马兜铃酸肾病

1、解放军第解放军第230医院肾内科医院肾内科 黄道达黄道达概述概述n马兜铃酸肾病（AAN）是一类由马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、细辛等含有马兜铃酸的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。n据临床表现可分为：n1、急性马兜铃酸肾病；n2、慢性马兜铃酸肾病；n3、肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病 ；n以上三种类型可重叠或转换。临床表现临床表现-急性马兜铃酸肾病急性马兜铃酸肾病n常在短期之内大剂量服用含马兜铃酸的药物后发生。发病迅速，常在服药后数小时内出现消化道症状如恶心、呕吐和上腹不适等，可伴有贫血、高血压、血小板减少、肝功能损害及神经系统异常（视听力障碍、震颤）等。肾功能不全可表现为少尿型或

2、非少尿型急性肾衰竭。尿液检查可有少量的蛋白尿、血尿，伴肾性糖尿、氨基酸尿、低渗透压尿、尿NAG酶升高。部分患者同时存在肾小管性酸中毒。肾脏B型超声波检查常示肾脏体积增大或正常，肾锥体增大，皮质回声可增强。临床表现临床表现-急性马兜铃酸肾病急性马兜铃酸肾病n肾脏病理表现为急性肾小管坏死。光镜下可见肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解，部分基膜裸露，肾间质水肿，偶有少量淋巴及单核细胞散在浸润，肾小球无明显病变，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光为阴性。电镜下可见肾小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体肿胀及线粒体脊消失，部分细胞器崩解，基膜裸露，肾间质水肿。n转归：仅少数肾功能恢复正常。绝大多数转为慢性AAN或C

3、RF。临床表现临床表现-慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病n主要由长期小剂量服用含马兜铃酸的药物所致，少数有急性AAN发展而来。病情发展较缓慢，从服药到出现症状的时间数月至数年不等。起病隐匿，症状多不典型，早期常无任何症状，逐渐出现贫血、乏力、纳差、夜尿增多等症状。部分患者常于间断或持续小剂量服含马兜铃酸的药物数月后出现乏力、口渴、多尿、夜尿增多等，化验提示肾小管性酸中毒和（或）Fanconi综合征。尿常规显示少量蛋白尿，镜检有形成分较少。同时肾小管浓缩功能轻度受损，而血清肌酐及尿素氮往往正常。临床表现临床表现-慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病n慢性马兜铃酸肾病肾功能进展速度不一，部分患者进展快

4、，数月至1年进入终末期肾衰竭；部分患者病情缓慢进展，十余年才达尿毒症。贫血常出现较早，可于肾功能损害程度不平行。血压常轻至中度升高。尿液检查可为正常，也可有轻度蛋白尿，常伴肾性糖尿、低比重尿及低渗透压尿，尿沉渣正常或仅有少量红细胞尿，无白细胞尿，尿NAG正常或轻度升高。临床表现临床表现-慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病n肾脏病理表现呈慢性肾小管间质纤维化。光镜下见肾间质呈多灶状或大片状寡细胞性纤维化，偶有少量散在或小灶状淋巴细胞及单核细胞浸润，肾小管呈多灶状或大片状萎缩，肾小球或无明显病变，或呈缺血性基膜皱缩及硬化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光阴性。电镜下见肾间质有大量束状的胶原纤维，肾

5、小管基膜增厚、分层，部分肾小球基膜缺血性皱缩。后期肾脏B超见肾脏缩小，双肾大小可不对称。临床表现临床表现-肿瘤肿瘤n泌尿系统肿瘤在慢性马兜铃酸肾病患者发病率很高。长期服含马兜铃酸的药物可并发如膀胱、肾盂及输尿管的移行上皮细胞癌。慢性马兜铃酸肾病患者出现明显镜下血尿或肉眼血尿，尿相差显微镜证实为均一性红细胞血尿时，即应高度警惕泌尿系统肿瘤。动物实验也已证实马兜铃酸具有很强的致癌性。对于CAAN患者应注意泌尿系统肿瘤的发生，定期检查尿脱落细胞、膀胱镜检，及早发现肿瘤。诊断要点诊断要点n1、有含有马兜铃酸药物的服用史，或服用的药物中检测到马兜铃酸，或者血液中含有马兜铃酸。n2、临床表现有肾小管间质病

6、变所致的急性或慢性肾功能不全、严重贫血和肾小管功能障碍等。n3、辅助检查n（1）实验室检查n 1）肾功能检查；诊断要点诊断要点n2）尿液检查：主要提示肾小管间质的损害，可见小分子量蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿。尿沉渣改变不突出。尿比重和尿渗透压降低。如在原有慢性肾小球疾病的基础上发生马兜铃酸肾病，可有大量蛋白尿和血尿。n3）血酸碱度（pH)、CO2CP的监测；n（2）影像学检查：B超。诊断要点诊断要点n（3）肾脏病理：急性马兜铃酸肾病除见肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解外，肾小管基底膜裸露及无肾小管上皮细胞再生是相对特征性的病变。慢性马兜铃酸肾病突出的病理表现是皮质区或皮髓质交界区广泛间质纤维化和肾小管数量减少，无明显的细胞浸润。n4、排除其他原因造成的肾小管间质疾病，如感染、药物、自身免疫性疾病、多发性骨