《胃食管反流病》ppt课件

1、胃食管反流病诊治进展急诊科 彭登高胃食管反流病n胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease，GERD是上胃肠动力妨碍性疾病，与酸或胆汁相关，胃、十二指肠内容物反流入食管引起反流及刺激病症，可伴有食管外表现。约1 / 3 的GERD有反流性食管炎Reflux Esophagitis，RE。根据其内镜下表现，目前比较公认的是将胃食管反流病分为，非糜烂性反流病Nonerosive Reflux Disease，NERD反流性食管炎Reflux Esophagitis，RE和Barretts食管。流行病学资料 nGERD在西方国家非经常见，人群中约有7 %15%有胃食管

2、反流病症。孕妇中每日有烧心病症可达48%以上。反流性食管炎随着年龄上升而添加，50岁以上多见。胃食管反流病可累及多个领域和学科，如呼吸科、心血管科、口腔科、耳鼻喉科和加强病房的危重患者等。发病机制和病理生理nGERD是与酸或胆汁相关的上胃肠动力妨碍性疾病，是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子酸以及胃蛋白酶、胆盐、胰酶等对食管粘膜的攻击作用。nGERD的病理生理机制主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用加强的结果。胃食管解剖构造图抗反流机制减弱一n1.抗反流屏障减弱:1胃食管交界处主要组织构造包括下食管括约肌LES和膈脚。静息时LES为高压区，压力维持在

3、1030mmHg。吞咽时LES松弛，使食团经过进入胃内。在腹内压升高如咳嗽、打喷嚏、弯腰等和深吸气时，膈脚收缩叠加在LES上，使压力进一步添加，起到抗反流的第二道防线的作用。2一过性下食管括约肌松弛TLESR：近2 0年来研讨阐明，GERD患者反流更易发生于出现TLESR时。3食管裂孔疝：大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。抗反流机制减弱二2.食管去除才干降低：1食管蠕动收缩减弱，使其去除力下降。2唾液分泌减少。3.近端胃扩张及胃排空延缓：1/2GERD患者的胃排空延缓。研讨已显示近端胃扩张可经过迷走神经反射途径引起LES松弛。 4.食管壁抵抗力下降：有的反流病症虽然突出，却不发生食管

4、组织损害，提示有较强的组织抵抗力。反流物的攻击作用n在上述防御机制下降的根底上，反流物刺激食管粘膜，损伤食管粘膜。受损的程度与反流物的质和量有关， 也与粘膜接触的时间、体位有关。其中损害食管粘膜最强的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH 3时使粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈活化形状消化上皮蛋白。近年来研讨显示，用高明晰内镜可察看到食管远段接近齿状线处粘膜的微小病变，用电镜可察看到细胞间隙增宽。当胃内pH为碱性时，非结合胆盐和胰酶那么成为主要的攻击因子。与发病有关的其他机制n自主神经功能失调：约40%GERD患者的自主神经功能异常。GERD患者自主神经功能受损可致食管去除功能和胃排空功能延缓。Toug

5、as等对非心源性胸痛患者进展食管内酸灌注实验诱发非心源性胸痛阐明，酸敏感者迷走神经受累的程度明显高于对照组和酸不敏感者。n心思要素:对只需烧心病症患者的问卷调查阐明，60%的患者以为应激是致病的主要要素，因此推测心思要素在GERD发病中起着一定的作用。临床表现一n反流病症：如反酸、反食、嗳气。嗳气频繁时可伴有反食、反酸。有时反流物味苦，为胆汁，也有的反流物为无味的液体。餐后尤其是饱餐后容易出现反流病症，在LES低下的患者，体位也是发生反流和反胃的诱因。n食管刺激病症：如烧心胸骨后烧灼感、胸痛、吞咽疼痛等。反流物刺激食管粘膜上皮内的神经末梢，常引起烧心、胸骨后痛。严重时食管粘膜损伤，可引起吞咽疼

