肿辅助检查辅助检查 ECG：窦性心律，频发房性早搏，左心室高电压，V4V5导联ST段压低12mv，T波倒置 超声心动图：左房内径43mm，左室舒张末期内径58mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF68%；

13、自动脉窦内径41mm，自动脉窦上至自动脉弓内膜撕裂，彩色Doppler可见自动脉弓前真假腔之间红色血流信号，直径8mm；自动脉瓣封锁不全，右瓣回声加强辅助检查辅助检查 自动脉CT：平扫示升自动脉增宽，内径4.2cm，强化后可见升自动脉及自动脉弓内线状充盈缺损，假腔自右冠状动脉开口处至左锁骨下动脉开口以远，其内可见造影剂充盈，腹自动脉未见假腔；心包腔内少量液体密度影 辅助检查辅助检查 颈血管超声：双侧颈动脉内膜不规那么增厚并斑块构成 实验室检查：ALT 12 IU/L，AST48IU/L，CK164IU/L；CRE63mol/L，BUN5.05 mmol/L，GLU5.85 mmol/L；TCH

14、3.37 mmol/L，LDL2.6 mmol/L，HDL 1.04 mmol/L，TG0.63 mmol/L；K4.3mmol/L，Nammol/L；血常规Hb155g/L，Plt 240109/L；甲状腺功能正常；cTnT 阴性；BNP 106pg/ml，D-二聚体 0.1mg/L，hsCRP 6.5 mg/L诊诊 断断 高血压三级极高危组，急性自动脉夹层DeBakey型；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死治疗经过治疗经过 入院后卧床、吸氧，吗啡皮下注射镇痛，美托洛尔5mg静脉注射，静脉滴注乌拉地尔最大量至400g/min和硝酸甘油最大量至30g/min，延续给予冬眠合剂静脉注射，口服

15、硝苯地平控释片，约2小时后血压控制在110120/6070 mmHg，入院第1天胸痛病症缓解。治疗经过治疗经过 住院期间限制活动，予以口服福辛普利、硝苯地平控释片和美托洛尔结合降压，静脉用药逐渐减量。出院时口服福辛普利10mg/d、硝苯地平控释片60mg/d和美托洛尔100mg/d，血压控制在100110/6070 mmHg。2个月后复查自动脉CTA，示夹层动脉瘤假腔内血栓构成，心包腔内液体密度影明显减少病例二病例二查体在一例自动脉夹层查体在一例自动脉夹层诊断中的作用诊断中的作用 男性，57岁，突发胸骨后疼痛2小时来院 既往高血压 20余年，血压最高190/110mmHg 吸烟30余年，每日1

16、0余支 T 36.5C，BP 142/80 mmHg，R 20次/分，HR 72次/分 神清，苦楚面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音及附加音，腹软，下肢不肿。 以急性前间壁心肌梗死收住CCU 拟急诊再灌注治疗1.患者声音极度嘶哑2.右下肢肌力1级，诘问病史患者诉日常活动好 脱水/喉返神经？ 脑梗死/下肢动脉问题？ 右上肢 164/92 mmHg 左上肢 /78 mmHg 右下肢 180/100 mmHg 左下肢 184/102 mmHg 压宁定降压, 根据血压程度调理剂量 逐渐以口服药物替代静脉药物, 一直维持血压在110/70mmHg左右 嗓音明显好转，右下肢肌力恢复正常 血管

17、超声提示右头臂干、左颈总动脉开口壁内血肿；复查头颅CT无异常 推断：一过性脑缺血耐心细致的查体防止了一次极具迷惑性的误诊误治 自动脉夹层(Aortic Dissection AD)指自动脉腔内的血液经过内膜的破口进入自动脉壁中层而构成的血肿，过去被称为自动脉夹层动脉瘤，现多改称为自动脉夹层血肿，或自动脉夹层分别，简称自动脉夹层。病理分型病理分型 分类方法 对受累自动脉的部位及范围进展定义 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分类法 根据病程分类DebakeyDebakey分型分型Debakey IDebakey I型：内膜破口位于升自动脉，扩展范围型：内膜破口位于升自动脉，扩展

18、范围超越自动脉弓，直至腹自动脉，此型最为常见。超越自动脉弓，直至腹自动脉，此型最为常见。 Debakey IIDebakey II型：内膜破口位于升自动脉，扩展范围型：内膜破口位于升自动脉，扩展范围局限于升自动脉或自动脉弓。局限于升自动脉或自动脉弓。 Debakey IIIDebakey III型：内膜破口位于降自动脉峡部，扩型：内膜破口位于降自动脉峡部，扩展范围累及降自动脉或和腹自动脉，罕有逆行累展范围累及降自动脉或和腹自动脉，罕有逆行累及自动脉弓。及自动脉弓。 Stanford Stanford 分分型型stanford A stanford A 型包括型包括I I 型和型和IIII型，又

19、称型，又称近端型，一切累及升自动脉的类型。近端型，一切累及升自动脉的类型。 stanford B stanford B 型相当于型相当于IIIIII型，又称远端型，又称远端型，病变起始于降自动脉的类型。型，病变起始于降自动脉的类型。A A型约占全部病例的型约占全部病例的2/32/3，B B型约占型约占1/31/3。 解剖分类解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型。 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型。 病程分类病程分类 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超越2月为慢性期 亚急性期 自动脉夹层 2周-2月以内u自动脉夹层撕裂的进展经常是致命性的u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必需首先降低血压，普通要求降低到正常偏低程度，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需求快速降压 首