第五章 心脏骤停与心肺脑复苏

1、第五章第五章 心搏骤停与心肺脑复苏心搏骤停与心肺脑复苏 张家口学院附属人民医院 （张家口市第一医院） 医 务 处 副处长 应 急 办 主 任 胸心外科 主治医师 房房 涛涛 1心脏骤停的那一刻，他们没有得到及时的心肺复苏。2私私人人医医生生莫莫瑞瑞为为迈迈克克尔尔注注射射了了3著著名名相相声声大大师师马马季季在在42005年年8月月18日日凌凌晨晨4时，时，著著名名小小岁。岁。5侯耀文的死因跟马季很6新娘是名护士，因为奋勇789鉴rrestu心脏停搏asystoleu心脏猝死sudden cardiac death是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、未预料

2、的、刚发生的停搏刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、强调自然、快速、不被预知快速、不被预知。10Las VegasLas Vegas（拉斯维加斯（拉斯维加斯 ）：）： 心脏猝死抢救成功率心脏猝死抢救成功率是全世界最高是全世界最高 （74%）11 重视重视 当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施 普及普及 当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众Las Veg

3、as 的经验的经验1213时间就时间就是生命是生命概概 述述14心跳停止心跳停止1516院外死亡率高的原因：院外死亡率高的原因：F 最初目击者不懂急救方法最初目击者不懂急救方法F 在呼叫救护人员、等待中耽误了时间在呼叫救护人员、等待中耽误了时间F 最初目击者作出了错误的处理最初目击者作出了错误的处理161718（二）二）、心心脏脏192021原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功2223室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。( 小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10% )心肌完全失去电活动力。较难复苏成功2425心肌损害，或其

4、他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现2627（三）、心脏骤28（四）、心脏F不要等待静听心音不要等待静听心音F不要等待心电图的检查不要等待心电图的检查F不要等待测血压不要等待测血压 -以节省更多的以节省更多的时间时间293031肱肱动动脉脉搏搏动动位位置：置：肘窝向上2厘3233第第二二节节心心停停搏搏病病人人所所采采取取的的以以恢恢复复循循环、环、呼呼吸吸和和中中枢枢神神经经系系统统功功能能为为目目的的的的抢抢救救措措施。施。其其心心肺肺复复苏苏是是基基础，础，必必须须争争分分夺夺秒，秒，正正

5、确确施施行。行。3435心脏骤停心脏骤停 4分钟分钟内进行内进行BLS,8分钟分钟内进行心脏除颤内进行心脏除颤, 存活率可达存活率可达40%36心心肺肺复复苏苏生生 早启动早启动 早早CPR 早除颤早除颤 早早ALS37382015急急392. 生生存存链链链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。40院院外外叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用41院院内内复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。42434445初步初步CABD= CABD= 基本生命支持（基本生命支持（BLSBLS） -CPR2015CPR2015国际新指南国际新指南

6、46474849不大于不大于10秒）秒） 一一看：看：胸部起伏胸部起伏 二听：呼吸声二听：呼吸声 三感觉三感觉：气吹到脸气吹到脸上上判断判断大动脉搏动：大动脉搏动：时间时间不超过不超过10秒，非专业人秒，非专业人员无需检查大动脉搏动。员无需检查大动脉搏动。检查颈动脉用食指和中检查颈动脉用食指和中指并拢，从患者气管正指并拢，从患者气管正中部向旁滑中部向旁滑23cm。505W51基基础础生生命命支支持持人人摆摆放放成成仰仰卧卧位位翻翻身身时时轴轴线线翻翻身身，保保护护颈颈部，部，身身体体平平直直摆摆放放的的地地点：点：地地面面或或硬硬板板床床注注意意解解开开病病人人衣衣领、领、领领带带以以及及拉拉

7、链链52快快速速反反应，应，时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；n由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。54555657585960按按压压深深压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。n旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。n对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，

8、即56厘米。61按按压压分。n原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。n指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。62别别再再使使劲劲的目标比例为至少60%。n指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时

9、50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。63离离开开弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。n原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。6465662022-5-4-闭式按压常见的错误闭式按压常见的错误:66骨骨折折F放放松松时时手手掌掌面面离离开开胸胸骨骨定定位位点，点，造造成成下下次次按按压压时时部部位位错错误，误，引引起起损损伤伤F放放松松时时未未能能使使胸胸部部充充分分回回复，复，影影响响血血液液的的充充分分回回流流F按按压压速速度度不不自自主主加加快快或或减减慢，

