实验诊断指导

1、心电图部分实习一 心电图描记【预习】参考教材及笔记，预习心电图与导联的定义；常用导联与连接法，各波段的的名称及其代表意义。【目的与要求】探查电极安放在左腋熟悉心电图机各部件的名称，初步掌握其操作方法。1 各导联电极安放位置及方法，识别描记时可能出现的干扰与伪波，并了解排除方法。2 掌握正常心电图常规12导联的名称和各波、段的名称及其代表意义。3 掌握心电图产生的基本原理。【内容与步骤】1 描记前由教师讲解心电图各部件的名称，使用方法及如何正确安放各导联电极，并作示教。2 每两个同学一组，互相描记心电图12个导联，每个导联描记三个心动周期。各导联的名称与连接法：肢体导联探查电极、固定分为：红色电

2、极接右上肢，黄色电极接左上肢，绿色电极接左下肢，黑色电极接右下肢。双极肢体导联（标准导联）导联：左上肢接心电图机正极，右上肢接负极，反映两肢体间的电位差。导联：左下肢接心电图机正极，右上肢接负极，反映两肢体间的电位差。导联：左下肢接心电图机正极，左上肢接负极，反映两肢体间的电位差。加压单极肢体导联：aVR导联（加压单极右上肢导联），右上肢接心电图机正极，无效电极（由左上肢与左下肢相连的中心电端，相当于零电位）接心电机负极。aVL导联（加压单极左上肢导联），左上肢接心电图机正极，无效电极（由右上肢与左下肢相连的中心电端，相当于零电位）接负极。aVF导联（加压单极左下肢导联），左下肢接心电图机正极

3、，无效电极（由左与右上肢相连的中心电端，相当于零电位）接负极。单极胸导联连接方法：将探查电极安放在心前区的一定部位，连接心电图正极；无效电极（左、右上肢与左下肢相连的中心电端，相当于零电位）接负极。V1导联：探查电极安放在胸骨右缘第四肋间。V2导联：探查电极安放在胸骨左缘第四肋间。V3导联：探查电极安放在V2与V4导联连线的中点。V4导联：探查电极安放在左锁骨中线第五肋间。V5导联：探查电极安放在左腋前线与V4同一水平。V6导联：探查电极安放在左腋中线与V4同一水平。1 心电图产生的基本原理 除极的进行前面为正电位，后面为负电位，复极的进行前面为负电位，后面为正电位。 探查电极对着正电位描出向

4、上波，对着负电位描出向下波。 除极进行得快，波陡直而窄，复极进行得慢，波圆顿而宽。 心脏的除极，自心内膜向心外膜进行，复极自心外膜向心内膜进行。结合心脏除极，复极的原理，以胸导联为例绘出V1、V3、V5导联QRS波的形成步骤。2 描记首先接好电源、地线，然后注意检查心电图机，标准电压（振幅标尺）即描笔上下波动幅度是否恰为图纸上的10小格（1毫伏），走纸速度是否恰为图纸上的25小格（图纸每一个正小方格高于宽均为1毫米，高表示电压或振幅等于0.1毫伏，宽表示时间等于0.04秒）。3 描记时如出现干扰、伪波，可检查以下原因。 是否电源、电压不做220V、或周围有其他大型电动仪器也在同时工作。 地线是

5、否符合连接要求，或人体接电极处松脱，及皮肤清洁不好，或未涂导电液。 如心律整齐，而出现既不规则的毛刺状小波及其它不成行波，可能系患者精神紧张，或寒冷引起的肌颤波，或四肢未放稳，呼吸幅度过大引起的伪波。 如干扰仅出现在某些导联时，则为相关电极接触不良，如出现在、导联应检查右上肢，如出现在与导联，可检查左下肢电极。4 每人所描记的各个导联必须基线稳定，无干扰及伪波，图形清晰，并认真的熟记四波四段的图形。【注意事项】1 爱护心电图机，描记时要认真地按要求操作。2 保持实验室的安静与整洁，自觉遵守实习纪律。【报告内容】1 写出正常心电图各波段的名称及其意义。2 常用的导联有几个？分别代表什么意义？【思

6、考题】1 双极肢体导联，加压单极肢体导联及胸导联的联接方法各有什么不同？2 心脏的除极与负极同单个心肌细胞的除极与复极有哪些相同点和不同点？ 实习二 正常心电图的测量与分析 【预习】 参考教材与笔记，预习心电轴、钟向转位，正常心电图各波段的测量与分析方法。 【目的与要求】 1通过实习，初步掌握正常心电图的测量与分析方法。 2掌握心电轴、钟向转位的判定方法。 3能初步写出正常心电图的分析报告。 【实习准备】 1正常心电图挂图，木制分规。 2小分规、报告单每位同学一个人一张。 【内容与步骤】 由教师示教及讲解测量方法与分析步骤，以后同学自行测量与分析；并完成实习报告。 分析方法与步骤：1一般检查：

