最经典的脑小血管病与腔隙性脑梗死

1、脑小血管病与腔隙性脑梗死脑小血管病与腔隙性脑梗死脑部小血管病脑部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD）q许多学者将小血管病特指为小动脉（许多学者将小血管病特指为小动脉（腔内径100-400um，具有内弹力板和3-4层平滑肌细胞构成的中层）和微动脉（和微动脉（腔内径100um，具有连续的弹力板和1-2层平滑肌细胞构成的中层）的疾病。）的疾病。q小动脉和微动脉直接起源于较大的动脉，小动脉和微动脉直接起源于较大的动脉，如大如大脑中动脉和基地动脉脑中动脉和基地动脉, ,形成穿支进入脑深部，供

2、形成穿支进入脑深部，供应基底神经节和深部白质，这些动脉为应基底神经节和深部白质，这些动脉为“终末终末动脉动脉”，与其他动脉不形成吻合与其他动脉不形成吻合, ,一旦发生闭塞一旦发生闭塞则易发生深部小梗死或慢性低灌注。则易发生深部小梗死或慢性低灌注。脑部小血管病脑部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD）q急性病变急性病变 易发生腔隙性脑梗死或出血；易发生腔隙性脑梗死或出血；q慢性低灌注慢性低灌注 则与脑白质损害有关。则与脑白质损害有关。 SVDSVD的临床表现的临床表现q腔隙综合征腔隙综

3、合征q脑白质疏松综合征脑白质疏松综合征腔隙综合征腔隙综合征q典型：典型：纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中纯感觉性卒中 构音障碍构音障碍- -手笨拙综合征手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫q常见不典型：常见不典型：构音障碍伴有中枢性面瘫、构音障碍伴有中枢性面瘫、孤立的构音障碍、孤立的构音障碍、孤立的偏侧共济失调、孤立的偏侧共济失调、偏侧舞蹈偏侧舞蹈- -偏侧投掷运动等偏侧投掷运动等脑白质疏松综合征脑白质疏松综合征q认知能力下降：初期为执行功能下降、注意力认知能力下降：初期为执行功能下降、注意力不集中，渐为皮层下型轻度认知损害，最后发不集中，渐为皮层下型轻度认知损害，最后发展为皮

4、层下血管性痴呆；展为皮层下血管性痴呆；q情绪情感异常：抑郁状态或抑郁症；情绪情感异常：抑郁状态或抑郁症；q膀胱功能障碍：尿失禁；膀胱功能障碍：尿失禁；q步态异常：帕金森样步态等；步态异常：帕金森样步态等；q假性球麻痹：吞咽困难，构音障碍，强哭强笑假性球麻痹：吞咽困难，构音障碍，强哭强笑等；等；q日常生活能力降至完全丧失自主能力。日常生活能力降至完全丧失自主能力。SVDSVD的影像学表现的影像学表现q通常具备四种影像学改变，可同时存在也通常具备四种影像学改变，可同时存在也可单独存在：可单独存在： 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大 微出血微出血 脑白质疏松脑白质疏松 腔隙

5、性梗塞腔隙性梗塞（LacunarLacunar infarcts infarcts）T1T1T2T2FlairFlair低信号高信号高信号q腔隙性脑梗死病灶大小在3-20mm，多分布在内囊、基底节、丘脑或桥脑。q单一发病机制无法解释的多发性梗死病灶，应考虑脑小血管病。血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大 （Dilated perivascualar spaceDilated perivascualar space）血管周围间隙常分布于壳核附近，直径小于2mm。直径在3mm以上考虑血管周围间隙扩大。T1T2Flair低信号高信号低信号 脑脑白质白质疏松疏松 （LALA） Fazekas scale，

6、 1987 DWMH皮层下白质PVH脑室旁白质T1T2Flair低信号高信号高信号 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds）GRE-T2*WIqT2T2加权梯度回波加权梯度回波 （GRE-T2GRE-T2* *WIWI）对微小出血 后的残余痕迹（含铁血黄 素的沉积）敏感性很高； 表现为均匀一致的2-5mm的 卵圆形低信号或信号缺失 ，病灶周边无水肿。q好发部位：好发部位： 皮质、皮质下白质、基底 节及丘脑、脑干、小脑 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds）新技术磁敏感加权成像（新技术磁敏感加权成像（SWISWI）采用了高分辨力三维梯度采用了高分辨力

