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1、中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期中的应用 首都医科大学附属北京中医医院 刘树春 慢性鼻鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见多发病,临床有证据表明其发病率有增加趋势,从而在学术上得到更多地关注。十余年来,针对慢性鼻鼻窦炎所采用的功能窥镜手术及围手术期的综合治疗方法所取得的临床疗效是确认的,且有目共睹,但与此同时,我们临床中仍然可以看到经过系统的围手术期综合治疗的部分患者,虽然手术很成功,但术后一段时间后仍会出现术腔及窦口粘膜水肿,囊泡或息肉复发,部分患者需再次手术治疗;有的较多的鼻腔脓性分泌物或长期鼻腔干燥不适等情况发生。在近5年中,我们运用中西医结合的观点,辨病与辨证相结合,局部辨证与整体辨证相结合的思路,对

2、术后有以上情况出现的106例患者加用中医药辨证治疗并在鼻内窥镜下观察术腔治疗前后的相应的变化,以探求采用中西医结合的方法提高并巩固慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术的疗效,总结报告如下。1材料与方法1.1临床资料。病历来源2003年8月2008年6月患者共106例,慢性鼻、慢性鼻窦炎鼻息肉按照1997年海口标准。全部病例按照1997年海口标准诊断,其中58例诊断为变应性鼻炎,约占55%。106例患者其中本院术后患者37例,外院术后69例,男性57例,女性49例,年龄2158岁,病程1.5年11年,术后2周-3个月,其中4次手术4例,3次手术9例,2次手术31例;二次手术患者约415%。全部病例术后均采用

3、了围手术期的综合治疗方法(抗生素,泼尼松及类固醇鼻喷剂,鼻内镜下术腔的维护,术腔冲洗等),仍感鼻塞伴粘脓涕者,鼻塞语声重,并有涕倒流者及鼻干痛嗅觉下降者;鼻内镜下显示:术腔上皮化,窦口通畅,但鼻腔、窦口及窦内有较多的脓性分泌物14例;术腔囊泡并发小息肉伴脓性分泌物,引流欠佳31例;术腔粘膜及鼻甲苍白水肿,囊泡并发小息肉或后鼻孔有水样分泌物存留52例,术腔上皮化,窦口通畅,但粘膜干燥,或有结痂9例。 1.2中医辨证分型与治疗方法。根据鼻内窥镜观察术腔粘膜和分泌物的色泽性状具体变化、全身情况及舌苔脉象,采用局部辨证与整体辨证相结合的方法进行辨证分型论治。全部病例依据中医耳鼻咽喉科学、中医诊断学中医

4、辨证标准进行辨证分型。肺脾气虚型:窥镜下可见鼻腔及窦口粘膜色淡并水肿, 或兼囊泡小息肉,鼻咽部粘膜水肿或并炎性肉芽增生,后鼻孔有水样分泌物存留,治法:益气通阳,化湿宣窍,黄芪桂枝五物汤与麻黄附子细汤和方加减,基本用药:黄芪、.防风、麻黄、细辛、辛夷、桂枝、乌附片、白芥子、生薏米、茯苓、菖蒲、白芍、柯子等; 邪毒留滞型(脾气虚弱加伴脾胃湿热):窥镜下可见术腔囊泡小息肉或已上皮化,鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物,治法: 益气托毒排脓,用透脓散加减,基本用药:生黄芪、防风、辛夷、白芥子、生薏米、茯苓、青黛、花粉、皂刺、当归、白芷等;肺肾不足型:证见鼻干痛不适, 嗅觉减退或消失,窥镜下可见术腔上皮化,鼻

5、腔宽敞,窦口通畅,粘膜干燥,或有结痂, 治法:养血活血,滋养鼻窍,四物汤清燥救肺汤和方加减基本用药:当归、白芍、赤芍、沙参、阿胶、丹皮、桑叶、花粉、蔓荆子、阿胶珠、葛根等。以上各证型分组,每诊714付草药,水煎服,8周内每日一付,8周后可根据病情酌减,治疗时间1224周,前两组部分患者局部使用鼻喷激素如伯克纳、雷诺考特、辅舒良或内舒拿,每日1-2喷,日一次,用药1-3个月。对术腔囊泡并发小息肉均不作清理,每1-2周行鼻内镜对照检查一次,评估病情变化。2结果2.1疗效及评定。疗效评定标准: 106例手术疗效按1997年海口标准进行评定,全部患者均随访20-24周,以术后20- 24周鼻内镜检查为

6、准。服药治疗后2周21例患者临床症状及窥镜下观察有不同程度的改善,12-24周后临床症状及窥镜下观察总有效率896%。详见表1表2。表1治疗后2周天疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 有效率(%)肺脾气虚组 52 27 25(481) 519邪毒留滞组 45 21 24(534) 466肺肾不足组 9 1 8 125表2治疗后24周疗效评价比较证型分组 例数 治愈 好转 无效 总有效率(%)肺脾气虚组 52 37(711) 11(212) 4(77) 923邪毒留滞组 45 33(733) 9 (20 ) 3(67) 933肺肾不足组 9 1(111) 4(444) 4(444) 5

7、553讨论随着慢性鼻-鼻窦炎理论与临床多方位的研究不断深入,在手术和围手术期的综合治疗中,后者的作用已备受重视,治疗更趋于规范。鼻内镜手术纠正及改善鼻及鼻窦的解剖异常,开放鼻窦,切除息肉及清除病变组织,其目的是使鼻腔、鼻窦恢复正常解剖形态及功能,为慢性鼻-鼻窦炎的治疗奠定了基础,其围手术期的治疗是保障和巩固手术的效果重要阶段。然而就慢性鼻-鼻窦炎粘膜炎性反应来讲,据临床报道即使经过3个月以上或更长时期的围手术期的综合治疗,通过临床病理组织学实验,鼻及鼻窦粘膜的炎性状态依然存在,即使通过调整药量,治疗效果并不显著且长期的用药而疗效平平,从而说明,正是由于慢性鼻-鼻窦炎的发生发展是及于全身,局部和