6、痛。临床表现二n食管外刺激病症：如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、副鼻窦炎等。表现有咽喉炎的患者，常有咽异物感，晨起清痰、咽部不适或咽痛，声哑等。n并发症：严重反流或反复发作的食管炎可开展成食管狭窄，吞咽困难，尤其进干食时。出现食管狭窄后，反酸、反胃、烧心等反流病症减轻或不明显。严重的反流性食管炎反胃时有咖啡样物或血性物，可发生慢性贫血。有关GERD 分型的新观念一n传统观念以为GERD的发病过程是从非糜烂性食管炎NERD到反流性食管炎RE，然后演化为Barrett食管BE和食管腺癌。目前这一观念遭到挑战，以为NERD、RE和Barrett食管是GERD范畴内的三个独立的疾病。迄今为止，尚无证听

7、阐明NERD会开展为RE ，继而RE开展为Barrett食管，长期随访包括复发的患者均未察看到明确的演化过程；即NERD患者复发后仍表现为NERD，RE患者复发后仍为RE 。有关GERD 分型的新观念二nNERD和RE对PPI等抑酸药物反响不同，NERD对PPI的治疗效果低于RE ，提示有不同的发病机制。NERD发病还能够与自主神经功能异常和内脏高过敏形状有关；此外，NERD和RE的临床表现有所不同，NERD患者更易有食管外表现，能够与自主神经功能和心思要素关系亲密，NERD患者生活质量明显低于RE患者。而Barrett食管是指食管下段鳞状上皮为化生的柱状上皮所替代，尤其是肠化生上皮细胞异型增

8、生为食管腺癌的癌前病变。国际上对柱状上皮能否必需是肠上皮化生尚未达成共识。GERD的诊断方法一n病史和体格检查：1反流病症如反酸、反食、嗳气。2反流物引起的食管刺激病症，如烧心、胸痛、吞咽胸痛。有时伴吞咽发噎感。3反流物引起的食管外刺激病症，如咽部异物感、晨起清痰、声哑等。nX线检查：食管钡餐检查可显示下段食管粘膜皱襞增粗、不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄等，食管蠕动可减弱。有时可显示食管裂孔疝，尤其在头低位时，钡剂可向食管反流。卧位时如吞咽小剂量的硫酸钡，那么显示多数GERD患者的食管体部和LES排钡延缓。GERD的诊断方法二n内镜检查：可显示不同程度的反流性食管炎。对X 线检查发现有食管溃疡或

9、狭窄的患者，内镜检查结合病理活检有利于明确病变性质。反流性食管炎内镜下分类，目前多采用洛杉矶LA分级规范，分为四级。A 级：食管粘膜有一处或几处粘膜损伤，长度 5mm但无交融；C 级：至少一处有2条粘膜损伤，交融，但未超越环周的75%；D级：粘膜损伤超越环周的75%。LA分级更强调病变范围。近年来，日本和我国学者提出六级分级，即添加了正常与微小病变两级。GERD的诊断方法三n有关胃食管反流的检查：1食管pH监测：记录昼夜食管内pH变化，正常情况下，食管内的pH在56 ，如4阐明存在胃食管酸反流，根据其反流次数、反流时间、一次反流继续时间，以及酸反流与体位、进餐、病症的关系，采取的常用察看参数有

10、pH4的百分比、pH4的次数、pH4并继续5分钟以上的次数、pH4的最长继续时间等。 2无线pH监测：为新近研发成果。其方法是经过内镜将Bravo胶囊固定于远端食管，监测食管p H值变化。GERD的诊断方法四n有关胃食管反流的检查：3食管胆汁反流监测：其方法是将光纤导管的探头放置LES以上5cm处，以分光光度法监测食管反流物内的胆红素含量。4 电阻抗法：该方法可以敏感记录到液体或气体反流，能显示更多地反流活动，添加GERD的检出率。但难以区别反流物的性质，如与食管pH同步监测能添加诊断率，电阻抗法将有一定的前景。GERD的诊断方法五n有关动力检查：食管测压能显示LESP低下，一过性LES频发的

