医疗保险制度

1、1上海第二医科大学马进2l第一节 医疗保险的基本理论l第二节 国外医疗保险的基本模式l第三节 我国职工医疗保障制度及其改革l第四节 我国农村合作医疗制度及其改革31. 风险2. 保险3. 社会保险4. 疾病风险5. 医疗保险41)风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。2)风险具有三个特性：客观性；损失性；不确定性。5风险程度指损失发生的不确定性和严重性的大小。风险因素是指可促使和增加损失发生频率或严重程度的任何事件。风险事故及损失风险事故又称风险事件，它是损失发生的直接原因。61)保险的性质2)保险的目的3)保险的功能与作用7保险的基本含义是损失分摊，以交付确定的保险费来换取对不

2、确定的经济损失的补偿。8经济补偿是保险的本质特征经济补偿的基础是数理预测和合同关系经济补偿的费用来自被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担9被保险人用支付确定数量的、安规定需要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静的心境和转移风险的结果，这就是保险的目的。保险并不能防止风险的发生，而只是可以减轻保险人对不确定性的担忧和经济负担。10经济保障功能积累和融通资金的功能分配功能社会功能11根据是否营利的标准，保险可以分为商业保险和社会保险两大类。社会保险是指通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以政府强制实施为特点的一种保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容

3、。12互助共济分担风险保障生活安全生活13非营利性：非营利性是区别于商业保险的重要标志，即不以营利为目的而以实施社会政策为目的。强制性：社会保险属于强制性保险。所谓强制性是指国家通过立法强制实施，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。14普遍保障性：社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。权力与义务的基本对等性：社会保险待遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相关联。享受者要做出贡献，但其享受并不是与其贡献完全一致。社会保险分配制度是以需要为原则的。15养老保险失业保险疾病保险工伤保险失业保险16社会保障是一个由广泛的内容、多样的形式组成的体系。它主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社

4、会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方面。因此，社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。17疾病风险是风险的一种，是指人们因疾病而遭受损失的不确定性状态。18a.疾病风险危害的对象是人，而不是财产物资；b.疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性；c.疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸因素均可导致或表现为疾病风险；19d.疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交错、相互影响，从而加重风险带来的危害和损失；e.其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病风险因人而异，因病而异，不能定额经

5、济补偿。健康的损失不一定能够用经济补偿；f.疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。201)医疗保险的概念2)医疗保险的基本特征3)医疗保险制度的形式4)医疗保险的覆盖5)医疗保险系统的构成6)医疗保险基金的筹集和支付7)保险对医疗消费的调节方式8)医疗保险的副作用21q医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。q从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。q从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗服务费用

6、的保障制度。22q广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补偿。q狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。23l医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等；l医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。241.按实施形式分：强制性保险和自愿保险。2.按保险费的支付形式分：1)扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。2)共付保险：支付一定百分比。3)限额保险：超过一定额度由病人自付。25l人群覆盖面是指一定区域内居民拥有医疗保

7、险的人口比例。l覆盖程度是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减免的比例或报销范围。l覆盖种类是指保险组织对投保人提供的保险项目。26l保险机构、被保险人、医生27l筹资渠道政府、单位、个人l支付方式现付制预付制后付制一体化方式28l起付线l共付l封顶l不保项目l转诊限制29q医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本身或社会所期望的。主要包括：q逆向选择（adverse selection）q医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿意购买医疗保险。q道德危害（moral hazard）q有保险者希望消费过多的医疗费用q诱导需求（Induced Dema

8、nd）q医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。301. 国家医疗保险模式2. 社会医疗保险模式3. 商业性医疗保险模式4. 储蓄医疗保险模式31l国家医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向居民直接提供免费医疗服务。l代表性国家：英国32l社会医疗保险模式是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式。l社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。l代表国家：德国、日本、韩国等33l商业性医疗保险是指由商业保险机构提供的，居民自愿购买的医疗保险。l商业性医疗保险的特点

9、是自由、灵活、形式多样，适应社会多层次需求。l代表国家：美国 34l储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。l其主要特点是以家庭为单位的“纵向”筹资。l代表国家：新加坡351.我国职工医疗保障制度的建立和发展过程1)公费医疗制度的建立和发展过程2)劳保医疗制度的建立和发展2.我国职工医疗保健制度的基本内容3.我国职工医疗保障制度的改革36 包揽过多；费用增长过快；包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低覆盖面窄；社会化低 建立建立“安全网安全网”和和“稳定器稳定器” 解决就医难与因病致贫，保障基本医疗解决就医难与因病致贫，保障基本医疗优化资源配置，提高资源利用效率

10、优化资源配置，提高资源利用效率 37l1994年12月，“两江”医改试点l1996年 5月， 上海实施城镇职业职工住院医疗保险l1998年12月， 国务院“医改决定”l2000年 4月， 国务院“医药卫生体制改革决定”l2000年 7月， 全国城镇基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议(上海)l2000年 9月，上海人大通过上海医改实施方案l2001年 1月，上海正式实施职工基本医疗保险制度38国务院医改决定的主要精神 医改任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，保险水平要与社会主义初级阶段的生

11、产力发展水平相适应。 39国务院医改决定的主要精神 基本原则： 低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合 40单位缴费统筹基金 工资 6 %个人缴费帐户资金工资 2 %改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定41改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定42国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准43l资金筹集：10+2+2职工 2% 基本医疗保险 单位10%单位 2% 地方附加医疗保险u缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本缴费基数

12、：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位缴费基数之和单位缴费基数之和u保底封顶：保底保底封顶：保底60%60%；封顶；封顶300%300%4470%基本医疗基本医疗保险基金保险基金单位缴费单位缴费工资工资 10%30%个人帐户个人帐户基本基本医疗保险医疗保险在职缴费在职缴费工资工资 2%地方地方附加保险附加保险单位缴费单位缴费工资工资 2%地方附加地方附加保险基金保险基金工资总额工资总额14%4575 岁以上岁以上社会平均工资社会平均工资 4.5%退休退休74 岁以下岁以下社会平均工资社会平均工资 4%45 岁以上岁以上本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 1.5%个人个人医疗医

13、疗帐户帐户资金资金在职在职3644 岁岁本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 1%35 岁以下岁以下本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 0.5%46封封顶顶线线社社平平工工资资 4 倍倍个个人人自自负负 20%封封顶顶线线下下起起付付线线上上在在职职自自负负 15%退退休休自自负负 8%住住院院医医疗疗费费起起付付线线社社平平工工资资5、8、10%职职工工全全部部自自负负（含含历历年年帐帐户户）门门诊诊大大病病医医疗疗费费在在职职自自负负 15%退退休休自自负负 8%47帐户用完后帐户用完后自负社平工资自负社平工资个人自负个人自负 /地方附加保险地方附加保险住院住院起付起付老人老人2000 底底前退休前退休2%15% / 85%5%在职在职10%30% / 70%55.12.31前出生前出生退休退休5%20% / 80%10%在职在职