8、环境多种因素作用的结果,或连带由于手术的某种原因导致的鼻腔粘膜的损伤,使得实施围手术期的综合治疗对于一些患者临床症状改善仍不满意,以致鼻及窦腔黏膜炎症的长期存在,因此改善和减少其全身和局部等诸多因素对围手术期治疗效果的影响,最大限度的提高慢性鼻-鼻窦炎的治疗疗效,临床亟待解决。我们在临床上对使用西药疗效不佳的患者同时运用中医局部辨证与整体辨证相结合,通过局部望诊对鼻术腔粘膜及分泌物的性状色泽进行分析,再综合整体、舌脉的情况,辨证用药。临床实践证明,中西医并用可大大提高慢性鼻-鼻窦炎围手术期的临床疗效,减少了抗炎及糖皮质激素药物的用量,并缩短了疗程,避免了一些药物的副作用,这也是我们所希望的,其

9、中有一些体会和经验如下:中医药在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中的优势在于,提高疗效缩短疗程,具体表现在,促进术腔的上皮化,对术腔囊泡小息肉,粘膜水肿及炎性增厚局部不作相应处理,仍有较好的消退作用,患者依从性较好,大大降低了糖皮质激素和抗炎药物的使用,但用药应在12周以上。而对于术腔粘膜干燥,干痛,或有结痂者中药疗程较长,症状改善不明显,再次提示将医源性对鼻腔粘膜的损伤降到最低必须给于足够重视。慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中,中医的局部辨证为中医治疗方法的确立提供了重要依据。如证见鼻塞、涕清稀或倒流, 鼻内镜下可见术腔及窦口和鼻甲粘膜水肿、色淡,术腔囊泡小息肉,后鼻孔有水样分泌物存留,这类患者一

10、般病程较长,二次手术率较高,常并发变应性鼻炎或过敏性哮喘,根据局部及全身病证,用中医辩证分析,病位多在肺脾及肾,证属阳气不足,湿阻停滞,所以在补益肺脾的同时加入温肾通阳散寒的麻黄附子细辛汤,以益气通阳,方可收效。若术腔已上皮化,窦口通畅或囊泡小息肉,鼻腔、窦口及窦内有脓性分泌物,这类患者长时间的呈现鼻及鼻窦粘膜的慢性炎症状态,抗炎治疗效果并不显著,若对术腔囊泡小息肉清理也常很快复发,根据鼻术腔的状况并结合病程分析,解毒排脓加入益气的生黄芪等托脓外出,术腔情况的改善较单纯解毒排脓显著,因此局部的望诊、局部辨证为治疗用药的根据。慢性鼻-鼻窦炎病因复杂,且由于个体差异性大,有人认为慢性鼻-鼻窦炎是一

11、个综合征,不是一个疾病,这一发病的特点正是中医理论“人是一个有机的整体”及辨证施治注重个人体质差异治疗思想的优势体现,在中医体质说中,采用人类全基因组表达谱研究阳虚质与下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退,及与环核苷酸系统和免疫功能紊乱具有一定的关联性,而据临床观察统计慢性鼻-鼻窦炎特别是伴变应性鼻炎患者阳虚质发病率较高,以中药益气通阳药物在改善阳虚体质、肾上腺轴和免疫功能紊乱等多方位均可获得疗效,从而使慢性鼻-鼻窦炎的临床治疗取得了较好的疗效。总之,将中医药运用于鼻科疾病诊治中,特别是慢性鼻-鼻窦炎的诊治中注重整体观、个体差异性的相互统一,个体差异性与群体趋同性相互统一,在

12、辨证思想的指导下去总结有效的治疗规律,在慢性鼻-鼻窦炎围手术期的治疗中充分发挥作用,任重道远,未来是乐观的。 2008929 E-mail Y 慢性鼻窦炎的证治探讨魏炯洲 浙江省中医院 浙江 杭州 310003摘要 通过对慢性鼻窦炎的证治探讨,认为慢性鼻窦炎多属本虚为主或夹杂实证。其辨证分型可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、气血瘀阻等3型,治疗上应扶正祛邪,宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举,充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势。关键词 慢性鼻窦炎 病因病机 辨证施治 慢性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的慢性炎症,以鼻流浊涕,鼻塞,或头痛,经久不愈为主症的一种慢性疾患。多由急性鼻窦炎失治误治转变而来,属于中医学“慢鼻

13、渊”范畴。是鼻科临床常见病、多发病之一,在任何年龄均可发病,尤以青少年为多见。慢性鼻窦炎病程长,病情复杂、容易反复,中医学通过整体辨证施治,能取得较好的疗效。然有关“慢鼻渊”的病因病机、辨证纲要、证治分类等名目繁多,各派学说不尽相同,笔者根据本科室多年的临床经验结合自身的体会,现探讨如下,有不足之处请同行予以指正。1 病因病机关于鼻渊的最早记载见于内经。素问·气厥论说:“胆热移于脑,则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也”1。这也是认识鼻渊发病的最早学说。明清之前的历代医家多遵循内经的胆热之说,或加以发挥解释。但明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致,也有气虚、湿浊及肺热等观点2。比如证治要诀

14、·卷十指出:“涕或黄或白,或时带血如脑髓状,此由肾虚所生”。景岳全书·卷二十七·鼻提出髓海受损,气虚于上之说。赤水玄珠·卷三曰:“鼻流浊涕者,必肾阳虚而不能纳气归元,故火无所畏,上迫肺金,是津液之气不得降下,并于空窍,转浊为涕,而为逆流矣”。现代专著多将慢鼻渊归于虚证或虚实夹杂,如王永钦中医耳鼻咽喉口腔科学认为本病的病因病理应分为痰浊、肺热、脾虚、肾亏及血瘀2。王士贞中医耳鼻咽喉科学新世纪教材则提出“肺气虚寒”、“脾气虚弱”、“脾胃湿热”三个证型。干氏耳鼻咽喉口腔科学认为主要由肺气虚寒、肝胆湿热、脾虚内湿生痰、清阳不升、肾及髓海空虚五种病因所致。因而根据

15、文献报道及临床实践体会,我们认为“慢鼻渊”是由于脏腑虚损,正气不足,无力驱邪,以致邪毒久留鼻窦,阻塞脉络,瘀滞气血,腐败肌膜,化生浓汁而成。故其病位在肺、脾、肾三脏,病性以虚为主,病久虚实相杂。2 辨证施治慢性鼻渊病程长,反复发作,治疗棘手。在临床辨证治疗中不但要全身辨证,更要根据鼻内肌膜、鼻涕性状而进行局部辨证,把全身和局部辨证相结合,才能真正深化对慢鼻渊治疗的认识。我们经过多年证治探索,认为临床所见慢鼻渊主要为“肺脾气虚,湿浊停滞”、“脾肾阳虚,无力祛邪”及“气血瘀阻,蕴积鼻窍”3型。2.1 肺脾气虚型症状:鼻塞,头昏,记忆力减退,鼻涕混浊,时多时少。平素体虚易感冒,自汗恶风,面色萎黄或白