7、三维梯度回波序列，对微出血的诊断和鉴别诊断回波序列，对微出血的诊断和鉴别诊断较较T2T2* *更敏感。更敏感。SWISWIT2T2* *健康个体体检时却发现：健康个体体检时却发现：腔隙性梗死腔隙性梗死梗死范围直径不会超过梗死范围直径不会超过1515mmmm，且不在关键部位，且不在关键部位，故而没有明显症状故而没有明显症状脑白质疏松脑白质疏松尽管不伴有脑梗死，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变但表现为慢性缺血性改变临床中会遇到下面的情况临床中会遇到下面的情况 临床中也会遇到下面的情况临床中也会遇到下面的情况 一过性症状：一过性症状： 头晕、头痛、头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等

8、视物不清、言语不利、肢体麻木等认知、情感改变：认知、情感改变： 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、焦虑不安等焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊如未进行全面临床检查易被误诊引发的思考？引发的思考？q如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？ q腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死= =小血管病吗？小血管病吗？我院我院100100例腔隙性脑梗死筛查例腔隙性脑梗死筛查q 影像影像（T1T1、T2T2、FlairFlair、DWIDWI、T2T2*

9、 *、SWISWI、MRA/CEMRA)MRA/CEMRA)：腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死：7878例例血管周围间隙：血管周围间隙：4646例例 其中间隙扩大其中间隙扩大1010例例 单独存在单独存在5 5例例微出血：微出血：SWISWI阳性阳性3131例例 其中其中T2T2* *仅仅1313例例脑白质疏松：脑白质疏松：5454例例 Fazekas-1Fazekas-1级级3333例例 2 2级级1717例例 3 3级级4 4例例 （以上病灶可单独或同时存在）（以上病灶可单独或同时存在）q临床评估：临床评估：步态、步态、MoCAMoCA/MMSE/MMSE、汉密尔顿焦虑抑郁评分等、汉密尔顿焦虑抑

10、郁评分等 关于腔隙性脑梗死影像分析：关于腔隙性脑梗死影像分析：例例4 4载体动脉堵塞穿枝例例4 4、5 5载体动脉堵塞穿枝动脉-动脉的栓塞、栓子清除能力下降例例4 4、5 5、6 6载体动脉堵塞穿枝动脉-动脉的栓塞栓子清除能力下降心源性栓塞例例1 1 血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例2 2 微出血微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出

11、血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血例例3 3 桥脑微出血桥脑微出血脑血管淀粉样变性脑血管淀粉样变性如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？q影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能：影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能： 大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝，大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝，斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或/ /和栓子清和栓子清除能力下降。除能力下降。 心源性栓塞：心脏基础病变心源性栓塞：心脏基础病变+ +栓子雨样非流栓子雨样非流域性栓塞或纹状体内囊小梗死。域性栓塞或纹状体内囊小梗死。 脑小血管病变：微梗死、微出血

12、、血管周脑小血管病变：微梗死、微出血、血管周围间隙或间隙扩大。围间隙或间隙扩大。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死= =小血管病吗？小血管病吗？q腔隙性脑梗死是一组由不同病因导致的小血管腔隙性脑梗死是一组由不同病因导致的小血管动脉病动脉病, ,其病因有血栓性动脉病、栓塞性阻塞和其其病因有血栓性动脉病、栓塞性阻塞和其他原因导致的小血管动脉病。在腔隙性脑梗死中他原因导致的小血管动脉病。在腔隙性脑梗死中血栓性动脉病是脑小血管病所包含的内容。血栓性动脉病是脑小血管病所包含的内容。q腔隙性脑梗死不等于脑小血管病，但是脑小血腔隙性脑梗死不等于脑小血管病，但是脑小血管病的一部分。管病的一部分。 筛查脑小血管病的意义筛

13、查脑小血管病的意义q脑小血管病占所有缺血性卒中病因的脑小血管病占所有缺血性卒中病因的25%25%左右，左右，国内高达国内高达46%46%。但其临床症状轻微不典型，极易被。但其临床症状轻微不典型，极易被忽视。忽视。q脑小血管病与认知、情感功能障碍有关，故积脑小血管病与认知、情感功能障碍有关，故积极筛查有利于尽早干预。极筛查有利于尽早干预。q探讨腔隙性脑梗死抗栓治疗前是否需要以探讨腔隙性脑梗死抗栓治疗前是否需要以T2T2* *、SWISWI筛选微出血，尤其是脑血管淀粉样变性。已有筛选微出血，尤其是脑血管淀粉样变性。已有学者学者认为腔隙性脑梗死患者常规行认为腔隙性脑梗死患者常规行SWISWI检查，对其检查，对其治疗方案会有重要的指导意义。治疗方案会有重要的指导意义。鹿特丹研究鹿特丹研究 The Rotterdam Scan Study-2009 The Rotterdam Scan Study-2009q目的：探讨抗栓药物与目的：探讨抗栓