安全分享1012硫化氢中毒事故

1、大港油田集团井下作业公司大港油田集团井下作业公司10.12硫化氢中毒事件硫化氢中毒事件 杨琦杨琦安全经验分享安全经验分享大港油田集团有限大港油田集团有限责任公司井下作业公司责任公司井下作业公司第三修井分公司从事油第三修井分公司从事油气水井维护性作业、简气水井维护性作业、简单大修及措施等工程技单大修及措施等工程技术服务。术服务。19951995年以来，年以来，开始采用除垢工艺从事开始采用除垢工艺从事油水井的除垢作业。油水井的除垢作业。（一）单位简介（一）单位简介 20052005年年1010月月5-125-12日，日，306306队在小队在小6-36-3井进行换管井进行换管柱作业时，发现油管断裂

2、，柱作业时，发现油管断裂，打捞时发现井内结垢严重，打捞时发现井内结垢严重，1212日上午向甲方进行汇报，日上午向甲方进行汇报，甲方决定进行除垢作业，甲方决定进行除垢作业，并下发并下发设计变更通知设计变更通知单单。该公司生产技术部。该公司生产技术部门接到通知单后，组织编门接到通知单后，组织编写施工设计，经审核、审写施工设计，经审核、审批，交作业队组织实施。批，交作业队组织实施。变更通知（二）事故经过（二）事故经过1010月月1212日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工：底，副队长组织现场施工： 按设计要求倒出按设计要求倒出储液

3、罐内残液，储液罐内残液，进行简单清罐进行简单清罐将将4040袋除垢剂搬袋除垢剂搬至罐上平台至罐上平台副队长带领其他副队长带领其他3 3名员工站在罐上名员工站在罐上向罐内倒除垢剂向罐内倒除垢剂（二）事故经过（二）事故经过1919时时5050分，当倒至第分，当倒至第2424袋袋( (每袋每袋2525千克千克) )时，时，4 4人突然晕倒人突然晕倒，其中，其中3 3人掉入罐内，人掉入罐内，1 1人倒在罐盖上，现场人员发现后：人倒在罐盖上，现场人员发现后：立即将倒在罐盖上的立即将倒在罐盖上的人员抢救到安全地带人员抢救到安全地带感觉有难闻气味，怀感觉有难闻气味，怀疑存在有毒有害气体，疑存在有毒有害气体，

4、未冒然入罐抢救未冒然入罐抢救向分公司汇报，向周向分公司汇报，向周边作业队求救边作业队求救（二）事故经过（二）事故经过事故事故现场现场19:50分公司分公司应急办应急办19:55分公司分公司经理经理公司公司应急办应急办20:0019:57油田油田应急办应急办公司公司经理经理20:0520:10总总经理经理20:122020时时2020分抢险人员倒达事分抢险人员倒达事故现场，经过应急处置和救援，故现场，经过应急处置和救援，将掉入罐内的将掉入罐内的3 3人救出，送医院人救出，送医院抢救无效死亡，经法医鉴定，抢救无效死亡，经法医鉴定，为硫化氢中毒致死。倒在罐顶为硫化氢中毒致死。倒在罐顶平台上的平台上的

5、1 1人脱离危险。人脱离危险。（二）事故经过（二）事故经过除垢剂中氨基磺酸与储除垢剂中氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，产生硫化氢气生化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。体，导致人员中毒。 1 1、直接原因、直接原因硫化亚铁含量为62.4%62.4% 该井长期停止注水，井筒该井长期停止注水，井筒内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综合作用产生硫化亚铁。合作用产生硫化亚铁。 H H+ +S+S2-2-HH2 2S S H H2 2S S氨基磺酸（三）事故原因分析（三）事故原因分析 配液罐底存有残泥配液罐底存有残泥配液罐内残留该井洗井时配液罐

6、内残留该井洗井时返出的黑色泥状物，配液前没返出的黑色泥状物，配液前没有清理干净。有清理干净。2 2、 间接原因间接原因（三）事故原因分析（三）事故原因分析罐顶只有不足四平方米罐顶只有不足四平方米的工作面，还放置了的工作面，还放置了4040袋除袋除垢剂，未安装防人员坠落设垢剂，未安装防人员坠落设施。施。2 2、间接原因、间接原因（2 2）配液罐结构不合理）配液罐结构不合理罐底内侧三道加强筋凸起，不罐底内侧三道加强筋凸起，不易于清洗。易于清洗。（三）事故原因分析（三）事故原因分析（3 3）现场人员对异常情况没有采取防范措施）现场人员对异常情况没有采取防范措施在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有