16、,少气乏力,大便溏薄。检查:鼻腔黏膜色淡,鼻甲肿胀或呈息肉样变,中道和嗅裂有浊涕。舌象:舌质淡,苔白。脉象:细弱。分析:素体气虚,或饮食不节,劳倦思虑太过,以致肺脾之气受损,清阳不升,窦窍失养,无力逐邪外出,病邪滞留窦窍,故鼻塞,鼻涕混浊。肺气不足,卫表不固,则自汗恶风,少气乏力。脾气虚弱,气血不升,故面色萎黄或白,大便溏薄。舌质淡,苔白,脉细弱均为肺脾气虚之证。治法:补益肺脾,益气通窍。方药:温肺止流丹加减或健脾利湿通窍方(院内协定处方)。党参、荆芥、辛夷、白芷、桔梗、甘草、苍耳子各10g ,鱼脑石、米仁各30g,细辛3g,柯子6g。2.2 脾肾阳虚型症状:鼻涕黏白清稀,量多不止。鼻塞及嗅觉

17、减退,或鼻痒喷嚏时作,遇风冷症状加重。常见形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦。检查:鼻腔黏膜淡白,鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变,鼻道有清涕。舌象:舌质淡,苔白。脉象:沉细无力。分析:肾为阳气之本,脾为生化之源,先天禀赋不足或久病失养,以致肾阳亏损,脾气虚弱,鼻窍鼻窦失于温煦和濡养,故鼻涕黏白清稀,量多不止。肾阳不足,不能主达濡养机体之功,则形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦。舌质淡,苔白,脉沉细无力为脾肾阳虚之证。治法:温补肾阳,通窍止流。方药:归脾汤合肾气丸加减。熟地20g,党参、黄芪、茯苓、白术、淮山药、萸肉、枸杞、辛夷各10g、附子、甘草、当归各6g。2.3 气血瘀阻型症状:鼻涕白

18、粘或黄稠如脓,鼻塞较甚,头昏沉闷痛,痛无定时,迁延不愈。检查:鼻腔粘膜暗红增厚,鼻道内积有脓涕,窦腔肌膜增厚明显。舌象:舌质暗红或有瘀斑瘀点。脉象:细涩。分析:邪毒滞留于鼻腔窦窍,腐灼肌膜,故见流涕如脓,或黄或白,鼻道内积有脓涕,病变迁延不愈,气血瘀阻,鼻脉不畅,故鼻塞较甚,鼻腔、窦窍肌膜增厚、暗红,鼻窍脉络不畅,清窍不利,故头昏闷痛痛无定时,舌暗红或有瘀斑点,脉细涩亦属气血瘀阻之征。治法:活血化瘀,通窍除渊。方药:通窍活血汤加减。桃仁、红花、川芎、大枣、茯苓、苍耳子各10g,赤芍、黄芩、丝瓜络各6g,麝香3g。3 病案举例李某,28岁,2008年4月16日初诊。患者鼻塞流脓涕伴头昏一月余,就

19、诊时面色微黄,肢困乏力,怕风多汗,近日胃纳差,大便溏薄,舌淡胖,苔薄白腻,脉弱。局部检查:鼻内肌膜肿胀,鼻甲肥大,中道可见黄白粘涕。证属肺脾气虚,邪滞鼻窍。治以补益肺脾,通窍排浊。方用健脾利湿通窍方加减。米仁、鱼腥草各20g,党参、白术、山药、茯苓、防风各10g,苍耳子、陈皮、桔梗、辛夷、甘草各6g,水煎服,每日1剂,共服7剂。二诊:服药后脓涕减少,头昏减轻,大便正常,汗出减少,鼻塞仍有。检查见鼻内肌膜肿胀减退,粘脓鼻涕明显减少,鼻甲仍肥大。原方去白术、防风,减鱼腥草为10g,加藿香、石菖蒲各10g,以助芳香通窍之功,再服7剂。三诊:脓涕少量,头昏不明显,鼻腔较前通畅,舌淡红,苔薄白,脉细。上

20、方去鱼腥草,加黄芪15g,丝瓜络3g,服10剂。四诊:诸症继续减轻,改服鼻渊通窍颗粒剂(中成药),巩固疗效。4 体会慢性鼻窦炎的中医药治疗应遵循慢鼻渊的辨证论治的方法。慢鼻渊的辨证首先应辨虚实,由于慢鼻渊病程较长,多属本虚为主或夹杂实证。病性分析应明辨气虚、阴虚、阳虚之分,确定与脏腑的关系。脏腑虚损则主要表现为肺脾气虚及肾虚两方面:如诸病源候论·卷48:“肺主气而通于鼻,其气为阳,诸阳之气,上荣头面。若气虚受风冷,风冷客于头脑,即其气不和,令气停滞,博于津液,脓涕结聚,即不闻香臭。”这是从肺虚的角度提出鼻渊的病因病机。秘传证治要方及类方提出“有不因伤冷而涕多,涕或黄或白,或时带血,如

21、脑髓状,此由肾虚所致。”通过临床的长期实践,我们认为慢性鼻窦炎是由于肺气虚弱,卫表不固,不能抵御外邪,或脾气虚弱,运化失健,或肾阳虚衰,不能温化,气血精微生化不足,鼻窍失养,久而邪毒滞留鼻窍,腐蚀鼻窍肌膜所致。因此,慢鼻渊的治疗应扶正祛邪,宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举。用药当益气而不助火,滋阴而不碍湿。由于久病必瘀,临证时灵活运用活血化瘀之法。比如肺脾气虚型中细辛、荆芥疏散风寒,党参、甘草、诃子补肺敛气,桔梗、鱼脑石宣肺除涕;脾肾阳虚型中党参、白术、茯苓、甘草共为四君子汤,以补脾益气,淮山药、萸肉、附子以温肾壮阳,当归、熟地、枸杞以养血扶正;气血瘀阻型中桃仁、红花、川芎、赤芍、丝瓜络活血化瘀,