10、慢，影影响响复复苏苏效效果果676869701、仰面举颏法、仰面举颏法 （最常用）2、托下颌法、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法、仰面抬颈法 （颈外伤忌）1、仰面举颏法、仰面举颏法 （最常用）2、托下颌法、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法、仰面抬颈法 （颈外伤忌）7172732022-5-4口对口人工呼吸口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸-人工呼吸人工呼吸-7374通通骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。n旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。75762022-5-4F 引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤引起心跳骤停最常

11、见的致命性心律失常是室颤F 室颤可能在数分钟内转为心脏停止室颤可能在数分钟内转为心脏停止F 电除颤是治疗室颤最有效的措施电除颤是治疗室颤最有效的措施F 除颤成功的可能性随着时间的推迟而减少或消除颤成功的可能性随着时间的推迟而减少或消失，每延迟失，每延迟l l分钟成功率将下降分钟成功率将下降7%7%10%10%早期电除颤的理由早期电除颤的理由D 除颤除颤 (Defbrillation)7677J，双双向向方方形形波波150-200J,单单向向波波360J。n不不清清楚楚厂厂家家提提供供的的除除颤颤能能量量范范围围可可选选择择200J。7879除除时，应先进行1.5 - 3 分钟的CPR, 然后再

12、除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。8081除颤步骤steps to oper开开病病人人按按电电击击按按钮钮8283注大部分除颤器可大部分除颤器可1次终止室颤次终止室颤,中断按压去中断按压去检查可能并不存在的室颤检查可能并不存在的室颤,其合理性值得其合理性值得怀疑。而且怀疑。而且,室颤终止后数分钟内室颤终止后数分钟内,心脏并心脏并不能有效泵血不能有效泵血,立即实施立即实施CPR十分必要十分必要8485挥手挥手再见再见适应于已经具备正

13、常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅通畅, ,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸头部稳定及胸部没有压力限制呼吸 86复苏体位复苏体位挥手挥手再见再见8788注注意意2分钟更换一下按压和通气的角色，以提高复苏质量。n2.预防胃胀气胃胀气可阻碍肺通气并造成呕吐和误吸。防止胃胀气的发生，吹气时时间要长，2秒钟以上，气流速度要慢，做到缓慢而悠长的吹气。89终终止止复复9091，左左手手小小

14、鱼鱼际际按按压压额额部，部，右右手手食食指指中中指指抬抬举举颏颏部，部，使使头头颈颈后后仰仰去去除除异异物：物：用用单单手手食食指指钩钩出出口口腔腔中中固固体体异异物物（未未见见异异物，物，可可省省去去此此操操作）作）人人工工通通气：气：吸吸一一口口气，气，一一手手食食指指拇拇指指捏捏住住鼻鼻孔，孔，口口对对口口密密闭，闭，两两次次缓缓慢慢人人工工通通气气（每每次次吹吹气气时时间间不不少少于于2秒，秒，两两次次吹吹气气间间留留有有呼呼气气时时间，间，吹吹气气同同时时要要观观察察到到胸胸廓廓起起伏）伏）9293预知患者能否生存，预知患者能否生存，咱们下节课接着唠！咱们下节课接着唠！9495高级心

15、脏生命支持高级心脏生命支持 （Advanced cardiac life support, ACLS) 定义：定义： 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。9697983. 高级心脏生命支持高级心脏生命支持ABCD四步法四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气）确定初次开放气道技术和通气 是否适当。必要时，气管内插管；是否适当。必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内

16、插管通气是否充）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的）识别心搏骤停的 可能原因，并作鉴别诊断。可能原因，并作鉴别诊断。 99100101102103104105106环甲膜穿刺环甲膜穿刺高位气道梗阻患者107108109110C:C:心脏循环支持心脏循环支持1111123）给不不塌塌陷陷静静脉脉丛丛通通路，路，类类似似中中心心静静脉脉输输送送药药物，物，可可进进行行液