7、分析在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任何防范措施。何防范措施。 2 2、 间接原因间接原因异常气味未防范高浓度H2S导致人员死亡（三）事故原因分析（三）事故原因分析3 3、管理原因、管理原因该公司该公司井场配置井场配置修井液质量控制办法修井液质量控制办法、井下小修作业指导书井下小修作业指导书和和施工设计书施工设计书等明等明确规定配液作业前要将确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作配液罐清理干净，但作业人员没有认真执行。业人员没有认真执行。 规章制度不落实规章制度不落实（三）事故原因分析（

8、三）事故原因分析（2 2）设备管理存在漏洞）设备管理存在漏洞该井配液时使用的是储液罐该井配液时使用的是储液罐该公司对储液罐当配液罐使用没有规定该公司对储液罐当配液罐使用没有规定罐本身设计不合理的现象多年就存在，一直没有改进罐本身设计不合理的现象多年就存在，一直没有改进3 3、管理原因、管理原因（三）事故原因分析（三）事故原因分析（3 3）培训教育不到位）培训教育不到位员工对习惯性作业存在的风险没有识别出来员工对习惯性作业存在的风险没有识别出来在硫化氢产生的初期，没有意识到风险的存在硫化氢产生的初期，没有意识到风险的存在在（三）事故原因分析（三）事故原因分析3 3、管理原因、管理原因?（4 4）

9、副队长带头违章）副队长带头违章带班干部没有对清带班干部没有对清罐提出具体要求罐提出具体要求在配液罐没有彻底在配液罐没有彻底清理干净的情况下，清理干净的情况下，带领其他人员向罐带领其他人员向罐内倒除垢剂内倒除垢剂 事故原因分析事故原因分析人员设备管理环境材料事故意识淡薄违章操作培训不到位氨基磺酸与硫化亚铁反应产生硫化氢设计缺陷应急设备不足识别不全阴天无风设备管理不到位（三）事故原因分析（三）事故原因分析1 1、必须要严格按照规章制度办事、必须要严格按照规章制度办事 规章制度是规章制度是员工的行为规范员工的行为规范和准则，是实现和准则，是实现安全生产的管理安全生产的管理基础，任何情况基础，任何情况

10、下，都必须严格下，都必须严格执行。执行。（四）事故教训（四）事故教训2 2、必须提高设备设施本质安全性能、必须提高设备设施本质安全性能 如果不是储液罐底加强筋隔离，罐底结构合理，清理如果不是储液罐底加强筋隔离，罐底结构合理，清理罐时就会很容易把残泥清理干净；如果罐口有护栏和格栅，罐时就会很容易把残泥清理干净；如果罐口有护栏和格栅，人员昏倒时就不会人员昏倒时就不会掉入罐中无法救助。掉入罐中无法救助。因此，我们必须要因此，我们必须要及时发现和治理隐患，及时发现和治理隐患，不断提高设备设施的本不断提高设备设施的本质安全性能。质安全性能。 （四）事故教训（四）事故教训3 3、对成熟的生产工艺必须定期进

11、行安全评估、对成熟的生产工艺必须定期进行安全评估（四）事故教训（四）事故教训风险是随时间、条件风险是随时间、条件等变化而产生的，风险识等变化而产生的，风险识别不可能一劳永逸，既使别不可能一劳永逸，既使是成熟工艺也要进行风险是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起我们足大事故，必须引起我们足够的重视。够的重视。4 4、必须进一步提高基、必须进一步提高基层干部的素质层干部的素质基层干部的基层干部的HSEHSE素质对基层素质对基层安全工作的作用尤为重要安全工作的作用尤为重要基层干部违章，要比岗位基层干部违章，要比岗

12、位工人违章造成的后果更为工人违章造成的后果更为严重严重“强三基强三基”，应该从提高，应该从提高基层干部的基本素质抓起基层干部的基本素质抓起（四）（四） 事故教训事故教训对储液罐，在罐顶加格栅，防止人员作业坠落；对储液罐，在罐顶加格栅，防止人员作业坠落；对配液罐，设对配液罐，设计制作易清洗、计制作易清洗、防止人员坠落防止人员坠落和气体中毒的和气体中毒的专用罐；专用罐；改进储液配液改进储液配液设备清洗及残设备清洗及残液回收方法。液回收方法。1 1、改造完善生产设施、改造完善生产设施（五）防范措施（五）防范措施2 2、建立完善作业规程、建立完善作业规程 （五）防范措施（五）防范措施对于配液作业，进一步明确岗位职责、工作程序、对于配液作业，进一步明确岗位职责、工作程序、方式方法和应达到的工作效果，确保制度健全、责任落方式方法和应达到的工作效果，确保制度健全、责任落实到位。实到位。注水井作业前，组织对井筒水