22、疏通脉络,以导滞通窍,辅以麝香、苍耳子芳香通窍,合方共有活血化瘀,通络开窍之力。临床用药加减:鼻涕多加苡米仁、苍耳子、白芷、桔梗、鱼腥草、半夏、陈皮、瓜篓等排浊通窍,可重用泽泻、车前子淡渗利湿。鼻塞甚加苍耳子、辛夷、藿香、佩兰; 头痛加川芎、白芷、蔓荆子、菊花;额头冷痛加羌活;慢鼻渊急性发作时,涕黄稠带血加龙胆草、山栀、黄芩、丹皮、大黄以清泻肝胆之火;加白芍、生地滋阴柔肝。鼻渊日久,肺脾气虚卫表不固,反复感邪者,加防风、白术、茯苓、黄芪;喷嚏频作,动则气短加党参、黄芪、五味子益气镇摄;鼻渊日久,肢寒怕冷,舌质淡白脉沉细者加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾助阳3。展望现代医学对慢性鼻窦炎的治

23、疗,虽然鼻内镜手术开展广泛,但大多数病人仍应首先考虑保守治疗。但由于抗生素的滥用,细菌耐药性增高,患者合并真菌感染者日益增加。慢性鼻窦炎与继发性免疫缺陷有关,在临床上慢性鼻窦炎与变应性鼻炎的同时发生率达2580%4。这就使慢性鼻窦炎的西医治疗越发困难。因此,我们通过对慢性鼻窦炎中医证治的探索实践,充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势,给广大患者带来更多的福音。5 参考文献1王士贞.中医耳鼻咽喉科学.第二版.北京:中国中医药出版社,2007:1272王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学.第一版.北京:人民卫生出版社,2001:531-5343朱祥成.朱祥成耳鼻咽喉科医学文选录.第一版.北京:中医古籍出

24、版社,2005:106-1124Fanrell BP. Endoscopic sirns surgery:Sinonasal polyposis and allergyJ .EnTJ ,1993,72: 544-552慢性鼻-鼻窦炎的中医分阶段治疗浙江省中医院耳鼻喉科 丛品一、慢性鼻-鼻窦炎的的诊疗理念进展慢性鼻-鼻窦炎是指鼻鼻窦黏膜的炎症状态持续12周以上。主要症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛(可为压迫感或胀满感)和嗅觉减退。据2005年最新研讨的诊断依据包括:具有上述2个或2个以上临床症状;鼻内窥镜检查中鼻道黏膜水肿,有粘脓性分泌物,伴或不伴息肉;CT检查窦口鼻道复合体(或)鼻窦黏膜炎性

25、改变。(1)随着对鼻-鼻窦炎病理生理、免疫、分子生物学等方面的深入研究,认识到本病的发生和病程转归有许多复杂因素参与,这些因素在鼻-鼻窦炎的发病机制中起着直接或间接的作用,也可能是重叠的共同作用。这些因素有三大类:患者的全身性因素(变应性反应、免疫缺陷、遗传性粘液纤毛功能异常、内分泌紊乱及神经性因素等);患者的局部性因素(鼻内结构、新生物、获得性粘液纤毛功能障碍);环境因素(微生物、化合物、药物、外伤及手术损害鼻-鼻窦粘膜)。基于上述理解,鼻-鼻窦炎的治疗应该是综合的,使全身治疗、局部治疗、手术干预和鼻-鼻窦粘膜环境改善能达到和谐统一。目前对慢性鼻-鼻窦炎的治疗主要有药物治疗和外科治疗。药物治

26、疗:通常采用以皮质类固醇激素口服或鼻内喷用,粘液促排剂及合理使用抗生素为主要手段,近年来尤其重视鼻喷皮质类固醇激素的使用,认为它在阻止激活T细胞增殖和Th2细胞因子(IL-4、5)的合成,降低细胞因子的浓度,抑制嗜酸性细胞的移行、趋化、活化;降低血管通透性,减少介质的产生与释放;还能稳定上皮屏障,促进粘膜愈合和上皮化。在外科治疗方面:鼻内窥镜技术(FESS手术)使外科治疗的成效非常显著,手术理念的更新,微创技术的应用,对鼻鼻窦的手术干预不仅解决了通气引流,去除不可逆的病灶,还保留了鼻鼻窦可逆病变的黏膜,为术后功能恢复和转归创造了有利条件。但外科手术的目的只是改善引流,为局部炎症消退创造了有利条

27、件,良好的治疗效果还需要建立一个规范的整体综合治疗方案。而长期的抗生素和激素的不规范治疗,也带来细菌耐药的产生和糖皮质激素的一系列副作用。虽然鼻-鼻窦炎综合化治疗的概念已经基本确立,但目前广泛存在抗菌素和激素使用不当,对局部糖皮质激素治疗认识不足的问题;存在重手术、轻围手术期综合治疗、盲目扩大手术适应症和手术范围的问题;近几年基础研究的最大进展是指出鼻-鼻窦炎是综合因素作用的结果,就其病理实质而言,是黏膜在刺激因子作用下,产生的以上皮细胞激活为开端,免疫活性细胞介导的多细胞、细胞因子参与的黏膜持续性炎症。这一特点决定了治疗主要是内科性的,外科手术只是治疗的一部分。基础研究的结果还提示我们,及时

28、和系统的内科治疗是控制炎症、延缓重塑、提高手术效果的前提。(1)中医药在增进体质、调整紊乱、改善宿主全身因素方面有不可替代的优势;同时也具有减轻鼻-鼻窦粘膜局部炎症反应,改善引流通气,能够在术后促进粘膜转归,缩短上皮化时间;中医药参与鼻鼻窦炎的综合治疗方案中,可以达到增进疗效、延缓重塑、降低依赖激素所带来的副作用、减少复发,以其整体效果、安全、便捷、经济的优势,具有良好前景。二、慢性鼻鼻窦炎中医诊疗规范的主要内容:根据鼻鼻窦炎的发病特点和中西医各自的诊疗优势,我们认为中医药参与鼻鼻窦炎的综合治疗应该分阶段进行。目前研究认为慢性鼻-鼻窦炎并非一个单一孤立的疾病,而是一组与呼吸道黏膜、全身体质相关

