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文档简介

1、成都医学院第一附属医院成都医学院第一附属医院上消化道大出血的护理上消化道大出血的护理现病史现病史体格检查体格检查 专科检查与其它检查结果专科检查与其它检查结果社会心理状态社会心理状态 既往史既往史 入院诊断及治疗入院诊断及治疗护理诊断、护理措施及评价护理诊断、护理措施及评价健康教育健康教育讨论讨论一般资料一般资料一、 姓名：钟威刚 床号：38床 性别：男 年龄：51岁 籍贯：四川 民族：汉婚姻状况：已婚地址：成都市龙泉驿区入院日期：2015年1月26日 12：35二、1、主诉：上腹饱胀、黑便2天，10+小时内呕血1次2、现病史：患者于2天前饮酒约200ml后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间

2、突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共5次，共约500ml，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以“上消化道出血”收入我科。2、日常生活形态（1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡（3）排泄：尿：正常。 大便：间断黑便3年。3、传染病史：否认4、预防接种史：不详5、过敏史：否认过敏史6、外伤史：否认外伤史1.生命体征： T 36.1、P 92次/分、R 21次/分、BP 108/68mmHg2.一般情况：神志清楚、贫血面容3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。5.腹部触诊：腹

3、软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。6.腹部叩诊：移动性浊音阴性7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。1、内镜检查：食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度） 2、实验室检查3、CT检查结果： 脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。（1）注射用生长抑素（250ug/h 持续泵入）降低门脉压。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。（3）卡络磺钠（40mg 静滴 1次/日）；凝血酶冻干粉口服（此药禁止静推、静滴）止血。（4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg 静滴 1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g 静滴 1次/日）保肝。（5）维生素K1 （20mg 静滴 1次/日）纠正凝血功能。（6）输

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