17、液体体复复苏、苏、药药物物输输送送以以及及采采集集血血标标本。本。nI IV V/ /I IO O途途径径比比经经过过气气管管插插管管途途径径要要好好（如如果果经经气气管管插插管管给给药药（E ET T），血血中中药药物物水水平平是是非非常常低低的，的，药药物物作作用用微微弱）弱）1133）给表表明明利利多多卡卡因、因、肾肾上上腺腺素、素、阿阿托托品、品、纳纳络络酮酮和和血血管管加加压压素素均均可可通通过过气气管管吸吸收。收。114115药物心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒等116选用药物选用药物117118119120121122患患者者建建立立血

18、血管管通通道，道，并并且且在在静静脉脉建建立立之之前前已已完完成成气气管管插插管，管，患患者者气气道道已已通通畅，畅，可可通通过过气气道道途途径径给给予予脂脂溶溶性性复复苏苏药。药。如如肾肾上上腺腺素、素、利利多多卡卡因、因、阿阿托托品、品、安安定定等。等。此此法法简简便便易易行，行，不不影影响响胸胸外外心心脏脏按按压压123124药物治疗：受受体，体，使使外外周周血血管管收收缩，缩，提提高高血血压压增增加加冠冠脉脉和和其其他他重重要要脏脏器器灌灌注注压；压；兴兴奋奋受受体，体，使使外外周周血血管管扩扩张，张，心心肌肌供供血、血、供供氧氧改改善，善，提提高高心心脏脏复复苏苏成成功功率。率。标标

19、准准剂剂量量1.1.0 0m mg g，每每3 3- -5 5分分钟钟重重复。复。126127128加加压压素素40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。n如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。n有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。药物治加加压压素素无无反反应应的的室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速是是治治疗疗（C Cl la as ss s I II

20、I b b）n可可以以改改善善入入院院存存活活率率n改改善善患患者者对对除除颤颤的的反反应应n胺胺碘碘酮酮可可产产生生扩扩血血管管和和降降压压作作用用n首首次次剂剂量量为为3 30 00 0m mg g，静静脉脉注注射，射，重重复复剂剂量量为为1 15 50 0m mg g。130131硫硫2g稀释到5%葡萄糖溶液10ml中缓慢（5-20min）静脉推注。n尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物。132133阿134135137138139续续生生命命支支持，持，其其重重点点是是脑脑保保护、护、脑脑复复苏苏及及复复苏苏后后疾疾病病的的防防治。治。脑脑复复苏苏是是心心肺肺复复

21、苏苏的的目目的，的，是是防防治治脑脑缺缺血血缺缺氧、氧、减减轻轻脑脑水水肿、肿、保保护护脑脑细细胞、胞、恢恢复复脑脑功功能能的的综综合合措措施。施。监监测测心、心、肺、肺、肝、肝、肾肾等等重重要要脏脏器器的的功功能能是是复复苏苏后后疾疾病病防防治治的的关关键。键。140141142 （1 1）呼吸支持：）呼吸支持： （2 2）维持血压：不要过高或过低）维持血压：不要过高或过低 （3 3）低温治疗：亚低温（）低温治疗：亚低温（32323434） （4 4）脑复苏药物的应用：）脑复苏药物的应用： 1 1）脱水疗法：）脱水疗法： 2 2）激素的应用：）激素的应用： 3 3）促进脑细胞代谢）促进脑细胞

22、代谢 （5 5）高压氧的应用：）高压氧的应用：3.3.脑复苏治疗措施脑复苏治疗措施1431443.脑复苏1453.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施146147148低低温温的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：3.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施1503.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：151脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：3.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施152153154 155 （1 1）维持循环功能）维持循环

23、功能 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVPCVP）监测，可将）监测，可将CVPCVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度输液量和输液速度, ,必要时必要时, ,强心利尿强心利尿, ,维持有效循环维持有效循环功能。功能。156 在继续进行有

24、效的人工通气、及时监测血气在继续进行有效的人工通气、及时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。（2 2）维持呼吸功能）维持呼吸功能157尿的改变可反映心排血量及肾功能的状况，故复尿的改变可反映心排血量及肾功

25、能的状况，故复苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收缩药物时应以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收缩药物时应每小时测尿量、尿比重每小时测尿量、尿比重1 1次次, ,每每1212小时、小时、2424小时总小时总计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于1.0101.010，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生。竭的发生。（3 3）防止肾功能衰竭）防止肾功能衰竭158心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和加重脑水肿，也是循环、呼吸功能不稳定，导致加重脑水肿，也是循环、呼吸