29、的疾病,因此单纯依靠某一种治疗手段显然难以达到预期效果,需要一个包含整体和局部、药物和手术、中医和西医,内治和外治互补的优化诊疗方案指导临床。1、中医药治疗鼻鼻窦炎特点和基本原则:中医治疗鼻鼻窦炎的治疗特点整体观念;辩证论治;内治和外治相结合。针对以上特点,采取的基本治疗原则有: 1.1 整体观念采用扶正祛邪,调整阴阳、纠正偏颇的治法。1.2 辩证论治以脏腑辩证为理论依据,初发以肺脾肝胆入治;久病涉及肺脾肾三脏为治理重点。1.3 内治和外治相结合外治法的施用使药物或手术直达病所,对改善引流,缓解病痛,去除不可逆病变有积极作用,为内治法创造条件、赢得时间、提高疗效。2、鼻鼻窦炎的临床常见证型特点

30、及辩证要素:慢性鼻-鼻窦炎中医辨证分型依据:按中医新药临床研究指导原则(2),中医辨证主要分为三型:胆腑郁热、肺脾气虚、脾肾阳虚。2.1 胆腑郁热证:证型特点:鼻涕浓浊量多,色黄或黄绿或有腥臭味,鼻塞、嗅觉减退、头痛。检查鼻腔黏膜红肿,中道和嗅裂有黄稠浊涕,前额、颞部或颌面部可有疼痛或压痛。兼有烦躁易怒,口苦咽干,耳聋耳鸣,寐少梦多,小便黄赤。舌质红苔黄或腻,脉弦数。辩证要素:脓性质、头痛、局部红肿、肝胆郁火症状、舌苔黄脉弦。2.2 肺脾气虚证:证型特点:粘液涕量多不止,色白不臭,鼻塞较重,嗅觉减退,头重头昏。检查鼻腔黏膜色淡,鼻甲肿胀或呈息肉样变,中道和嗅裂有浊涕。平素体虚易感冒,自汗恶风,

31、气短乏力,咳嗽痰白,或面色萎黄,神疲肢倦,舌淡苔白,脉缓弱。辩证要素:反复感冒,引发鼻塞流涕,脓性质稀粘量多、头胀重、局部淡白肿胀、气短湿重症状、舌质淡,脉象濡软。2.3 脾肾阳虚: 证型特点:鼻涕黏白清稀,量多不止。鼻塞及嗅觉减退,或鼻痒喷嚏时作,遇风冷症状加重。检查鼻腔黏膜苍白,鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变,鼻道有清涕。常见形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦,舌淡苔白,脉沉细无力。辩证要素:久病持续难愈,脓性质稀薄量多、畏寒怕冷、局部苍白水肿有息肉。舌淡苔白,脉沉细无力3、慢性鼻鼻窦炎中医药治疗的基本方及拆方组合:扶正祛邪是基本组方原则。3.1以祛邪为主的基本方: 苍耳子散:苍耳子、辛夷

32、、白芷、薄荷(用于初期或肺经风热) 龙胆泻肝汤:龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地、甘草(用于肝胆热盛) 甘露消毒丹:藿香、白豆蔻、绵茵陈、化石、穆通、石菖蒲、黄芩、贝母、射干、连翘、薄荷(用于脾胃湿热) 五味消毒饮:银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵(用于热毒炽盛)3.2以扶正为主的基本方: 玉屏风散:防风、黄芪、白术(用于气虚+卫表不固) 补中益气汤和四君子汤:黄芪、党参、炙甘草、白术、当归、桔皮、升麻、柴胡 (用于气虚+湿滞) 肾气丸加味:熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、补骨脂、枸杞子、兔丝子、杜仲等。(用于肾阳虚衰)3.3 兼顾扶正祛邪的基本方: 鼻窦炎

33、协定方:苍耳子、丝瓜络、藿香、炒扁豆、淮山药、地龙、石菖蒲、炒党参、白术、茯苓、鱼脑石等。健脾渗湿通窍方:黄芪、茯苓、白术、茜草、米仁、忍冬疼、黄芩、苍耳子、辛夷、鱼腥草、白芷、丹皮、广藿香、丝瓜络等。 温肺止流丹-益气温阳除涕: 党参、荆芥、细辛、柯子肉、鱼脑石、甘草、桔梗。 辛夷清肺饮-清热养阴润肺:辛夷、黄芩、栀子、石膏、之母、枇杷叶、升麻、百合、麦冬,可加鱼腥草、皂角刺清肺排脓。 参苓白术散-健脾升清降浊:党参、茯苓、白术、陈皮、砂仁、薏苡仁、山药、白扁豆、莲肉、甘草、桔梗。 通窍活血汤-活血通络开窍:桃仁、红花、川芎、赤芍、老葱、麝香,加黄芩、车前草、丝瓜络、藿香清热化湿,茯苓、泽泻

34、、薏苡仁渗湿除涕。3.4 拆方组合:清肺通窍类苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、藿香、石菖蒲、白芷、麻黄等健脾益气类黄芪、白术、党参、茯苓、白术、薏苡仁、淮山药、白扁豆等化浊排脓类皂角刺、丝瓜络、鹅不食草、鱼脑石、蒲公英、桔梗、生薏仁、泽泻、车前草、玉米须等温阳纳气类附子、肉桂、萸肉、柯子肉、五味子、菟丝子、复盆子、补骨脂、金樱子等活血通络类桃仁、红花、川芎、赤芍、茜草、佩兰、忍冬藤、地龙、细辛、老葱化瘀止血类三七、茜草、蒲黄、白茅根、丹皮、等。根据辨证情况化裁组合。4、中医药分阶段治疗鼻鼻窦炎的探讨:4.1 急性发作阶段以祛邪为主: 先辩外邪表里和正气虚实,急则治标,应以祛邪为主。辩证常见有三种情

35、况,风寒、风热、里热炽盛;表证分清寒热用苍耳子散加减;里热盛用五味消毒饮或龙胆泻肝汤加减。如遇风寒而发,治以疏风通窍止流,常用苍耳子散加辛温解表药如荆芥、防风、前胡、柴胡、白芷、辛夷等。 遇风热而发,治则清热宣肺通窍,常用银翘散合苍耳子散,常用药如银花、连翘、薄荷、菊花、黄芩、鱼腥草、白芷、桔梗、辛夷等。若邪热炽盛:治则泄热解毒排脓,用五味消毒饮或龙胆泻肝汤加减。4.2 反复发作阶段以扶正祛邪并举:反复发作阶段根据正气虚实和体质偏颇,治病求本,治法以扶正祛邪并举。然而在应用时可以有主次、先后之分。如临床儿童慢性鼻-鼻窦炎常见有粘液涕量多,鼻塞较重,嗅觉减退,检查鼻腔黏膜色淡,鼻甲肿胀,平素体虚

