降低冠脉介入诊疗术所致对比剂肾病风险的前瞻性临床研究

1、降低冠脉介入诊疗术所致对比剂肾病风险的前瞻性临床研究申 办 方：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 陈纪言 教 授试验目的建立一种新型的以对比剂相对安全剂量为主建立一种新型的以对比剂相对安全剂量为主要指标的关于对比剂肾病风险的多因素预测要指标的关于对比剂肾病风险的多因素预测模型，以期显著提高模型，以期显著提高CINCIN风险预测的准确度风险预测的准确度和可靠性，同时和可靠性，同时提出个体化水化最佳方案和提出个体化水化最佳方案和风险控制策略，为临床实践提供指引。风险控制策略，为临床实践提供指引。受试人群行冠脉造影或行冠脉造影或/ /和冠脉介入治疗的患者和冠脉介入治疗的患者1 1、纳入标准、纳入

2、标准（1 1）年龄）年龄1818岁；岁；（2 2）提供书面知情同意并愿意服从研究方）提供书面知情同意并愿意服从研究方案要求；案要求；（3 3）需要进行冠脉介入诊疗术（进行或不）需要进行冠脉介入诊疗术（进行或不进行进行PCIPCI）。）。受试人群2 2、剔除标准、剔除标准（1 1）未行冠脉介入诊疗或术中死亡；）未行冠脉介入诊疗或术中死亡；（2 2）需透析治疗的终末期肾衰患者或肾移植术后；）需透析治疗的终末期肾衰患者或肾移植术后；（3 3）术前）术前2424小时血清肌酐水平（小时血清肌酐水平（ScrScr）较基础水平升高超）较基础水平升高超过了过了0.5mg/dl0.5mg/dl；（4 4）术前）

3、术前4848小时内有接触放射性对比剂史或急性感染性小时内有接触放射性对比剂史或急性感染性疾病史；疾病史；（5）对放射性对比剂过敏；（6）怀孕，哺乳期妇女或恶性肿瘤或预期寿命小于1年；（7）接受心脏导管手术治疗前48小时内和整个研究过程有使用非甾体抗炎药，氨基糖苷类药物，环孢霉素，顺铂等药物；（8）拟行肾动脉造影术或外科换瓣的风湿性心脏病患者。观察指标一、主要指标：一、主要指标： 对比剂肾病对比剂肾病：冠脉造影术后：冠脉造影术后48-7248-72小小时内的血清肌酐值（时内的血清肌酐值（SCrSCr）较基线绝对值升）较基线绝对值升高高0.5mg/dL0.5mg/dL或或25%25%。二、次要指标

4、：二、次要指标：（1 1）对比剂致急性肾损伤对比剂致急性肾损伤：冠脉造影术后：冠脉造影术后4848小时内的血清肌酐值（小时内的血清肌酐值（SCrSCr）较基线绝对）较基线绝对值升高值升高0.3mg/dL0.3mg/dL。（2）联合对比剂致急性肾损伤：冠脉造影）联合对比剂致急性肾损伤：冠脉造影术后术后48小时内血清肌酐绝对值升高小时内血清肌酐绝对值升高0.3mg/dL并并24小时内胱抑素小时内胱抑素-C升高升高10%；（3）持续性肾功能不全持续性肾功能不全：冠脉造影术后：冠脉造影术后3个个月的月的CrCl血清肌酐计算的血清肌酐计算的eGFR较基线降低较基线降低25%；（；（4）冠脉造影术后）冠脉

5、造影术后48-72小时内小时内CrCl和胱抑素和胱抑素-C联合血清肌酐计算的联合血清肌酐计算的eGFR变化。变化。（5）需肾替代治疗和需肾替代治疗和/或因急性肾衰竭死亡或因急性肾衰竭死亡；（6）复合主要心脏不良事件复合主要心脏不良事件：死亡、心血：死亡、心血管事件、脑血管事件、出血。管事件、脑血管事件、出血。研究时间观察期：观察期： 1 1年年研究期限：研究期限：012012年年9 9月月-2015-2015年年9 9月月研究方案治疗方案本研究为观察性研究，但需要对各参加中心的常规临床干预方法进行必要的统一标准的处理，以排除因干预标准不一致所造成的混杂。（1）冠脉介入诊疗术冠脉介入诊疗术：运用

