急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展

1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展及其并发症救治进展 滨州市人民医院急救中心滨州市人民医院急救中心孙志宝孙志宝 1.病史 有机磷农药接触史，如喷洒农药，自服有机磷农药，进食被有机磷农药污染的食物等。 2.可出现M受体病症 恶心、呕吐、腹痛、腹泻；出汗、流涕、流涎；尿失禁；咳嗽、气促、口吐白沫；心跳减慢、瞳孔缩小。 3.可出现N受体病症 面部、眼睑、舌、四肢及全身肌肉震颤，甚至发生肌肉强直；呼吸肌受累，可引起呼吸骤停。 4.可出现中枢神经系统病症 头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。 胆碱酯酶活力降低。诊断标准诊断标准3M2调控调控ACh释释放放 M M1

2、 1 M M5 5-4AOPPAOPP现状与存在问题现状与存在问题洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况无视阿托品毒副作用担忧AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复能剂用量偏少，疗程缺乏uAOPPAOPP占农药中毒占农药中毒80809090u基层医疗单位缺乏标准诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏标准诊疗抢救程序5AOPP诊断与病情评估诊断与病情评估 病情评估：病情评估： 一般情况下一般情况下ChE活力与中毒程度相一致活力与中毒程度相一致 中毒早期，应以临床病症作为用药依据，中毒早期，应以临床病症作为用药依据，抓住最正

3、确抢救时间抓住最正确抢救时间 后续治疗中应以病症后续治疗中应以病症ChE活力评估病活力评估病情情 胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响影响ChE测试结果测试结果6AOPP毒理争议与临床注意毒理争议与临床注意 呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗? 通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，612h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据。7洗洗 胃胃 美国2021年中毒控制中心协会报道： 毒物摄入途径消化道,占77.7%。 我国19942007急性中毒流行病学显示： 中毒途径以消化道为主,占80.77%。

4、8l插管前应用石蜡油润滑胃管前端插管前应用石蜡油润滑胃管前端l插管时动作应轻巧插管时动作应轻巧9插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入作，同时将胃管插入10洗洗 胃胃 洗胃体位：头低足高位倾斜洗胃体位：头低足高位倾斜8-158-15，应先左后右侧体，应先左后右侧体位，胃区轻按位，胃区轻按 洗胃液温度：洗胃液温度：30-3730-37 判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2 2人判断人判断 序贯洗胃：保存胃管，每序贯洗胃：保存胃管，每2-4h2-4h洗胃洗胃1 1次，每次次，每次3 000-5 3 000-5 000m

5、l000ml，连续，连续24h24h或以上，可谓或以上，可谓“胃透析胃透析11洗洗 胃胃 洗胃要注意和观察的几个问题洗胃要注意和观察的几个问题洗胃与呼吸关系洗胃与呼吸关系 要求先插管后洗胃洗胃与抽搐关系洗胃与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行洗胃与寒战关系洗胃与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38 洗胃与胃出血关系洗胃与胃出血关系 少量给保护胃粘膜药，大量停止洗胃、持续胃肠减压观察出血情况洗胃与水肿关系洗胃与水肿关系 严格记录出入量密切观察密切观察 生命体征、腹部情况、洗出液性质12洗洗 胃胃 洗胃 屡次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均

6、可有益。 广泛采用屡次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。13口服中毒洗胃口服中毒洗胃 洗胃时机的再认识洗胃时机的再认识 近年研究：最正确时间中毒后近年研究：最正确时间中毒后 6h，不管中毒时间长短均应洗胃，甚至不管中毒时间长短均应洗胃，甚至保存胃管反复洗胃。保存胃管反复洗胃。14洗胃管置入长度洗胃管置入长度 传统胃管插入长度传统胃管插入长度 成人：成人： 45 4555cm55cm 据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离到剑突处距离 小儿：眉间至剑突与脐中点距离。小儿：眉间至剑突与脐中点距离。 KlasnerKlasner等通过

7、腹部等通过腹部X X线摄片评估得出：线摄片评估得出： 鼻胃管置入长度鼻胃管置入长度cmcm=6.7+0.226=6.7+0.226身高身高cmcm15洗胃管置入的长度洗胃管置入的长度近年发现，解剖学角度看传统插管长近年发现，解剖学角度看传统插管长度不能使胃管侧孔完全入胃。度不能使胃管侧孔完全入胃。将插管长度延长至将插管长度延长至555570cm70cm并增加并增加胃管胃管侧孔数量侧孔数量可达洗胃速度快、洗胃可达洗胃速度快、洗胃液引流通畅、洗胃彻底的目的。液引流通畅、洗胃彻底的目的。小儿小容量洗胃时置管长度眉心至小儿小容量洗胃时置管长度眉心至脐部间距离。脐部间距离。16口服中毒洗胃口服中毒洗胃