36、易感冒,动则易出汗,胃纳欠佳。经辩证如以正虚为主的,肺气虚弱卫表不固者,可用玉屏风散益气固表;肺脾俱虚可用补中益气汤加减益气健脾,扶正基础上再加用清肺排涕的药物;辩证如以虚实兼见的,如肺气虚兼见外邪滞留用温肺止流丹加减;脾虚湿滞用参苓白术汤加减,都是常用的方法。对病程迁延日久不愈的,更要分析脏腑虚实和邪正盛衰,或先扶正后祛邪,充养脏腑以御敌;临床若先祛邪后扶正的治法,则往往借助外治手段实施,挫邪锐气;两者同时并用时,要注意以扶正不留邪,驱邪不伤正为原则。4.3 病久虚寒症状突出者以扶正为主:病程日久,气虚症状突出,兼有阳虚体征,往往属于脾肾阳虚。久病持续难愈,鼻涕稀薄量多、畏寒怕冷、局部苍白水

37、肿有息肉。舌淡苔白,脉沉细无力。肾主温煦纳气,脾主生气运气,脾肾阳虚则经久难愈成为顽症。气虚用补中益气汤化裁;肾阳虚用肾气丸或附桂八味丸加减。5、 中药疗程和围手术期的治疗:5.1关于方案:中医药参与鼻-鼻窦炎的疗程和围手术期治疗方案尚需探索,通过临床研究能够找到优化疗程和优化方案。按循证医学原则我们设计4组治疗方案,药物治疗2组(A中医药参与组、B对照组),A治疗方案为辨证施治+鼻喷激素+黏液促排剂;疗程23个月。B治疗方案为抗生素+口服激素+鼻喷激素+黏液促排剂;疗程相同。手术治疗2组(C中医药围手术期治疗组,D为对照组)。采用围手术期的中药基本方健脾渗湿通窍组成:健脾渗湿通窍方:黄芪、茯

38、苓、白术、茜草、米仁、忍冬藤、黄芩、苍耳子、辛夷、鱼腥草、白芷、丹皮、广藿香、丝瓜络加减。C组治疗方案为辨证施治+鼻喷激素+黏液促排剂+中药局部盥洗,始于术前7天,术后第三天再继续使用,持续24周。期间根据病情需要加用益气生血,托排生肌、润燥止血之品。D组治疗方案为抗生素+口服激素+鼻喷激素+黏液促排剂。中医药治疗的主方虽是健脾渗湿通窍方,也可以在经个体辨证后设立的大法内随证加减组合,成为的个体化方案,体现中医辨证施治的精髓。5.2关于疗程: 目前普遍认为对慢性鼻-鼻窦炎首先应该给于3个月左右的药物治疗(如抗生素、口服或局部应用类固醇、粘液促排剂等)。那么我们的设计方案中,中医药参与治疗的时间

39、和疗程也基本相同,A组采用中药辨证施治和局部应用类固醇、粘液促排剂治疗3个月,观察指标为主观症状评分和客观检查评分(糖精试验、鼻内窥镜、影像学检查)。对照组采用口服抗生素、局部应用类固醇、粘液促排剂的方案治疗,两者治疗结果进行比较。C组于术前7天开始服用,每日一剂;术后第三天再度服用持续24周。 5.3关于疗效评价:作为外治手段的延伸,FESS手术在鼻-鼻窦炎的治疗中有无可替代的优势,尤其对鼻腔结构紊乱和不可逆病变的处理。在综合治疗方案中我们采用健脾渗湿通窍方为基本方参与围手术期的治疗,同时使用外用的中药水剂盥洗,3个月后观察各项指标的评分。手术组和药物治疗组均设立对照,采用主观症状评分和客观

40、检查评分(糖精试验、鼻内窥镜、影像学检查)协同评价治疗前后的情况。希望能够达到增进疗效、延缓重塑、降低激素副作用、减少复发的效果。【参考文献】略从玄府学说论鼻渊发病的重要机制成都中医药大学附属医院耳鼻喉科刘颖 刘敏 张大铮 齐银辉 胡浩 张勤修通讯作者:张勤修基金项目:国家十一五科技支撑计划(课题编号:2007BAI20B036)摘要 通过深入分析“玄府学说”,结合鼻渊(鼻窦炎)发病机制及其特点,笔者认为,玄府不通以致窦窍阻塞,亦为鼻渊发病的主要根源之一,是该病诊治中不可忽视的病因病机。关键词 玄府学说 鼻渊 病因病机 鼻渊是指以鼻流浊涕、如泉下渗、量多不止为主要特征的鼻病,是鼻科的常见病、多

41、发病之一,临床常伴鼻塞、头胀头痛、嗅觉不灵、不闻香臭等表现。主要包括急、慢性鼻窦炎等鼻窦炎症性疾病,历代医家对其病机、病位、症状特点多有论述。尤其是金元医家刘完素,更是对玄府含义提出深刻见解,使其内涵得到扩大和延伸。导师张勤修教授在继承我国著名中医耳鼻喉科专家熊大经教授的理论与临床经验基础上,提出“鼻玄府”概念,并认为鼻玄府在急慢鼻渊的发病机制中具有不同的病理状态,在急鼻渊中鼻玄府主要以开阖失常、过开放为主,而在慢鼻渊中则主要以闭塞为主。导师在国内率先提出了“双窍(窦窍、玄府)闭塞、双毒(内、外双毒邪)互结”的慢鼻渊发病新机制假说,形成了“畅窦窍、开玄府、去双毒、护正气”的崭新治则,总结出了一

