胃肠道疾病的一般处理方法-汕头大学医学院临床技能实验

1、胃肠道的主要功能是有效地处理摄入的营养物质和液体并排除未消化的废物。胃肠道疾病的主要症状包括烧心、消化不良、吞咽疼痛和吞咽困难、胸痛、呃逆、恶心和呕吐、胀气、腹泻、便秘、腹痛以及消化道出血。第一节 烧心和反酸烧心是胃食管反流性疾病（GERD）的典型症状，为胸骨后的烧灼感，可从上腹部放射至胸骨后及颈部，偶可发射至背部甚至手臂。烧心最多见发生于餐后1小时内或躺下后的2小时内。高脂饮食、咖啡、吸烟、饮酒、某些药物等因素可降低食管下括约肌压力，酸性或辛辣食物直接刺激食管粘膜而诱发烧心；举重、弯腰等增加腹压的动作也可诱发烧心症状。以烧心为主要主诉的患者很可能患GERD。服用牛奶或抗酸药物改善症状。常用的

2、诊断方法如内镜和上消化道钡餐检查可发现GERD的证据，食管测压和pH检测可明确诊断。反酸是指少量酸性液体自发性反流入口腔。多发生于餐后和夜间。反酸见于2/3的GERD患者，但有一半的健康成人也可间断性地发生。烧心和反酸同时存在提示GERD诊断的敏感性为78，特异性为60。反流刺激性较小的液体是GERD不典型表现，提示食管动力异常或胃排空缓慢。第二节 吞咽疼痛和食管源性胸痛吞咽疼痛是指吞咽时出现的胸骨后疼痛，可使进食甚至吞咽唾液受限，伴或不伴吞咽困难。吞咽疼痛可呈锐疼或钝疼，可放射至背部。吞咽疼痛可由各种原因地食管炎引起的食管粘膜破坏、细菌和病毒等引起的感染性食管炎、肿瘤或食管运动障碍性疾病（失

3、弛缓症、弥漫性食管痉挛）所引起。疼痛常由过冷和过热食物或液体诱发，可在吞咽时即刻发生。此外，食管源性胸痛可表现为典型的绞痛并伴有胸骨后挤压或烧灼症状，疼痛可向颈部、下颌或前臂放射；并可因运动或情绪紧张而诱发，并可经服硝酸甘油而缓解。食管源性胸痛与心绞痛很相似。但食管源性胸痛常发生于睡眠中，持续数分钟至小时，可在数天内间歇性发作；疼痛可因过冷或过热的液体或食物而诱发，可自动缓解或服用抗酸药物后好转。大多数（90）食管源性胸痛的患者伴有提示食管疾病的其他症状，如烧心、反酸或吞咽困难，可资鉴别。但需注意约10的食管源性胸痛的患者只有胸痛症状。心脏检查如心电图、踏板试验甚至冠状动脉造影等检查有助于在老

4、年患者排除冠状动脉病变。X线食管钡餐造影、食管镜检查、食管压力测定和动态食管pH监测可提高对食管动力性疾病的诊断率。对这些患者可应用针对食管的试验性治疗。如对食管运动障碍患者应用钙通道阻滞剂，GERD者应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。第三节 吞咽困难吞咽困难是指食物从口腔到胃通过受阻的感觉。患者常主诉食物“粘附或停留”在食管内，可伴有吞咽疼痛。正常的吞咽动作可分为口咽期和食管期两个阶段。吞咽困难可据此分为口咽性和食管性两类。一、口咽性吞咽困难口咽性吞咽困难可由舌、颌或其他口腔结构的运动失调或吞咽反射异常引起。最常见于累及横纹肌的神经或肌肉病变。吞咽动作开始后1秒钟内发生的吞咽困难提示为口咽性

5、。患者常发生鼻腔反流或气管吸入，继而发生咳嗽。应仔细检查患者的口腔，特别应注意有无粘膜溃疡、肿物以及牙列情况。对涉及吞咽的感觉性颅神经（V、IX、X）和运动性颅神经（V、VII、X、XI、XII）应严格检查。如果伴有声音嘶哑应行喉镜检查。让患者吞下不同稠度的钡剂在荧光屏上观察其吞咽动作，可确定患者的解剖结构异常以及肌肉的运动失调。该方法还有助于确定何种稠度的食物及何种体位最易于吞咽，对患者的营养治疗具有指导意义。二、食管性吞咽困难多种梗阻性或动力障碍性食管疾病可引起食管性吞咽困难。患者仅存在固体食物咽下困难提示机械因素或解剖结构异常，而固体和液体食物均咽下困难则提示神经肌肉病变。固体食物的吞咽