8、洗胃灌入量调整洗胃灌入量调整 小容量开始渐增洗胃液量，可有效防止误小容量开始渐增洗胃液量，可有效防止误吸、呕吐发生及防止毒物过多排入肠道。吸、呕吐发生及防止毒物过多排入肠道。 儿童洗胃液量从儿童洗胃液量从100ml开始渐增，最大开始渐增，最大300ml。17复能剂复能剂目前目前应用观点应用观点氯磷定效果好，应用方便氯磷定效果好，应用方便不限制中毒不限制中毒48h48h之内应用。之内应用。 ChE ChE正常后维持小剂正常后维持小剂量量2-32-3天不易发生反跳天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、标准应用，负荷量之后提倡大剂量氯磷定早期、标准应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度维持用药，达有

9、效血药浓度4g/ml4g/ml不因农药种类无视复能剂应用：敌敌畏、乐果中不因农药种类无视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用毒也强调应用18一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴19氯解磷定应用问题氯解磷定应用问题 应用原那么：早期、快速、足量应用原那么：早期、快速、足量 首次应用：首次应用： 轻度中毒轻度中毒1.0g, im1.0g, im 中、重度中毒静脉中、重度中毒静脉1.01.02.0g2.0g20早期用药早期用药 目的是抢在目的是抢在“时间窗内给药时间窗内给药48h48h，2h2h内内为给药的为给药的“黄金时间黄金时间 中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒中毒

10、时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生发生 * 华晨，余世金，刘厉军华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报苏州大学学报(医学版医学版)，2002，22(1)：97-98 21首次足量给药首次足量给药 首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死 首次负荷量给药法，即给血有效药浓度首次负荷量给药法，即给血有效药浓度4

11、g/ml4g/ml2 2倍剂倍剂量量10mg/kg10mg/kg使血浓度升高使血浓度升高7-14 g/ml7-14 g/ml。研究。研究说明，如此高血药浓度是平安、有效的用法说明，如此高血药浓度是平安、有效的用法 首剂量应据病人中毒程度，体外表积估计，亦需结合使用首剂量应据病人中毒程度，体外表积估计，亦需结合使用药物、病人根底条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不药物、病人根底条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要可一概而论，盲目加大剂量也无必要22给药间隔给药间隔 间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入 分次连续用药总量不超1

12、0-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。 发生IMS者，冲击量使用复能剂有效赵德禄，关里，王汉武赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2003，126：382383.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察例观察. 中中华内科杂志，华内科杂志，2001，10:655-657. 23复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调

13、整及停药 AChE活力渐上升 患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物去除好，毒物重吸收很少或无再吸收。 假设病情不稳或ChE活力波动，那么恢复前日用量或酌情加量 待ChE活力达60%以上时可考虑停用。24复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药 AChEAChE无变化无变化 保持阿托品化状态下再次去除毒物如洗保持阿托品化状态下再次去除毒物如洗胃等，并复检胃等，并复检 ChE ChE 活力。活力。 病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量复能剂减量25复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药AChEAChE下降下降排除是否用量缺乏或过大；大量毒物重吸收；排除是

14、否用量缺乏或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力新鲜血液输入以补充活力ChEChE，在阿托品化，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，假设减量后病情状态下阿托品谨慎减量，假设减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长可适当延长261 1、恢复磷酰化、恢复磷酰化ChEChE活性和局部抗胆碱作用活性和局部抗胆碱作用2 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3 3、过量可引起正常、过量可引起正常ChEChE活性和呼吸肌抑制活性和呼吸肌抑制4 4、对有机磷农药直接解毒作用、对有机磷农

15、药直接解毒作用早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒防止阿托品过量或中毒肟类药物特性肟类药物特性27中毒酶重活化难易程度中毒酶重活化难易程度p易重活化类易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果等治螟磷、二秦农和氧化乐果等p中等重活化类中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等p难重活化类难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等28肟肟 类类 解毒剂的应用时间？解毒剂的应用时间？ 复能剂应用不能少于复能剂应用不能少于5 57 7天是合理的，一天是合理的，一些品种甚至更长时间。些

16、品种甚至更长时间。 前前48h48h用足，血浆清胆碱酯酶活力多用足，血浆清胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。整复能剂的用量。29抗胆碱药抗胆碱药 概念 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一 长托宁化：肺部罗音消失、皮肤枯燥、口干 区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标30阿托品化标准阿托品化标准 不统一。 目前常用阿托品化标准是： 心率心率80/min80/min；收缩压；收缩压80mmg;80mmg; 肺部音消失；瞳孔散大；腋窝无汗肺部音

17、消失；瞳孔散大；腋窝无汗满足包含前3条在内的4条及以上标准即可。 常因某些并发症或合并症存在，致阿托品化判断失误， 31阿托品化的应用理解阿托品化的应用理解 阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。 儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。 复能剂增强阿托品的效力32长托宁长托宁 对于神经毒性较强的甲基类有机磷中毒如索曼中毒，长托宁比其他抗胆碱能药更有效抗惊厥和更轻副作用。 国内Meta分析显示长托宁治疗AOPP比阿托品更利于降低病死率和药物不良反响。 33剂剂 量量效效 应应 0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示

