我们的脑外科护理查房

1、 内容提要内容提要病例介绍病例介绍现病史：患者，男，现病史：患者，男，59岁。因岁。因“无明显诱因突发头痛，头昏伴意识逐渐不清无明显诱因突发头痛，头昏伴意识逐渐不清3小时小时”急诊入院。急诊入院。既往史：既往无明确高血压病史。既往史：既往无明确高血压病史。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血。示：蛛网膜下腔出血。入科查体：入科查体： 体温体温36.7，脉搏，脉搏90次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血压分，血压175/95mmHg。 肌力检查不能配合，肌张力未查及明显异常，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射对称存肌力检查不能配合，肌张力未查及明显异常，双侧肱二头肌

2、反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射对称存在，双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征未引出，颈抗在，双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征未引出，颈抗(+)，Brudzinski征征(+)，Kerning(+)。 hunt-hess分级分级34级，烦躁不安，神志浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径级，烦躁不安，神志浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径2.5mm,对光反射消失。对光反射消失。脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反

3、射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括颈强直、的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括颈强直、KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征。征。颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。被动屈颈遇到阻力，头侧被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。KernigKernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的

4、小腿伸直，当膝关节不能征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135135时为时为K K征阳性。征阳性。BrudzinskiBrudzinski征征嘱病人仰卧，下肢自然伸直，护士一手置于病人胸前以维持胸部位置不动，另一手托其枕部使嘱病人仰卧，下肢自然伸直，护士一手置于病人胸前以维持胸部位置不动，另一手托其枕部使头部前屈，如出现双侧膝关节和髋关节同时屈曲，则为头部前屈，如出现双侧膝关节和髋关节同时屈曲，则为阳性。阳性。相关知识介绍相关知识介绍定义：定义：颅内动脉瘤是

5、脑动脉的局限性异常扩大，以颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。病因尚不甚清楚，但以先）最常见的原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。岁常见。发生于脑底动脉环前半部。临床表现临床表现：出血症状出血症状 动脉瘤破动脉瘤破裂出血，血液流至蛛网膜下隙，可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征裂出血，血液流至蛛网膜

6、下隙，可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可致呼吸骤停等，严重者可致呼吸骤停 局灶症状局灶症状 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。例如例如动眼神动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大大，不能内收、上、下视，直接和间接对光反应消失，不能内收、上、下视，直接和间接对光反应消失。辅助检查辅助检查脑血管造影脑血管造影 是确诊颅内动脉瘤所必需的检查。是确诊颅内动脉瘤所必需的检查。头颅头颅CT和和MRI临床分级（临床分级（HuntHunt及及HessH

7、ess分级）分级）1 1级：无意识障碍，轻微头痛，项硬，无神经系统功能障碍级：无意识障碍，轻微头痛，项硬，无神经系统功能障碍。2 2级：无意识障碍，中度头痛，项硬，轻偏瘫及脑神经障碍，如动眼神经麻痹级：无意识障碍，中度头痛，项硬，轻偏瘫及脑神经障碍，如动眼神经麻痹。3 3级级: :轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍，其程度同轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍，其程度同2 2级级。4 4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍5 5级：深昏迷、去大脑强直、濒死状态级：深昏迷、去大脑强直、濒死状态。1 1、2 2、3 3级通常被分

8、为优势级别，级通常被分为优势级别，4 4、5 5级为劣势级别级为劣势级别。治疗要点治疗要点 入院后给予神外护理常规、心电监护、吸痰、吸氧，并完善相关检验及检查。入院后给予神外护理常规、心电监护、吸痰、吸氧，并完善相关检验及检查。给予清除自由基、营养脑细胞、预防血管痉挛、镇痛及补液等相关治疗。给予清除自由基、营养脑细胞、预防血管痉挛、镇痛及补液等相关治疗。入院后第三日给予脑动脉造影及左侧大脑中动脉入院后第三日给予脑动脉造影及左侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤栓塞术。术中同时行腰大池置管引流术。段分叉处动脉瘤栓塞术。术中同时行腰大池置管引流术。概述：概述：腰大池脑脊液外引流是将引流管放腰大池脑脊液外

9、引流是将引流管放置置到到 腰大池内引流脑脊液、是治疗交通性脑积水、中枢神腰大池内引流脑脊液、是治疗交通性脑积水、中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血等疾病的一种方法。通过放置引流管引流脑脊液，可减轻血性脑脊液对脑和脑经系统感染、蛛网膜下腔出血等疾病的一种方法。通过放置引流管引流脑脊液，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。适应症：蛛网膜出血、脑室出血、颅内感染等。适应症：蛛网膜出血、脑室出血、颅内感染等。治疗作用：降低颅内压、监测颅

10、内压、持续释治疗作用：降低颅内压、监测颅内压、持续释 放感染性或血性脑脊液。放感染性或血性脑脊液。护理诊断护理诊断 疼痛：头痛疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜、继发与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜、继发 性脑血管痉挛有关。性脑血管痉挛有关。 潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。 恐惧恐惧 与剧烈头痛、害怕检查及手术、担心再出血及疾病与剧烈头痛、害怕检查及手术、担心再出血及疾病 预后有关。预后有关。 感染感染 与介入治疗及术后留置腰大池引流等有关。与介入治疗及术后留置腰大池引流等有关。 疼痛：头痛疼痛：头痛 避免诱因：将病人置于距离护士站旁边的房间，控