6、困难间隙性出现并进行性加重者提示食管环或食管蹼。而进行性固体食物吞咽困难则提示溃疡性狭窄、肿瘤或贲门失弛缓症。并发烧心者提示硬皮病或溃疡性狭窄的可能。老年患者如伴有体重下降则应高度怀疑食管肿瘤。未消化的食物反流伴有卧位时出现呛咳或反复发生肺炎提示贲门失弛缓症。间隙性吞咽困难伴胸痛则提示弥漫性食管痉挛或失弛缓症的可能。内镜或钡餐检查是食管性吞咽困难患者的主要检查方法。钡餐检查不仅可显示食管结构的改变，还可反映食管的运动功能，可作为食管性吞咽困难患者的首选检查。对于持续烧心或明显体重下降的患者应首选内镜检查，可根据需要进行粘膜活检及狭窄扩张。对钡餐检查怀疑食管癌的患者需行内镜检查以获得病理证实。钡

7、餐检查发现的食管环或蹼可通过内镜进行扩张或分离治疗。因此，联合应用内镜和钡餐检查可使大多数食管性吞咽困难患者明确诊断。第五节 消化不良消化不良是指一组上腹部症状，如疼痛、恶心、腹胀、呃逆、早饱、烧心和反酸。消化不良是临床常见的主诉之一，可见于1/4以上的一般人群。功能性消化不良是指内镜检查时无局灶或结构异常的慢性或复发性消化不良，约占所有消化不良患者的50，症状可能是由于心理因素、腹部内脏痛觉感受的异常、胃动力紊乱、胃酸分泌增高、幽门螺杆菌性胃炎所致（详见第十三章）。第六节 呃逆呃逆是在膈肌不随意地重复痉挛的过程中，声门突然关闭使气体内流受阻，发出特征性的声响。良性、自限性呃逆的原因包括为胃肠

8、道扩张、突然的温度变化、饮酒和精神因素。反复或持续呃逆的原因包括中枢神经系统疾病（肿瘤、感染、脑血管意外、外伤）、代谢性因素（尿毒症、电解质平衡紊乱）、迷走神经或膈神经受刺激（外耳道异物、甲状腺肿、肿瘤；肺炎、脓胸、心肌梗死、心包炎、食管梗阻、反流性食管炎；膈下脓肿、肝脏肿大、胆囊炎、胃扩张、胃肿瘤、胰腺炎或胰腺癌）、外科因素（全身麻醉、手术后）以及特发性呃逆。自限性呃逆的患者无需特殊处理，而持续性呃逆的患者则需详细询问病史及查体，实验室检查包括全血细胞分析、电解质及肝功能检查，必要时行胸部和腹部CT、超声心动图、支气管镜和胃镜检查。中止呃逆的方法包括：牵拉舌头、用勺子抬高悬雍垂、用导管刺激鼻

9、咽部、按压眶上缘或按摩颈动脉体等刺激迷走神经；打断呼吸周期如憋气、Valsalva动作、打喷嚏、喘气、反复呼吸一个袋中的气体；减轻胃扩张如嗳气、胃肠减压；对于持续呃逆者，可予氯丙嗪2550mg口服或肌肉注射，胃复安1020mg，口服，每日24次。苯妥英钠、卡马西平、硝苯地平等也有一定疗效。第七节 胃肠充气嗳气是气体由胃或食管自主或不自主地涌出过程。嗳气是一种正常的生理反射，一般没有胃肠道病理意义。胃内气体几乎均为咽下的空气。每一次吞咽都带入35ml空气。慢性严重的嗳气几乎都是由于吞气症造成，可通过简单的行为改变得到缓解，包括缓慢进食、不通过吸管饮用饮料、不嚼口香糖等。如疑有吞气症，应对患者进行

10、解释和行为治疗，而不是采取广泛的检查和药物治疗。一些消化不良和餐后饱胀的患者服用抗酸剂可能有益。西沙必利和莫沙比利可促进胃排空并提高食管下段括约肌的压力，可使部分患者缓解。肠内气体来源于吞入的空气、肠腔内产生的气体以及从血液中弥散入肠腔的气体。一般认为过多的气体是腹痛、腹胀、或肛门排气的原因。在结肠脾曲综合征患者中，吞入的气体潴留于结肠脾曲导致左上腹胀满，排便或肛门排气后缓解。对于肛门排气增加伴有腹泻、体重下降及贫血的患者应进行吸收不良方面的检查。进食粗糙食物可以增加结肠转运速度，减轻腹胀症状，但有时会起相反作用。第八节 恶心与呕吐恶心是一种强烈的欲呕吐的感觉，并常常继发呕吐。呕吐是由胃、胸部