11、松弛，尤其是松弛后蠕动压低以及食管蠕动收缩波幅低下或消逝。这些正是胃食管反流的运动病理根底。约半数患者测定结果正常，甚至少数显示LESP高于正常。如延续进展食管压力监测，可有更多的时机发现食管动力异常。nPPI实验性诊断：用足量的质子泵抑制剂一日两次，治疗12 周，察看反酸、烧心等病症有否明显减轻，能有助于判别能否为GERD。GERD的诊断规范n符合以下条件之一，临床上可思索为GERD：1有典型的反流病症如反食、反酸、嗳气和烧心，无继发要素；2实验性诊断：运用PPI后，病症缓解。n符合以下条件之一，可确诊GERD：1典型的反流病症，内镜下反流性食管炎，缺乏其它疾病的证据；2典型的反流病症，内镜

12、下无食管炎，但有过多胃食管反流的客观证据至少一项；3反流病症不典型或为食管外表现，内镜下无食管炎，至少具备一项胃食管反流的客观证据。鉴别诊断n虽然GERD的病症有其特点，但从临床表现上应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种缘由的消化不良，胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别。如遇以胸痛为主的情况时，应与心源性、非心源性胸痛的各种疾病进展鉴别。如疑心心绞痛，那么应作心电图和运动实验，必要时进展冠状动脉影像检查。对有吞咽疼痛、同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别。反流性食管炎病变以远段食管为主，感染性食管炎常在食管的中、近段，病变弥漫，确诊需病原学证明，包括涂片、培育，患者常

13、有运用抗生素或化疗的病史。GERD的治疗一nGERD的治疗目的是缓解病症，治愈反流性食管炎和防止复发，改善生活质量。包括普通治疗、药物治疗、内镜下治疗以及手术治疗。n普通治疗是指改动不良的生活方式，减轻反流。停用或慎用某些药物，如硝酸甘油、钙离子拮抗剂、茶碱等。告诫肥胖患者控制体重。由于部分GERD患者的发病主要在餐后，尤其是饱餐和高脂餐后，应强调理制饮食尤其是高脂食物。抬高床头约1020cm，防止餐后卧床和睡前进食水睡前2小时内等。普通治疗对一切的患者均是必要的，但不是独一的治疗。GERD的治疗二n药物治疗：根据病情选用直接减轻反流物刺激作用的药物，如抗酸剂、抑酸剂、胆汁吸附剂，以及粘膜维护

14、剂等。其中，抗酸剂直接中和胃酸，起效快，而抑酸剂抑制胃酸分泌，如H2受体拮抗剂H2RA，尤其是质子泵抑制剂PPI抑酸强，作用时间长。n一启动治疗：对初诊、复发的病例，建议启动治疗或强化治疗，使其病症迅速缓解、减少反流，愈合食管炎。目前比较共识的观念是降级治疗Step-down或称之为一步到位治疗，尤其是那些病症较严重，RE较重的患者，一开场就投以12次/d的PPI治疗，视病情酌情给药，病情好转后再减量。GERD的治疗三n一启动治疗：启动治疗的疗程视病情而定，对RE患者，建议用药疗程为812周，以到达愈合RE的疗效。而对NERD患者主张24周。夜间胃酸突破Night Acid Breakthro

15、ugh ，NAB是指夜间胃内pH 4的时间超越1小时，发生在午夜至凌晨6时之间。目前以为，对大剂量抗反流治疗不佳，且病情较顽固的缘由，在一定程度上与NAB有关。可以试用如下的方法：1可思索添加PPI剂量，临睡前添加1次；2在服用PPI每日一次同时，临睡前加用H2受体拮抗剂；3伴有Hp感染的GERD，根除Hp后的利弊尚无定论，但如无明显的胃病根除Hp的指证，又有明显的ANB时，可暂缓根除Hp 。针对反流屏障减弱，选用促动力剂，对反流病症重尤其伴有胃动力减缓的患者，促动力剂能减少反流，加强疗效，可以与抑酸剂结合治疗。GERD的治疗四n维持治疗：由于GERD是反复发作的慢性疾病，部分患者需长期治疗才