11、制陪护避免诱因：将病人置于距离护士站旁边的房间，控制陪护 保持环境安静、舒适、光线柔和。保持环境安静、舒适、光线柔和。 减轻方法：嘱病人深呼吸，教会病人家属进行冷热敷，按减轻方法：嘱病人深呼吸，教会病人家属进行冷热敷，按 摩等。摩等。 心理疏导：病人反复发作头痛，耐心解释，适当诱导，心理疏导：病人反复发作头痛，耐心解释，适当诱导， 鼓鼓 励病人树立信心，积极配合治疗。励病人树立信心，积极配合治疗。 用药护理：遵医嘱使用甘露醇等进行脱水治疗，使用尼莫用药护理：遵医嘱使用甘露醇等进行脱水治疗，使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛，患者曾多次主诉疼痛难地平等缓解脑血管痉挛，患者曾多次主诉疼痛难 忍，遵医嘱

12、给予去疼片及奇曼丁等，并告知患者忍，遵医嘱给予去疼片及奇曼丁等，并告知患者 药物作用及其不良反应。药物作用及其不良反应。潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。 预防再次出血：绝对卧床休息，避免诱发因素，保持大便通畅。遵医嘱给予脱水、镇静、止血处理。预防再次出血：绝对卧床休息，避免诱发因素，保持大便通畅。遵医嘱给予脱水、镇静、止血处理。 密切观察生命体征、神志、瞳孔、引流等变化，注意有无颅内压增高迹象。密切观察生命体征、神志、瞳孔、引流等变化，注意有无颅内压增高迹象。 预防发生脑缺血，注意病人有无头晕、意识改变等缺血症状。微泵泵入尼莫地平缓解脑血管痉挛。预防发生脑缺

13、血，注意病人有无头晕、意识改变等缺血症状。微泵泵入尼莫地平缓解脑血管痉挛。恐惧恐惧 向病人介绍疾病的过程、治疗方案及预后、向病人介绍疾病的过程、治疗方案及预后、DSA的目的与安全性等相关知识。的目的与安全性等相关知识。 向病人介绍成功案例，与病友进行交流。向病人介绍成功案例，与病友进行交流。 家人的心理支持。家人的心理支持。感染感染 DSA介入栓塞术前备皮，术后伤口加强护理，每日进行会阴护理，预防尿路感染。介入栓塞术前备皮，术后伤口加强护理，每日进行会阴护理，预防尿路感染。监测体温。监测体温。 遵医嘱静滴头孢甲肟，注意不良反应。遵医嘱静滴头孢甲肟，注意不良反应。加强引流管护理。加强引流管护理。

14、DSA下动脉瘤栓塞术前、术后护理下动脉瘤栓塞术前、术后护理 术前向病人介绍手术过程及效果，术前向病人介绍手术过程及效果， 做好心理护理，并签手术同意书。做好心理护理，并签手术同意书。 术前禁食水术前禁食水4小时。小时。 术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制术后绝对卧床休息，穿刺侧肢体制 动动6h，保持伸直位。，保持伸直位。 注意有无恶心、呕吐、意识及瞳孔注意有无恶心、呕吐、意识及瞳孔 变化等。变化等。 穿刺处盐袋压迫止血，严密观察伤穿刺处盐袋压迫止血，严密观察伤 口敷料情况。口敷料情况。 严密观察穿刺侧肢体血运情况严密观察穿刺侧肢体血运情况(足足 背动脉搏动、皮肤的颜色、温度、背动脉搏动、皮肤的颜色

15、、温度、 感觉是否正常感觉是否正常)1.心理护理心理护理术前护理术前护理严密观察神志、瞳严密观察神志、瞳孔及生命体征的变孔及生命体征的变化化术中护理术中护理1.严密观严密观察察病情变化病情变化术后护理术后护理2.术前用药术前用药2.保持引流通畅保持引流通畅3.观察引流量、色、观察引流量、色、质和速度质和速度5.预防感染预防感染6.基础护理基础护理7.及时拔管及时拔管4.加强营养加强营养腰大池引流的护理腰大池引流的护理 严密观严密观察察病情变病情变化化：置管后严格卧床休息，置管后严格卧床休息，去枕平卧去枕平卧3-4小时，小时，严密观察意识、瞳孔、生严密观察意识、瞳孔、生命命体征。体征。保持引流通

16、畅保持引流通畅：将：将导管沿脊柱侧向头部方向延长固导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，定，并将引流瓶并将引流瓶固定于床旁输液架上。巡视固定于床旁输液架上。巡视并并检查检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。患者有少许。患者有少许烦躁给予适当烦躁给予适当约束约束。观察引流量、色、质和速度观察引流量、色、质和速度：严格控制引流：严格控制引流量量，严格根据病情控制流速，一般为严格根据病情控制流速，一般为24滴滴/min。病人一直引流血性脑脊液。病人一直引流血性脑脊液。拔管拔管：病人于引流后第八日拔管，穿刺处消毒：病人于引流后第八日拔管，穿刺处消毒无菌包扎后用盐袋压迫止血无菌包扎后用盐袋压迫止血4h。健康教育健康教育 合理