7、首先检查心电图机走纸速度与标准电压的准确度，然后检查是否有描记上的技术错误。例如若看肢体导联有否电极接错，可以用下列方法验证。 均取I、aVR、aVL、aVF六导联的QRS波代数和值相加如下： I+= I（-VR+VL）+ （-VL+VF）=（-VR+VF） aVR +aVL +aVF =0 若符合上述结果，导联电极无接错。 2心律的判定：根据支配心室搏动的激动起源点判定，一般分为： 窦性心律：应具备(A).每个QRS波前都有一个相关的P波；(B).P-R间期0. 12秒； (C).符合窦性P波的规律，即P波在I、aVF、V3V6导联直立，aVR寻联倒置，、aVL、V1V2导联易变。 窦性加异

8、位心律：若基本心律为窦性心律，其间出现异位搏动者，称窦性加异位心律。 异位心律：凡支配心室搏动的起源点在窦房结以外的部位（如在心房，房室交界或心室）称为异位心律。 3心动周期的测量：若判定为窦性心律，P-P间距应与R-R间距一致。测量方法以分规尖测R波波峰较为精确（或测P波起始部前沿至另一相邻P波起始部前沿）。取得数据即为一心动周期时距。再用：60秒（1分）所测R-R间距（或P-P间距）=心室率（或心房率）以次数分表示。4各波时间、振幅的测量：（P、QRS、T、U波）选择振幅大、波形清晰的导联。测量各波时间，从所测量波的起始部前沿测量至终末部的前沿。测量振幅，若测向上波应从基线（TP段）上沿测

9、量至波峰顶端上沿；测向下波应从基线下沿测至波谷最底端下沿。 5各间期的测量： PR（或PQ）间期的测量：应选择P波清晰及振幅大的导联，从P波起始部的前沿测至QRS波起始部的前沿。 QT间期的测量：选择QRS波及T波清晰的导联，从Q波（或R波）起始部的前沿测量至T波终末部的前沿。 6ST段的测量： 若ST段抬高，应从基线上沿测量至ST段的上沿。 若ST段压低，应从基线下沿测量至ST段的下沿。 7心电轴的判定： 目测法：A正常无偏移：I及导联QRS主波均向上。B左偏：I导联主波向上，导联主波向下。C右偏：I导联主波向下，导联主波向上。 查表法：取I、导联QRS波的代数和查表求取心电轴偏移度数。 8

10、钟向转位的判定： 由于V3导联表示左、右心室过渡区的波形，所以心脏沿其长轴，顺钟向或逆钟向转位时常依据V3导联波形的变化来判定。通常心脏无转位时V3导联QRS波常呈RS型、R/S=1。若顺钟向转位时V3导联呈rS型R/S <1。 V5导联可表现为V3导联的波形R/S =1。逆时钟向转位时V3导联呈Rs型，R/S >1，V1导联可表现V3导联的波形R/S =1。 9QRS综合波的命名原则 Q波 P波后的第一个向下波。 R波 P波后的第一个向上波。 S波 R波后的向下波。 R波 S波后的又一个向上波。 S波 R'波后的又一个向下波。 QS波 P波后只有一个向下波。 P波后的单一

11、向上波为R波。 大波用英文大写字母表示，小波用英文小写字母表示。 10.心电图发现： P波的分析：A是否符合窦性P波顺序出现的规律。B具体叙述各导联P波的形态。CP波的时间、峰距、振幅是否正常。 QRS波的分析：A同导联RR周期是否匀齐。B具体叙述各导联QRS波的波形（包括异常波形的叙述）。C注意分析Q波的时间及与同导联R波的比值，以及QRS波的波幅、V5导联R波的振幅等是否均在正常范围。 ST段的分析：主要分析向上偏移或向下偏移的幅度及形态有无异常。 T波的分析：必须叙述T波在各导联的形态及与同导联R波的比值是否正常。 U波的分析：U波通常较小只在V1-4导联尚能明视，若在低血钾时则明显增高

12、增宽，因此分析时要注意与同导联T波的比值及形态。 11分析结论： 根据以上分析结果，可作出如下四个方面的判定： 若测量数值及各波段的分析无异常，可判定为“在正常范围"或正常心电图。 如若测量个别数值在极限值及无重要参考价值的某些心电图改变，可结论为“大致正常”心电图。 若有临床意义的心电图改变又不能作出肯定诊断而只能作提示性诊断者，可判定为“可能不正常”心电图。 若心电图有重要异常发现并能作出明确诊断者根据异常改变的先后逐条书写清楚，并判定为“显示不正常”。 【注意事项】 测量与分析必须细心、精确，并正确使用心电图的术语。 【报告内容】 完成正常心电图片分析报告，并交辅导老师批改。