42、套鼻窍整体疏通疗法,该疗法被列入国家十一五科技支撑计划支持项目。本文拟对导师的新理论假说观点之鼻腔鼻窦玄府理论及其在鼻渊的发病机制与意义进行阐述,以丰富鼻渊的病因病机学说,为其诊断和治疗提供新的思路。1 玄府学说1.1 玄府概念的提出“玄府”一词,最早见于黄帝内经,素问·水热穴论篇曰:“所谓玄府者,汗空也”, 又素问·调经论云:“上焦不通利玄府不通,卫气不得泄越,故外热”,灵枢·小针解篇亦谓“玄府者,汗孔也”。 张介宾类经·针刺三十八对“玄府”作注:“汗属水,水色玄,汗之所居,故日玄府。从孔而出,故日汗空。然汗由气化,出乎玄微,是亦玄府之义。”可见,玄府

43、最初乃指皮肤的汗孔而言。医略十三篇中又云:“玄府者, 所以出津液也” ,即玄府是津液运行的通道也。1.2刘完素的玄府理论金元四大家之一的刘完素将“玄府”这一概念加以延伸,将其主要生理功能归纳为“气液宣通”, 且认为玄府为气机升降出入的门户、津液运行的通道。素问玄机原病式中有云:“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也,一名气门,谓泄气之门也。一名腠理者,谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼神门者,谓幽冥之门也;一名玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之门户也,人之眼、耳、鼻、舌、意、神、识能为用者,皆升降出入之通利也,有所闭塞

44、,不能为用也。”可知玄府的生理特性是有开有合, 开合有度, 贵开通, 忌闭阖。刘氏受内经启发, 推测气之升降出入必有一至微至细的结构存在, 作为实现其功能的终端, 故将这种超微结构定位在“玄府”,认为正是通过“玄府”作为升降出入的通道, 人体的新陈代谢得以完成,从而保证了生命活动的正常进行。刘完素认为,玄府闭塞, 诸病由作, “有所闭塞者, 不能为用也。目无所见, 耳无所闻, 鼻不闻臭,舌不知味, 筋痿骨痹, 齿腐, 毛发堕落, 皮肤不仁,肠不能渗泄者,皆由热气怫郁,玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚,而察病之轻重也”(素问·玄机原病式·二六气

45、为病)。13 现代中医对玄府学说的认识和研究自刘完素提出“玄府”的广义内涵之后,诸多医家对其进行了探索和研究,出现了不少精辟的论述,尤其是近代,为了能更好地发挥中医特色,研究中医的发展方向,中医学工作者们更是对玄府学说进行了深入的研究。王明杰5认为河间所论之玄府有三个特性:(1)普遍存在性:玄府遍布人体内外各处,内至脏腑,外至四肢百骸,乃至七窍,且世间各种生物均不例外;(2)形态结构微观性:玄府结构微细,非殆肉眼所能窥见,即所谓之“玄微府”;(3)贵开忌合:玄府以开通为顺,闭阖为逆。茅晓6认为刘氏所论“玄府”为人体一身组织腠理,只要玄府通畅,则营卫、气血、津液等营养物质在体内运行无阻,畅行于周

46、身,脏腑经络、四肢、九窍、肌肉、骨髓、毛发皆得以滋养而维持其正常生理功能,维持这种正常生理现象的机制被称为“玄府气液宣通”,就人体而言,“玄府”为存在于一切组织器官中的细微孔隙,是气机升降出入之门户,津液输布流通之道路,集中体现了生命活动的气化功能的场所。李其忠7认为“玄府”与“腠理”含义相差无几,提出“气液出行之腠道纹理”之观点。周学海等14认为:细络,玄府也,玄府可能是经络系统中细小孙络的进一步分化而形成的一种细络系统,能直接渗灌气血于组织器官,且能双向流动。与现代医学微循环理论相符合。常富业8等认为玄府的功能以流通气液为主,是一种间隙结构,支持或维系气机和津液的运行。 2 鼻渊的病因病机

47、及其临床表现 21鼻渊的病因病机鼻渊之病名,首见于黄帝内经,素问·气厥论云:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊”,其症状描述为“鼻渊者,浊涕下不止也。”传统中医理论认为,鼻渊的发生,实证多因风、火、热外邪侵袭,致肺经风热,胆经郁热,脾胃湿热,邪毒循经上犯鼻窍而发病;虚证多因久病失养或饮食不节,导致肺、脾脏气虚损,邪气久羁,滞留鼻窍,以致病情缠绵难愈。22现代医学对鼻窦炎发病机制的认识现代医学认为鼻鼻窦炎发病是鼻腔鼻窦引流不畅基础上合并感染而来的炎性反应,是一种炎症性疾病。这种引流不畅主要是鼻腔鼻窦引流通道结构异常、窦口阻塞所致,另一方面窦腔黏膜功能的异常也是引流不畅的重要原因。目前认为,窦口鼻

48、道复合体(鼻窦开口周围桔梗)阻塞是鼻窦炎始动因素,窦口引流通道阻塞后,窦腔缺氧,导致黏膜正常代谢改变,甚至窦腔因空气吸收出现负压,组织液渗出,黏膜正常保护性结构破坏,细菌等感染产生的细菌毒素、诱导产生的各种炎性因子(如白细胞介素、激肽、趋化因子、组胺等等),导致鼻窦黏膜化脓性炎症,引起的炎性病变。其临床表现为流涕,鼻塞,鼻部胀痛,头痛,嗅觉减退等局部症状,但因病情严重程度和个人感受不同,又各具特色。体征方面多见鼻粘膜充血肿胀,尤以中鼻甲及中鼻道为甚,或淡红,中鼻甲肥大或呈息肉样变,中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕。鼻窦X县或CT检查常显示窦腔模糊、密度增高或浑浊,或可见液平面。3 以玄府学

49、说分析鼻渊的发病机制玄府在鼻腔鼻窦生理机制中的体现从前述可知,玄府乃“世间万物,无物不有”,鼻也不例外,鼻玄府广泛分布于鼻腔与鼻窦,其有序开合是维持鼻腔鼻窦正常生理功能的生理学基础,鼻玄府通畅,则鼻腔鼻窦通畅,腔道滋润温暖滑利,能闻香臭。反之,当玄府有所闭塞,则“鼻不闻臭,不能为用也”。现代医学认为,正常鼻腔与鼻窦生理功能须具备三个条件:通畅的鼻窦引流、健全的纤毛功能以及黏膜表面的粘液毯。而鼻的功能都有赖于鼻腔、鼻窦及其被覆上皮结构和功能的正常。鼻腔鼻窦粘膜主要由上皮层和固有层构成。粘膜细胞之间既有连接也有缝隙,通过粘膜细胞本身的胞饮、分泌以及粘膜细胞间隙进行粘膜的物质代谢。固有层存在丰富的微