16、有能够预防并发症的出现和复发。维持治疗方式可以分为延续治疗、延续治疗和按需治疗on Demand。GERD在维持治疗过程中，根据个人的病情变化采用按需服药的方案，按需治疗是指病症复发时需用抑酸剂控制病症，按需治疗可延续服药，出现病症时服药，以缓解反流病症为原那么。按需治疗所用费用低、疗效与长期延续维持治疗相当。GERD的治疗五n内镜治疗：包括内镜下缝合、射频和注射/ 植入三种方法。美国FDA已同意运用于临床。其治疗的靶点是改善胃食管交界处解剖或组织的屏障机构，减少反流频率或减少反流物的量。n手术治疗：GERD的手术治疗适用于：1对药物治疗无效者；2长期需药物维持治疗者；3由于胃食管反流引起反复

17、发作的肺炎、哮喘等食管外病变者；4有严重并发症如穿孔出血、狭窄、Barretts食管治疗无效者。美国胃食管反流病诊治指南n2005年美国胃肠学会复习世界文献，对GERD的诊断和治疗指南进一步进展修正，并根据能否有充分的循证医学证据，将证据分级分为、和级。其中级指确凿证据来源于至少一个已发表的多个设计良好的随机对照研讨的系统性综述 级指确凿证据来源于至少一个已发表的设计恰当的随机对照实验，样本量适当；级指证据来源于已发表的非随机研讨，但设计良好的，单一群体，时间序列或分组对照研讨；级证据来源于多个中心或研讨群体、权威组织观念的非实验研讨，以临床证据、描画性研讨或专家委员会共识报告为根底。诊断指南

18、n1诊断指南：阅历性治疗- 假设GERD病症典型，并提示没有并发症，开场即行阅历性治疗是恰当的包括生活习惯的改动。对能够有并发症的患者，或有发生Barretts食管的患者，以及患者和医生以为早期内镜检查可以接受者需行内镜检查。证据分级为。n2诊断指南：GERD患者内镜检查-内镜检查可以诊断Barret ts 食管和GERD并发症。Barretts 食管需求病理活检的支持。证据分级为。n3诊断指南：便携式反流监测- 便携式食管反流监测有助于诊断病症继续但没有粘膜损伤的患者，尤其是在阅历性抑酸治疗失败时，也可用来监测治疗中仍有病症的患者反流的控制情况。证据分级为。n4诊断指南：食管测压- 食管测压

19、可用来准确定位pH监测电极放置的位置，并为抗反流手术的术前评价提供协助。证据分级为。治疗指南一n1治疗指南：改动生活方式-生活方式的改动对许多GERD患者是有益的，但仅仅改动生活方式尚难以控制多数患者的病症。证据分级为。n2治疗指南: OTC制酸剂和非处方OTC的抑酸剂对于烧心和反酸的患者是个体治疗的选项。当病症继续需求继续治疗，或者当报警病症出现或有体征出现时，应该作进一步检查和治疗。证据分级为。n3治疗指南：抑酸治疗-抑酸是GERD治疗的主要手段。PPI可以提供最快速的病症缓解和最高的食管炎愈合率。H2RA分次给药对于相对轻度的患者能够有效。证据分级为。n4治疗指南：促动力治疗-促动力药可以在部分患者中运用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药。目前可用的促动力药物尚不能作为GERD患者的理想单用药物。证据分级：。治疗指南二5治疗指南：维持治疗-由于GERD是一种慢性病，从控制病症和预防并发症方面来说维持治疗是恰当的。证据分级为。6治疗指南：手术对于确诊为GERD的患者，可以思索由阅历丰富的手术医生进展抗反流手术。证据分级为。7治疗指南：内镜治疗-内镜治疗可以控制部分确诊GERD的患者病症。证据分级为。8治疗指南：难治性GERD-对药物治疗很难控制的GERD为数不多。在抗反流手术治疗前应该运用便携