医疗保险制度

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1、1上海第二医科大学马进2l第一节 医疗保险的基本理论l第二节 国外医疗保险的基本模式l第三节 我国职工医疗保障制度及其改革l第四节 我国农村合作医疗制度及其改革31. 风险2. 保险3. 社会保险4. 疾病风险5. 医疗保险41)风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。2)风险具有三个特性：客观性；损失性；不确定性。5风险程度指损失发生的不确定性和严重性的大小。风险因素是指可促使和增加损失发生频率或严重程度的任何事件。风险事故及损失风险事故又称风险事件，它是损失发生的直接原因。61)保险的性质2)保险的目的3)保险的功能与作用7保险的基本含义是损失分摊，以交付确定的保险费来换取对不

2、确定的经济损失的补偿。8经济补偿是保险的本质特征经济补偿的基础是数理预测和合同关系经济补偿的费用来自被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担9被保险人用支付确定数量的、安规定需要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静的心境和转移风险的结果，这就是保险的目的。保险并不能防止风险的发生，而只是可以减轻保险人对不确定性的担忧和经济负担。10经济保障功能积累和融通资金的功能分配功能社会功能11根据是否营利的标准，保险可以分为商业保险和社会保险两大类。社会保险是指通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以政府强制实施为特点的一种保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容

3、。12互助共济分担风险保障生活安全生活13非营利性：非营利性是区别于商业保险的重要标志，即不以营利为目的而以实施社会政策为目的。强制性：社会保险属于强制性保险。所谓强制性是指国家通过立法强制实施，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。14普遍保障性：社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。权力与义务的基本对等性：社会保险待遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相关联。享受者要做出贡献，但其享受并不是与其贡献完全一致。社会保险分配制度是以需要为原则的。15养老保险失业保险疾病保险工伤保险失业保险16社会保障是一个由广泛的内容、多样的形式组成的体系。它主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社

4、会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方面。因此，社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。17疾病风险是风险的一种，是指人们因疾病而遭受损失的不确定性状态。18a.疾病风险危害的对象是人，而不是财产物资；b.疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性；c.疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸因素均可导致或表现为疾病风险；19d.疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交错、相互影响，从而加重风险带来的危害和损失；e.其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病风险因人而异，因病而异，不能定额经

5、济补偿。健康的损失不一定能够用经济补偿；f.疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。201)医疗保险的概念2)医疗保险的基本特征3)医疗保险制度的形式4)医疗保险的覆盖5)医疗保险系统的构成6)医疗保险基金的筹集和支付7)保险对医疗消费的调节方式8)医疗保险的副作用21q医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。q从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。q从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗服务费用

6、的保障制度。22q广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补偿。q狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。23l医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等；l医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。241.按实施形式分：强制性保险和自愿保险。2.按保险费的支付形式分：1)扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。2)共付保险：支付一定百分比。3)限额保险：超过一定额度由病人自付。25l人群覆盖面是指一定区域内居民拥有医疗保