11、与腹部肌肉协同收缩，使胃内容物通过松弛的上食管括约肌和口腔猛烈喷出，目的是从上消化道清除可能的有害物质。病史和体检对于鉴别呕吐的病因非常重要。不伴腹痛的急性发作性呕吐是食物中毒、感染性胃肠炎及药物引起呕吐的典型表现。急性剧烈腹痛伴有呕吐提示腹膜刺激症状、急性肠梗阻或胰腺、胆道系统疾病。体检可发现发热、局限性压痛、肌卫或反跳痛。慢性呕吐提示妊娠、幽门梗阻、胃轻瘫、肠道运动障碍、精神异常、中枢神经系统疾病或全身性疾病。进食后立即发生的呕吐提示贪食或精神因素，但也可见于消化性溃疡引起的幽门狭窄。进食后1至数小时后呕吐未消化的食物提示有胃轻瘫、消化性溃疡或恶性肿瘤引起的胃流出道梗阻。清晨呕吐可见于妊娠

12、、酒精中毒、尿毒症或颅内压增高。呕吐物中含有完全未消化的食物提示贲门失弛缓症。呕吐物中含有食物见于胃流出道梗阻、近端小肠梗阻或胃轻瘫。无论患者是急性还是慢性呕吐，都应当询问患者有无神经症状，如头疼、颈项强直、头晕、瘫痪或无力。首先应找出并纠正呕吐的病因。大多数呕吐较轻微并呈自限性，不需特殊治疗。较严重的急性呕吐可导致脱水、低钾血症和代谢性碱中毒。可予持续胃肠减压和补液治疗。剧烈呕吐有时可诱发食管粘膜撕裂症甚至食管破裂，可并发上消化道出血，应积极治疗。止吐药药物可以预防或控制呕吐。甲氧氯普胺（胃复安）是多巴胺受体阻滞剂，主要用于非梗阻性胃潴留引起的恶心呕吐，对妊娠和化疗引起的呕吐也有效。多潘立酮

13、也是一种多巴胺受体阻滞剂，但不会产生锥体外系症状。西沙必利和莫沙比利促进肠肌层神经丛释放乙酰胆碱而发挥促进胃肠动力的作用，其止吐作用较强。抗组胺药抗呕吐作用较弱，但对晕动病和吗啡类药物引起的呕吐有效。血清素5-HT3受体拮抗剂如奥丹西龙（枢复宁）在化疗前给药对于化疗引起的呕吐非常有效。镇静剂苯二氮卓类药物可用于精神因素及化疗前出现的呕吐。糖皮质类固醇药物可与其他药联合用于缓解化疗引起的呕吐。第九节 腹泻腹泻是指大便次数增加（3次/d）伴大便形态改变，或大便重量超过200g/d而粪便含水量超过80。临床上将腹泻分为急性或慢性两类，急性腹泻大多由感染引起；慢性腹泻可为感染性或非感染性因素所致。一、

14、急性腹泻急性发作持续不到3周的腹泻多由于感染、细菌毒素或药物引起。家庭中其他成员近期出现类似的腹泻提示感染因素。近期摄入储存或制作不当的食物提示食物中毒，特别是当其他食用者也出现相似症状时。大多数门诊患者可通过显微镜检查大便中是否有白细胞以区别炎症性与非炎症性腹泻。如大便中发现白细胞提示炎症性腹泻，则须进一步进行大便培养。（一） 非炎症性腹泻水样、非血性的腹泻伴脐周绞痛、腹胀、恶心或呕吐提示由产毒素的细菌（肠产毒性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、产气荚膜杆菌）或其他病原（病毒、甲第鞭毛虫）引起的小肠炎，它们可扰乱小肠的正常吸收与分泌功能。如以呕吐为主要表现说明可能是病毒性肠炎或金黄色葡

15、萄球菌食物中毒。虽然一般情况下腹泻较轻，但有时来源于小肠的腹泻液体丢失量很大，可导致脱水、低钾血症和代谢性酸中毒。由于没有组织侵袭，大便中没有白细胞。（二） 炎症性腹泻发热及血便说明有侵袭性细菌（志贺杆菌、沙门菌、弯曲杆菌、耶尔森肠杆菌、阿米巴）或毒素（难辨梭状芽胞杆菌、出血性大肠杆菌O157：H7）造成了结肠组织的损害。因为这些微生物主要累及结肠，故腹泻的量较小（38.5C）、血性腹泻、腹痛或腹泻经45天治疗后仍无缓解者需要立即给予处理。还必须评价患者的脱水状况。体格检查应注意患者的一般状况、精神状态及容量状况，以及腹部压痛及腹膜炎体征。如腹泻持续超过10天，还应取大便检查有无寄生虫和虫卵。

