上消化道出血(临床认证教学查房示范)

1、上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血） 病史特点病史特点 诊断的思路诊断的思路 上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态出血严重程度的估计和周围循环状态的判断的判断 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 预后估计预后估计 诊断的思路诊断的思路定定 义义 上消化道出血上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。起的出血。临床表现临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮

2、质血症上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降 注意：注意： （一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 l 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)l 50 50100ml 100ml 黑粪黑粪l 胃内储积血量在

3、胃内储积血量在250250300300mlml可引起呕血可引起呕血l 一次出血量一次出血量 400400500ml500ml可出现全身症状可出现全身症状l 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。l大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或或循环血容量的循环血容量的20%20%。主要表现为呕血和。主要表现为呕血和/ /或黑粪，常或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴

4、随症临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症 状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，（见表，（见表1 1）。表表1 1 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mm Hg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/ L）症状休克指数轻度60无500基本正常正常无变化头昏0.5中度10070100晕厥、口渴、少尿1.0重度60有1500收缩压120 1.5休克指数=心率/收缩压 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无

5、明显周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现改善或暂时稳定后再次出现 HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降, ,网织红持续增网织红持续增高高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高氮持续或再次增高出血是否停止的判断病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病全身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Ma

6、llory-WeissMallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病： 消化性溃疡消化性溃疡 Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征 急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常( (血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径 动脉破裂又称动脉破裂又称DieulafoyDieulafoy病等病等) ) 其他肿瘤其他肿瘤( (平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) ) 上消化道疾病上消化道疾病 （Esophageal ga

7、stric varices, ) 是门脉高压症（是门脉高压症（Portal hypertension, Portal hypertension, PHTPHT）最常见、最严重的并发症之一）最常见、最严重的并发症之一l 肝炎肝硬化肝炎肝硬化l 酒精性肝炎酒精性肝炎l 肝结节状增生肝结节状增生l 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化l 硬化性胆管炎硬化性胆管炎l 血吸虫病肝纤维化血吸虫病肝纤维化 门脉高压症门脉高压症 (Portal hypertension, PHT)l 脾静脉栓塞脾静脉栓塞l 门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉狭窄、栓塞、闭锁l 门静脉海绵窦样病变门静脉海绵窦样病变l 布加综合征布加综合征l 肝

8、静脉闭塞肝静脉闭塞l 缩窄性心包炎缩窄性心包炎l 充血性心肌病充血性心肌病n临床表现临床表现n门脉高压病因上消化道出血症状门脉高压病因上消化道出血症状n内镜检查内镜检查n确诊方法确诊方法( (出血出血48小时内小时内) )n充分准备、血流动力学稳定时施行充分准备、血流动力学稳定时施行n见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断n见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。SoehendraSoehendra食管、胃底曲张静脉分度法食管、胃底曲张静脉分度法分度分度食管食管胃底胃底一度一度扩大的静脉直径扩大的

9、静脉直径5mm，直形延伸，直形延伸，且局限于食管下段且局限于食管下段扩大的静脉直径扩大的静脉直径5mm，与黏膜皱，与黏膜皱襞几乎无法区别襞几乎无法区别二度二度扩大的静脉直径扩大的静脉直径5-10mm，延伸至食，延伸至食管中段管中段扩大的静脉直径扩大的静脉直径5-10mm，呈单发，呈单发性或片状性或片状三度三度扩大的静脉直径扩大的静脉直径10mm，丰满、密，丰满、密集、并排、簇状，集、并排、簇状，伴有薄壁红色征伴有薄壁红色征扩大的静脉直径扩大的静脉直径10mm，多为大，多为大而多的薄壁串珠样而多的薄壁串珠样混合物混合物食管静脉曲张（轻度）呈蛇形扩张食管静脉曲张（中度）曲张静脉迂曲食管静脉曲张（重

10、度）呈明显结节状隆起分度分度食管曲张静脉的大小食管曲张静脉的大小I IIIIIIIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失注气时食管曲张静脉塌陷消失介入介入I I度和度和IIIIII度之间度之间曲张静脉堵塞管腔曲张静脉堵塞管腔该患者的该患者的胃镜图片胃镜图片预后不良危险性增高主要因素预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（高龄患者（ 60 60岁）岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）裂出血） 消

11、化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象出血征象治治 疗疗 一般急救措施一般急救措施 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧禁食禁食重症监护等重症监护等一般急救措施一般急救措施紧急输血体征紧急输血体征n （1）收缩压）收缩压30 mmHg；n （2）血红蛋白）血红蛋白50-70 g/L，Hct120次次/min）。）。 药物止血药物止血: : 缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+ +硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗外科治疗 介入治疗：