6、标准的技术行冠脉介入诊疗，手术器械的选择根据指南推荐及术者的经验，对比剂使用非离子等渗或低渗对比剂，对比剂剂量根据手术需要，不予干预。（2）水化方案水化方案： 由心脏科高年资医生指导，水化方案推荐按照指南进行，不予干预。 参照2010年ESC冠脉介入指南、2012年对比剂肾病中国专家共识、2011年欧洲泌尿外科对比剂肾病指南，结合临床实践，对于Mehran评分系统评分为6分以上的高危患者（术前评分对比剂按200ml计算）按1 mL/kg/h速度术前12小时至术后12-24小时的生理盐水水化或154mEq/L碳酸氢钠溶液(以370ml 5%葡萄糖溶液+130ml 5%碳酸氢钠溶液比例配制)，术前

7、按3mL/kg/h的速度静脉给药1小时；术后维持相同速度给药6小时。EF2级者速度减半。在静脉水化同时，对于围手术期（术前12小时至术后24小时）有口服蒸馏水辅助水化的患者，记录口服蒸馏水液体量。Mehran评分n Mehran评分系统危险因素评分方法：评分内容包括： 收缩压80mmHg（5分）， 主动脉内球囊反搏术（5分）， 充血性心力衰竭（5分）， 贫血（3分）， 糖尿病（3分）， 对比剂用量（1分/100ml）， 血清肌酐（1.5mg/dL，4分）或肾小球滤过率（2分，eGFR60mL/min/1.73m2；4分，20mL/min/1.73m2eGFR40mL/min/1.73m2；6分

8、，eGFR20mL/min/1.73m2）。患者入院后对各项指标进行充分评估，并按照Mehran危险因素评分进行加和，将其分为低、中、高、极高危组（低危：0-5分；中危：6-10分；高危：11-15分；极高危：16分）。 （3）围手术药物或有创治疗：）围手术药物或有创治疗：n 冠脉介入术前48小时和术后48小时停用二甲双胍、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、主动脉内球囊反搏或血管活性药物由心血管专科医师或心血管介入医师根据病情决定，不予干预。临床试验流程一、筛查观察：（入院至冠脉介入诊疗术前一、筛查观察：（入院至冠脉介入诊疗术前1 1小时）小时）1 1、签订知情同意书、签订知情同意书 2

9、 2、人口学资料、人口学资料3 3、病史、病史 4 4、生命体征、生命体征5 5、体格检查、体格检查6、实验室检查：、实验室检查：血常规（红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、白细胞、中性血常规（红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数），尿常规（尿粒细胞、淋巴细胞、血小板计数），尿常规（尿pH值、尿蛋值、尿蛋白），心脏标记物（血浆肌酸激酶（白），心脏标记物（血浆肌酸激酶（CK）峰值、血浆肌酸激）峰值、血浆肌酸激酶同功酶（酶同功酶（CKMB）峰值、肌钙蛋白）峰值、肌钙蛋白T/I、N-端脑利钠肽前体端脑利钠肽前体（NT-proBNP）/脑钠肽（脑钠肽（BNP）,超敏

10、超敏C反应蛋白反应蛋白/C反应蛋白反应蛋白,肝功能（血清白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（肝功能（血清白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸）、门冬氨酸氨基转移酶（氨基转移酶（AST）、血清总胆红素、血清直接胆红素），血）、血清总胆红素、血清直接胆红素），血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、）、高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白）、载脂蛋白a）、肾功能（血）、肾功能（血清肌酐、胱抑素清肌酐、胱抑素-C、尿素氮、尿酸、钾、钠、钙），血糖（入、尿素氮、尿酸、钾、钠、钙），血糖（入院即时血糖、空腹血糖、餐后

11、院即时血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（仅针对血糖、糖化血红蛋白（仅针对2型糖尿病患者）。型糖尿病患者）。7、对可能妊娠的女性行血浆妊娠检查、对可能妊娠的女性行血浆妊娠检查8、心电图、心电图9、心脏及颈动脉超声检查、心脏及颈动脉超声检查10围手术期血流动力学监测围手术期血流动力学监测11、伴随用药、伴随用药二、访视二、访视1 1（手术当天）（手术当天）1 1、实验室检查、实验室检查 手术当天术前肾功能（血浆肌酐、胱抑素手术当天术前肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C-C及及尿素氮）（非必须）尿素氮）（非必须）2 2、围手术期水化（静脉水化及口服水化）、围手术期水化（静脉水化及口服水化）3 3