16、绝大多数成人的腹泻都较轻，只要患者能摄入充足的含碳酸化合物和电解质的液体，就不会导致脱水。应避免食入含较多纤维素、脂肪的食物，也应避免奶制品、咖啡和酒精。建议多饮果汁、茶，进食易消化的食物。较严重的腹泻患者会出现脱水。口服补液疗法较静脉补液价廉、安全。一种简易的配方是用1/2茶匙盐（3.5g）、1茶匙干苏打（2.5g的NaHCO3）、8茶匙糖（40g）、226g橙汁（1.5g KCl），然后加水稀释到1L。补液应根据患者的脱水程度，按50200ml/kg/24小时的速度补给。对于脱水严重的患者应使用静脉补液以矫正脱水、电解质失衡和酸中毒。轻、中度的腹泻可予抗腹泻药。洛哌丁胺，初始给药4mg，以

17、后每排一次不成形大便可再给2mg（最大量：16mg/24h）。次柳酸铋，2片或30ml，每日4次，可减轻旅行者腹泻的症状。因为绝大多数轻、中型腹泻的患者都是由于病毒或非侵袭性细菌造成的，因此，不提倡使用抗生素。由侵袭性病原引起的中、重型腹泻患者在行大便培养的同时，就应给药经验性抗生素治疗。可选择的抗生素药物有喹诺酮类（环丙沙星500mg，每日2次），疗程57天。（二）慢性腹泻慢性腹泻的病因可分成6大类：渗透性腹泻：乳糖酶缺乏、滥用缓泻药、吸收不良综合征，可因禁食而缓解；吸收不良性腹泻：24小时大便脂肪定量10g，小肠粘膜病、小肠切除、淋巴管阻塞、小肠细菌过度生长及胰腺外分泌功能不全；分泌性腹泻

18、：大便重量10001500g，主要病因为内分泌肿瘤（可刺激小肠和胰腺分泌）、胆盐吸收不良（可刺激结肠分泌）及滥用轻泻药。怀疑分泌性腹泻的患者，应测定血清血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素（卓艾氏综合征）、降钙素（甲状腺髓样癌）、糖皮质激素（艾迪生病）及尿5-羟基吲哚乙酸（类癌）水平。炎症性腹泻：溃疡性结肠炎、Crohn病、病理性结肠炎。运动性腹泻：肠易激综合征或淤滞并伴细菌过度生长从而导致吸收不良性腹泻。也许是引起慢性腹泻的最常见原因。慢性寄生虫感染：如原虫、贾第鞭毛虫和溶组织阿米巴及肠道线虫。大便中存在白细胞提示潜在的炎症性腹泻。在贾第鞭毛虫及溶组织阿米巴宿主的大便中可找到病原体。慢性腹泻的治

19、疗应针对病因。许多抗腹泻药可用于不同原因引起的腹泻：麻醉药类似物：可安全地用于绝大多数慢性、症状稳定的腹泻患者。洛哌丁胺始量4mg，然后每次不成形大便之后2mg（最大剂量16mg/d）。苯乙哌啶2.55mg，每日34次。麻醉剂：此类药物的副作用较大，一般情况下禁用，仅用于慢性难以控制的腹泻。可待因1530mg，每日23次。鸦片樟脑酊在水样腹泻后给予48mg。甲基纤维素可以扩容，主要用于便秘的治疗，但小剂量用于腹泻也可降低稀便的流动性。白陶土、果胶、活化的硅镁土可吸附大便中的水分。奥曲肽是一种生长抑素类药物，可刺激小肠水和电解质的吸收并抑制分泌，还可抑制胃肠肽的释放，对于治疗VIP瘤及类癌引起的

20、分泌性腹泻很有效；对某些AIDS相关性腹泻也有效。有效剂量为50250ug皮下注射，每日3次。消胆胺可用于小肠切除或回肠疾病所致的胆盐性腹泻，剂量为4g，每日13次。第十节 便秘便秘是指患者每周排便少于2次或排便困难、粪便坚硬或排便不尽感。便秘在女性较男性更常见，特别是卧床老人。患者感直肠疼痛和里急后重，可发生痛性痉挛。在嵌塞粪块周围可流出水样粘液和粪便物质，类似腹泻。直肠检查可触及坚实的粪块。便秘的病因包括：饮食及排便习惯不良；神经、内分泌、代谢及胶原血管疾病；多种药物可引起便秘；解剖结构异常如先天性巨结肠和结肠肿瘤；特发性便秘如结肠无力、骨盆底肌肉功能障碍和肠易激综合征。对新出现症状、或顽