18、意图盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚阿托品阿托品34有机磷中毒长托宁救治特点有机磷中毒长托宁救治特点保保留留M2负负反反馈馈作作用用控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发生 利于利于AchE的复能的复能 病症和体征好转快病症和体征好转快 减少减少乙酰胆碱乙酰胆碱释放量释放量不影响心率不影响心率 OHCH2NCO*35长托宁应用原那么及本卷须知长托宁应用原那么及本卷须知用药原那么：尽早足量，快速到达长托宁化用药原那么：尽早足量，快速到达长托宁化. .长托宁长托宁( (首次首次) )：轻度中毒：轻度中毒 1mg im1mg im 中度中毒中度中毒 2mg im2mg im 重度中毒重度中毒 3mg

19、 im3mg im中重度中毒者力争在第三次给药到达足早，按每中重度中毒者力争在第三次给药到达足早，按每30-30-40min40min观察给药，也就是在观察给药，也就是在1.5-2h1.5-2h给到足量给到足量36长托宁应用本卷须知长托宁应用本卷须知u观察中应用，应用中观察观察中应用，应用中观察u心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察u常规剂量病症改善不明显者，密切观察三干舌干、常规剂量病症改善不明显者，密切观察三干舌干、前胸后背、肺部罗音，直到到达长托宁化前胸后背、肺部罗音，直到到达长托宁化37长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用 应用长托宁过程中，

20、其用量及用药频度与应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChEChE复复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关 牢固树立牢固树立 长托宁治标和长托宁治标和AchEAchE复能剂治本作用复能剂治本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时效性掌握两者用量之间的相关性和时效性 38已用阿托品治疗后的长托宁应用已用阿托品治疗后的长托宁应用仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化。密切观察长托宁化指标指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时

21、给予血液灌流，待中毒病症缓解后再给长托宁阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒病症缓解后再给长托宁39AOPP救治经验救治经验 重用复能剂比重用阿托品平安，无视阿托品的作用 可造成灾难性后果，特别在中毒早期24-48h内。 复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果MODS；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。40AOPP救治经验救治经验 坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原那么，合坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原那么，合理的通气支持，理的通气支持，AOPPAOPP的呼吸衰竭已经不是其主的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。要致死因素。 中枢损害

22、、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。41营养支持营养支持原那么：原那么：首先对病人无伤害首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量热量有营养不良风险需行营养支持，并非所有不有营养不良风险需行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合能进食的病人都适合注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用难吸收利用42急诊血液净化技术

23、急诊血液净化技术 急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)(HP) 急诊持续血液净化急诊持续血液净化CBP) CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗他毒物时可作非特异治疗手段手段 对阿托品中毒患者可行对阿托品中毒患者可行HP HP 43急诊血液净化技术急诊血液净化技术 血液灌流应注意血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理 44机械通气应用机械通气应用 气管插管适应证气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者出现重度肺水肿、

24、脑水肿、中毒性低氧血症者 气管切开术指征气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭出现明显呼吸循环衰竭 45机械通气应用机械通气应用 指征指征 心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停 呼吸停止或减弱，呼吸停止或减弱，RR2835次次/min，或，或深浅节律不整、发绀深浅节律不整、发绀 PaO260mmHg或或SPO250mmHg 氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 意识障碍意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛严重喉头水肿或气管痉挛

25、 进行性进行性PaO2下降和下降和PaCO2增高，均提示呼吸机增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚指征。宜早不宜晚 宁可先用上，再细分析原因宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用合理应用46糖皮质激素应用原那么糖皮质激素应用原那么 AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等心肌损害及溶血性贫血等早期早期 进入毒物进入毒物4h内，静脉越早越好内，静脉越早越好足量足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法剂量要大，首次静脉冲击疗法短程短程 时间时间35d47其他药物治疗其他药物治疗 地西泮 改善中毒病症，有治疗和保护作用 能间接抑制 Ach 释放，通过钙通

26、道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS 中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定 48其他药物治疗其他药物治疗 纳络酮纳络酮 对抗中毒时脑内产生大量对抗中毒时脑内产生大量内非肽，内非肽，减轻中毒病症减轻中毒病症 对神经系统有保护作用，减轻和防对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤止大脑损伤 对抗中毒所致心血管系统严重负性对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况 去除氧自由基，预防去除氧自由基，预防MODS49其他药物其他药物u维生素维生素B6 B6 u保护大脑免受有害产物如自由基伤害

27、。保护大脑免受有害产物如自由基伤害。u天然利尿剂。天然利尿剂。u体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反响，体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反响，和氨基酸代谢有密切关系，肝内和氨基酸代谢有密切关系，肝内6060多种酶需多种酶需要维生素要维生素B6B6。u对痉挛不止控制有良效。对痉挛不止控制有良效。50AOPPAOPP危及生命状况的处理危及生命状况的处理 胆碱能危象：胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备做好气管插管准备病症改善不佳者给予急诊血液灌流、病症改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血换血或输入新鲜血51中间综合征治疗中间综合征治疗 关键：关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气快而有效建立呼吸