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医药卫生人员进修申请表进修科别 姓 名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 电话号码 E-mail: 填表时间 东莞康华医院二一七年制姓名性别出生年月民族籍贯文 化程 度技 术职 称职务政治面貌健 康状 况何时参加医疗工作现在工作单 位所从事专业医师资格证书编号医师执业证书编号主要学历起止年月学校名称工作经历起止年月工作单位名称职务及专业职称本人政治表现业务水平及外语水平进修目的要求进修时间选送单位意见 （盖章） 年 月 日接收单位科室意见 （盖章） 年 月 日接收单位意见 （盖章） 年 月 日住宿安排收费情况进修费_元 住宿费_元 水电气费_元 工作服费_元 其它费_元 总计费用_元进修科室安排 年 月 日- 年 月 日 科年 月 日- 年 月 日 科年 月 日- 年 月 日 科年 月 日- 年 月 日 科年 月 日- 年 月 日 科考勤情 况自_年_月_日至_年_月_日 进修时间_月全勤 病假_天 事假_天 旷工_天 迟到早退_次备注请将身份证、学历证、资格证、职称证复印件依次附后东莞康华医院进修结业考核及鉴定个人自我鉴定 签名（盖章） 年 月 日科室考核成绩及鉴定进修时间_年_月_日至_年_月_日 (事假_天.病假_天.旷工_天)专业理论成绩_ 操作技能成绩_日常工作表现_ 进修综合成绩_ 主任签名

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