13、【思考题】 符合窦性P波的规律能否称为窦性心律？ 实习三 阅读常见激动起源异常心电图图片 【预习】 参考教材及笔记，预习激动起源异常的各种心电图表现。 【目的与要求】 1熟悉各种窦性心律失常及异位心律失常的心电图特点。 2掌握早搏、阵发性心动过速、心房纤颤的心电图特点及分析方法。 【实习准备】 小分规、常见激动起源异常心电图片。 【内容与步骤】 1由教师首先讲解激动起源异常心电图片的分析方法，然后同学自行阅读图片。 2实习结束前由教师总结每张图片特点，并布置实习报告。 正常窦性心律的判定：符合窦性心律的诊断条件。频率60100次/分。同导联R-R或P-P间距相差<0. 12秒。 窦性心律

14、失常： 窦性心动过速：A符合窦性心律的诊断条件。B频率>100次/分。 窦性心动过缓：A符合窦性心律的诊断条件。B频率<60次/分。 窦性心律不齐：A符合窦性心律的诊断条件。B同导联R-R（或P-P）间距相差>0. 12秒。 窦性暂停：A符合窦性心律的诊断条件。 B在规则的P-P间距中突然出现一个长P-P间距，其间无P-QRS-T波群。C长P-P间距与正常的P-P间距不呈倍数关系。 异位心律失常： 早搏： 房性早搏：提前出现的P波，形态与窦性P波不同。P-R间期0.12S。QRS波呈室上型。代偿间歇多不完全。 交界性早搏：提前出现的QRS波呈室上型，其前或其后可见逆行P&qu

15、ot;波也可无P"波。若逆行P"波出现在QRS波之前P"-P间期<0.12秒，若出现在之后R-P"间期<0.20秒。代偿间歇大多完全。 室性早搏：提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关P波。QRS时间0.12秒。代偿间歇完全。T波多与主波方向相反。 阵发性心动过速： 阵发性室上性心动过速：连续三次或三次以上的房性或交界性早搏。QRS波呈室上型、心室律绝对整齐，（同导联R-R间距相差<0.01秒）。频率160220次/分。若能分辨出为房性P 波或交界性P"波，则可分别诊断为阵发性房性或交界性心动过速。若不能区分是房性或交界性P

16、"波，则统称为阵发性室上性心动过速。 阵发性室性心动过速：连续三次或三次以上的室性早搏。频率150200次/分。心室律可稍不齐。 扑动与颤动心房扑动：正常的P波消失，代之以大小相等，形态相同、间距一致的锯齿样波形，或称“F”波。心房频率250350次/分。QRS波呈室上型，心室律根据房室传导比例可整齐也可不整齐。T波在多数导联不能明视。 心房颤动：正常的P波消失代之以大小不等，形态不同、间距不一致的小颤动波又称小“f”波。心房频率350600次/分。QRS波呈室上型，心室律绝对不整齐。T波在多数导联不能明视。 心室扑动：正常的QRS波消失，代之以大小相等，形态相同、间距一致的大振幅波

17、。室性频率250次/分左右。 心室颤动：正常的QRS波消失，代之以大小不等，形态不同、间距不一致的颤动波。心室频率250500次/分。 【注意事项】 通过阅读要加深理解和掌握分析方法，勿损伤分规及图片。 【思考题】 房性早搏与交界性早搏有何区别？ 【报告内容】 写出三种类型的早搏及心房颤动的心电图特点。 实习四 阅读常见激动传导异常的心电图片【预习】参考教材及笔记，预习各种常见传导异常心电图的特点。【目的与要求】1通过阅读图片，了解窦房传导阻滞的心电图特点。2掌握房室传导阻滞，室内传导阻滞及典型预激综合征的心电图特点。【实习准备】分规、激动传导异常心电图片。【内容与步骤】1由教师讲解传导异常心

18、电图的分析方法后，同学们自行阅读。2实习结束前由教师总结每张图片的特点，并布置实习报告。窦房传导阻滞：度I型窦房传导阻滞：PP间距逐渐缩短，突然出现一个长PP间距，其间无P-QRS-T波群。长PP间距小于任何短PP间距的两倍。度型窦房传导阻滞：在规则的PP间距中，突然出现一个长PP间距，其间无PQRST波群。长PP间距恰是短PP间距的整倍数。房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：每个P波后都有一个相关的QRST波群。PR间期>0. 20S。二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，直至P波后出现一次心室脱漏；心室脱漏后PR间期缩短，再逐渐延长，直至再次出现心室脱漏如此周而复始。房室传导比例可呈