21、固性、持续性或伴有预警症状者需行钡剂灌肠或结肠镜检查，以排除肿瘤或狭窄。必要时可测定不透放射线标记物的结肠通过时间。在排便过程异常症状的患者应行气囊排出试验、直肠肛管测压及排便过程图以排除骨盆底肌肉功能障碍。尽量减少使用已知可引起便秘的药物，纠正代谢失衡（如甲状腺功能低下）。经常缎炼，饮用充足的水（至少1500ml/d）也对便秘治疗有益。应鼓励患者每天早餐后30分钟左右尽量去厕所排便1015分钟。饮食调整治疗中最重要的是饮食中每天增加2030g的纤维素。摄入纤维素可通过多吃水果、蔬菜、含纤维素多的谷类来满足，但常常需用容积性泻药。每天服用12匙的糠粉可提供1020g纤维素，可以用水搅拌或与食物

22、混合后服用，是一种廉价的治疗方法。渗透性泻药可使大便软化，可长期安全使用而不产生依赖。可将剂量调整到使大便变软或呈半流动状态。糖乳果糖或山梨醇，1560ml/d，可导致明显的腹胀、腹部绞痛及胀气。盐类泻药如氢氧化镁，1530ml/d。肾功能受损的患者可能会出现高镁血症。平衡聚乙二醇灌洗液14L在14小时内服用，或福松23袋/d亦可奏效。分泌性或刺激性泻药常用于清洁肠道为诊断性操作做准备，但可导致严重的腹部绞痛和腹泻。常用的药物为蓖麻油1545ml口服。不能长期使用这些药物，因为它们可导致结肠黑变病、结肠神经肌肉功能丧失、“惰肠”综合征以及严重的水电解质失衡。西沙必利和莫沙比利是血清素5-HT4

23、受体的激动剂，可促进人类结肠的运动。生物反馈疗法对2/3骨盆底肌肉协调失调的患者有效。药物灌肠是一种简单且起效迅速的方法，可以治疗急性便秘。对于某些严重的便秘病例，在给予泻药之前，灌肠是首选方法。第十一节 腹痛在许多患者中，根据病史可明确诊断。应仔细询问疼痛的部位、随时间的变化、强度、特征以及加重或缓解的因素（表1-1）。表1-1 腹痛患者的病史问题可能的反应和指证患者近期发作或已发生几周、几个月或几年？慢性：轻度的局限性的腹痛（十二指肠溃疡穿孔或憩室穿孔）急性：严重的复发性绞痛（胆结石、肾结石、由良性肿瘤如类癌引起的轻度肠梗阻）起病是否突然？突然：足以引起晕厥的突发性腹痛（溃疡穿孔、急性胰腺

24、炎、腹主动脉瘤破裂、女性患者的异位妊娠破裂）比较突然：绞痛后出现严重的持续性疼痛（绞榨性肠梗阻）腹痛持续多久？体检前腹痛停止（胆道或肾绞痛）；起始严重，先缓解而后又加重（溃疡穿孔伴有潜在性腹膜炎）腹痛严重程度如何？严重的腹痛（内脏穿孔进入腹膜腔、腹主动脉瘤破裂）；腹痛比体检所发现体征严重（肠系膜动脉或静脉血栓形成或栓塞）腹痛的部位？上腹部（胃、十二指肠、小肠、胆囊或胰腺起源的疼痛）；上腹部疼痛转移至右下腹（阑尾炎、消化性溃疡穿孔）；膈角（肾脏疾病）；睾丸疼痛（睾丸扭转）疼痛是否放射至其他部位？右肩胛骨（胆囊痛）；左肩区（脾破裂、胰腺炎）；耻骨部或阴道（肾结石）；后背中部（腹主动脉破裂）是什么样的疼痛？严重的刀割样疼痛，特别是伴有休克（急症）；烧灼痛（消化性溃疡）；阵发性缩窄样刺痛（肾或胆绞痛）；撕裂痛（主动脉瘤破裂）；肾区持续固定的隐痛（肾盂肾炎）；绞痛后变为固定性疼痛（阑尾炎、绞窄性肠梗阻、非常严重的血管意外）什么能使腹痛缓解？抗酸剂（消化性溃疡）；行走（胆绞痛）；尽可能安静地平卧（腹膜炎）伴随什么其他症状？呕吐先于腹痛后伴有腹泻（