50、循环以及淋巴管,尚有微神经系统,通过微循环、微淋巴管系统完成粘膜局部的体液等各种物质交换,而微神经系统则通过神经免疫系统、各类神经递质等调节着鼻腔鼻窦粘膜的代谢。通过上述玄府理论以及现代医学的认识,我们认为,鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的功能与玄府的关系密切,玄府存在的普遍性形态的微观性以及进行物质交换、信息交流等特征均与现代医学细胞膜的分子组成和结构,主要是离子通道有许多共性内涵,而微循环信息独特而丰富,它是任何动物活体组织不可缺少的组成成分,且是活体细胞与外部环境之间独特的物质交流途径。玄府广泛存在于鼻腔鼻窦的粘膜,其“气液宣通”功能可能主要表现为鼻腔鼻窦膜粘的微循环以及各种物质代谢功能。正常情

51、况下,通过鼻玄府的有序开阖维持着气液在鼻腔鼻窦粘膜的循环交通,从而维持着鼻腔鼻窦粘膜正常的形态以及生理功能。用玄府理论阐述鼻渊发病机制 以玄府理论阐述急鼻渊发病机制鼻渊的病因学说中,外邪入侵占有举足轻重的地位,多为始动环节。邪气入侵,邪正交争,正气受损,不能固护粘膜,玄府失于开阖,气、血、津、液沟通内外之通道闭锁,雍滞于鼻窍,血淤水停,粘膜肿胀,窦窍受阻,然在窦窍结构先天发育异常或因病致窦窍阻塞或狭窄者,则加重不通;郁而化热,且滋生内毒,熏灼粘膜,煎熬津液,化腐为脓,集聚日久,或正气托毒,或满而外溢,故脓液量多或不多,质稠,色多为黄,偶可见色白者,此为急鼻渊。急鼻渊病机主要是肺经风热、胆腑郁热

52、,鼻玄府以开阖失常、过度开放为主。外邪入侵导致急性炎症,诱导内毒产生(炎症介质),双毒互结损伤黏膜,表现为充血、水肿、炎性渗出以致化脓,此时玄府以过度开放为特点。鼻玄府开放通利过度,血中津液外渗瘀滞,形成水淫玄府,水积渐多,积而成浊,导致鼻粘膜分泌物增多,充斥鼻腔窦窍,正如医林绝墨·卷七·鼻中有云:“鼻者肺之清窍也,鼻喜清而恶浊,盖浊气走于下,清气升于上,然清浊不分则窍隙有所闭焉,为痈、为痔、为衄、为涕,诸症之所由也。”故临床上急鼻渊多见鼻塞、脓涕等表现。 以玄府理论阐述慢鼻渊发病机制当发生于窦窍阻塞者,若治疗不及时或治疗不彻底,损及卫气,进一步造成玄府闭塞,粘膜失养,无力

53、抗邪,虚邪留滞,病程迁延,且卫气虚弱,失于固摄,分泌旺盛,水液积聚,故脓液量多,色白质清晰,则化为慢性鼻渊。慢鼻渊病机主要是肝胆、脾胃湿热及肺脾虚弱,鼻玄府则以闭塞为主。此时,一方面,肺脾气虚,易致外邪入侵,诱生内毒(化学炎症介质等)产生;另一方面,正如灵枢·脉度所云:“肺气通于鼻肺和则鼻能知臭香矣”,肺气虚弱,外邪内袭,损及卫气,鼻窍及窦窍受邪,则鼻玄府闭塞,导致气液不能透过鼻玄府达鼻腔鼻窦粘膜之表,不能辨知香臭,加之肝胆、脾胃湿热所致的湿热内毒上熏鼻窍,以及脾虚所致的水湿之内毒停聚鼻窍,双毒互结与鼻腔鼻窦粘膜,进而腐蚀鼻窍,化腐成脓,导致慢鼻渊。故慢鼻渊临床以多脓涕、鼻塞、嗅觉减

54、退或消失为主要表现。4 讨论从刘完素之玄府学说和近代中医学对玄府理论的研究来看,“玄府”乃“世间万物,无物不有”,其生理功能为“气液宣通”, 概言之,即“以气行津”,“以气行水”。玄府为气机升降出入之门户,津液输布流通之道路。“玄府”在人体内普遍存在,“玄府闭塞,诸病由作”,五官之一的鼻窍当然也不例外。玄府功能一旦失调,必然产生广泛的病理变化,那么,鼻窍的生理活动和病理变化就应与玄府宣通与否有着极其密切的关系。传统医学认为,鼻渊发病多因肺、脾二脏虚弱。而玄府的“以气行津”、“以气行水”功能在脏而言,亦归之于肺、脾。“以气行津”“以气行水”的功能是脏腑宏观层次与玄府微观层次的有机结合,以系统论观

55、点来讲,即系统与要素的统一。脏腑组织器官的运津行水功能,实际上就是相应脏腑组织器官中的众多“玄府”作为其要素的运津行水功能之整合与体现。“玄府”的生理特性即为有开有合,开合有度,贵开忌合,若其开阂通利失司,必然导致津血的渗灌环流障碍,津液无以正常运行,必积而为害,酿生水浊则鼻不闻臭,不能为用也。鼻玄府闭塞必然导致鼻腔鼻窦气液升降失常,脾肺之行津行气行水功能减弱,发为鼻渊。在导师张勤修的启发下,笔者以为,以玄府理论为基础,详细了解外邪入侵,窦窍阻塞,玄府不通的鼻渊病理机制,并将该理论应用于鼻部的局部辩证,更符合现代中医鼻部辩证的发展趋势。在治疗上,将鼻渊的传统治疗原则通利鼻窍、祛湿化浊与疏通玄府

56、、利气行水的微观辩证相结合,达到整体辩证与微观辩证的统一,是中医药治疗鼻渊疾病中不可忽略的重要内容。 参考文献1Rabago D, Barrett B,Marchand L,Maberry R,Mundt M. Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Ann Fam Med. 2006 Jul-Aug;4(4):295-301;2(Rabago D, Pasic T, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Maberry R. The efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jul;133(1):3-8;3FokkensW, Lund V, Bachert C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis

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