19、3:2，4:3，5:4等。二度型房室传导阻滞：PR间期固定（PR间期正常也可延长）。激动在房室间呈比例的传导（QRS波群呈比例的脱漏）；可呈2:1或3:2等的房室传导比例。度房室传导阻滞：P波与QRS波无关，各按自己的频率出现。心房率>心室率。QRS综合波形根据心室内起搏点的位置不同，可近似正常型也可宽大畸形。室内传导阻滞：完全性右束支传导阻滞( CRBBB)：QRS波形改变：V1、V2导联呈srR，型或M型，V5、V6导联呈qRS型或RS型其S波增深或宽钝。QRS时间0.12秒。V1导联：VAT时间0. 06秒。ST-T呈继发性改变（VI、V2导联ST段压低，T波倒置。 V5、V6导联

20、ST段抬高，T波直立）。完全性左束支传导阻滞：QRS波形改变；V1、V2导联可呈QS、qrS或rS型，r波极小，S波深而宽大。 V5、V6导联呈宽阔的R波，其R波升支或顶端可出现明显的切迹，亦可呈M型。QRS时间0.12秒。 V5导联，VAT0.06秒。STT呈继发性改变（Vl、V2导联ST段抬高，T波直立；V5、V6导联ST压低，T波倒置）。 典型预激综合征：PR间期缩短<0.12秒。QRS波，起始部出现粗钝模糊的波。QRS时间0. 12秒，PJ时间正常（<0.26秒）。出现继发性STT改变（QRS主波及波向上的导联ST段压低，T波倒置）。A型预激，自V1V6导联，波与QRS波主

21、波均向上；B型预激，V1、V2导联波与QRS波主波均向下。【注意事项】爱护分规、图片、参照笔记及教材认真的对每张图片逐条的分析理解。【报告内容】写出一二三度房室传导阻滞、完全性左、右束支传导阻滞及典型预激综合征的心电图特点。【思考题】度I型及度型房室传导阻滞的共同点和不同点有哪些？ 实习五 阅读房室肥大、心肌梗塞、药物及电解质异常的心电图图片【预习】 参考教材及笔记，预习房室肥大、心肌梗塞，药物及电解质对心电图影响的心电图表现。【目的与要求】 1熟悉变异型心绞痛、高血钾对心电图影响的心电图特点。 2掌握房室肥大、心肌梗塞、冠状动脉供血不足、洋地黄、低血钾的心电图表现方法。【实习准备】 分规、异

22、常心电图片。【内容与步骤】1由教师讲解心电图的分析方法及上述不同类型异常心电图的特点后，同学自行阅读。 2实习结束前，教师总结每张图片的特点，并布置报告内容。 左心房肥大： P波时间延长0. 12秒。 P波形态多在I、aVL导联呈平顶或双峰，两峰距>0. 03秒。 右心房肥大： P波振幅增高0. 25mv。 P波形态多在、aVF导联呈高尖型。 左心室肥大： 反映左心导联QRS波电压改变： RV5>2.5mv、Rv5+Sv1>3.5mV（女），>4mV（男）。垂位心RaVF>2mV，横位心RaVL>1.2mV。 QRS时间轻度延长<0.12秒，V5导联V

23、AT <0. 05秒。 横位心时心电轴可轻度左偏< -30°。 出现继发性ST-T改变，以R波为主的导联多伴ST压低，T波低平双相或倒置。 右心室肥大： 右心导联QRS波电压以及胸前导联QRS波的比例发生改变。Rvl>1mV,RaVR>0.5mV，Vl可呈qR或Rs型，aVR呈qR型，V1导联R/S >l，aVR导联Q/R<l，V5导联R/S =l或<1。 QRS时间轻度延长<0. 12S，V1导联VAT>0.03秒。 心电轴右偏+ 110。出现继发性ST-T改变，Vl导联ST压低，T波倒置，V5V6导联ST抬高，T波直立。心肌梗塞：心肌梗塞的分型：早期型：ST段呈弓背向上型抬高，T波高耸。急性型：出现异常Q波（Q波宽>0.04秒，Q波高>R/4），ST段弓背型抬高，T波倒置(多为终末倒置T)。亚急性型：异常Q波仍然存在、ST段恢复至基线水平，T波对称性倒置（冠状T）。陈旧型：异常Q波仍然存在，ST-T恢复至基线水平，T波直立，部分病人T波倒置可长期存在。 心