12、、冠脉诊疗介入术特点、冠脉诊疗介入术特点4 4、生命体征、生命体征5 5、围手术期血流动力学监测、围手术期血流动力学监测6 6、记录临床事件、记录临床事件7 7、伴随用药、伴随用药三、访视三、访视2 2（术后（术后1 1天）天）1 1、实验室检查、实验室检查 肾功能（血浆肌酐、胱抑素肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C-C、尿素氮、尿素氮、钠、钾）钠、钾）2 2、生命体征、生命体征3 3、围手术期血流动力学监测、围手术期血流动力学监测4 4、围手术期水化（静脉水化及口服水化）、围手术期水化（静脉水化及口服水化）5 5、记录临床事件、记录临床事件6 6、伴随用药、伴随用药四、访视四、访视3 3（术后（术

13、后2 2天）天）1、实验室检查 肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C、尿素氮、钠、钾）2、生命体征3、围手术期血流动力学监测4、围手术期水化（静脉水化及口服水化）5、记录临床事件6、伴随用药五、访视五、访视4 4（术后（术后3 3天）天）1、实验室检查 肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C、尿素氮、钠、钾） （非必须）2、生命体征3、围手术期水化（静脉水化）4、记录临床事件5、伴随用药六、访视六、访视5 5（术后（术后4-74-7天）（只针对术后天）（只针对术后3 3天内的天内的血清肌酐升高超过基线血清肌酐升高超过基线0.3mg/dL0.3mg/dL的患者）的患者）1、实验室检查 肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C

14、、尿素氮、钠、钾）2、生命体征3、记录临床事件4、伴随用药七、七、7 7访视访视6 6（术后（术后90901414天）天）1、实验室检查 肾功能（血浆肌酐、胱抑素-C、尿素氮、尿酸、 钠、钾）2、生命体征3、记录临床事件4、伴随用药临床试验流程图访视内容访视内容筛选筛选期期1 1手术手术当天当天 术后术后1 1天天术后术后2 2天天术后术后3 3天天术后术后4-74-7天天术后术后90901414天天术后术后1 1年年入选、排除标入选、排除标准准签署知情同意签署知情同意书书人口学资料人口学资料病史病史生命体征生命体征体格检查体格检查实验室检查实验室检查2 23 34 45 56 6心电图心电图

15、超声检查超声检查围手术期血流围手术期血流动力学动力学围手术期水化围手术期水化及冠脉介入术及冠脉介入术特征特征记录临床事件记录临床事件筛查观察（冠脉介入诊疗术前7天）对可能怀孕的女性查血浆妊娠试验手术当天术前肾功能检查非必须冠脉介入诊疗术后第3天肾功能检查非必须冠脉介入诊疗术后第4天到第7天肾功能检查（只针对术后3天内的血清肌酐值较基线绝对值升高0.3mg/dL者），肾功能包括胱抑素-C。术后1年肾功能检查非必须伴随药物使用原则伴随药物使用原则一、禁止使用的药物糖尿病患者在碘对比剂使用前48 h 必须停用二甲双胍类药物，禁止使用氨基糖甙类或任何其它具有明显肾毒性的药物。二、伴随用药： 建议患者术前他汀类药物基础治疗，尽可能不使用袢利尿剂，其它方案中未禁止药物，均根据病情及治疗常规使用 主要临床事件主要临床事件主要临床事件包括： 肾脏替代治疗和/或因急性肾衰竭死亡、 死亡、 心血管事件、 脑血管事件、 出血试验中发生的任何严重不良事件，研究者均应给予及时抢救处理，并在24小时内向临床试验负责单位伦理委员会、申办者报告，申办者应与研究者迅速研究所发生的严重不良事件，采取必要的措施以保证受试者的安全和权益。肾脏替代治疗肾脏替代治疗l l 血液透析血液透析l l 腹膜透析腹膜透析l l 肾脏移植治疗肾脏移植治疗脑血管事件脑血管事件l l