难治性NS中西医结合诊治策略

1、 定义定义 分类分类 病因病因 诊断依据诊断依据 临床表现临床表现 并发症并发症 治疗治疗: : 西医西医. . 中医中医 调护调护内内 容容 定义定义 分类分类 病因病因 诊断依据诊断依据 临床表现临床表现 并发症并发症 治疗治疗: 西医西医. 中医中医 调护调护 肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群。 难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作潋素依赖和耐药病例的总称。定义复发复发: : 指正规治疗病情完全缓解后指正规治疗病情完全缓解后,7,7天内天内 至至 少连续少连续3 3次尿蛋白次尿蛋白+频繁复发频繁复发: : 半年内半年内2 2次或次或1

2、 1年内年内3 3次以上复发次以上复发激素依赖激素依赖: : 皮质激素停药或减量皮质激素停药或减量2 2周内复发周内复发, , 且重复且重复3 3次以上者次以上者激素抵抗激素抵抗: : 激素足量治疗激素足量治疗8 8周以上无效者周以上无效者, ,包包 括初治耐药和复发后变为对激素耐药括初治耐药和复发后变为对激素耐药 的病例的病例 1 1、原发性肾病综合征、原发性肾病综合征2 2、继发性肾病综合征、继发性肾病综合征原发原发: :微小病变、系膜增生、微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。生性肾小球肾炎。继发继发: : 狼疮性肾炎、糖狼疮性肾炎、糖尿病肾

3、病、紫癜性肾炎、尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害肿瘤相关性肾损害 1 1、感染。、感染。2 2、药物。、药物。3 3、毒物及过敏。、毒物及过敏。4 4、肿瘤。、肿瘤。5 5、多系统疾病。、多系统疾病。6 6、家族遗传及代谢性疾病。、家族遗传及代谢性疾病。7 7、其他：子痫、移植肾慢性排异等。、其他：子痫、移植肾慢性排异等。继发性肾病综合征 在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。病因病因 感染感染 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 肾病病理类型肾病病理类型 患者医从性差患者医从性差 治疗不

4、规范治疗不规范: :用量、疗程用量、疗程 其他其他: :高脂血症、高凝状态、血栓形成高脂血症、高凝状态、血栓形成导致难治性肾综的常见原因导致难治性肾综的常见原因 1 1、大量蛋白尿（每日大于、大量蛋白尿（每日大于3.53.5克）。克）。 2 2、低蛋白血症（血浆白蛋白、低蛋白血症（血浆白蛋白3030克克/ /日。日。 3 3、高脂血症。、高脂血症。 4 4、水肿。、水肿。 其中其中1 1、2 2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，项为必备，但是严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，床诊断肾综时

5、须对此注意。排除了继发性肾综，便可诊为原发性肾综。便可诊为原发性肾综。 大量蛋白尿、血浆蛋大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。低蛋白血症并存）。1 1、感染、感染2 2、血栓或栓塞。、血栓或栓塞。3 3、急性肾衰竭。、急性肾衰竭。4 4、营养不良。、营养不良。5 5、小儿生长发育迟缓。、小儿生长发育迟缓。 1 1、降脂治疗。、降脂治疗。2 2、降压治疗。、降压治疗。3 3、利尿治疗、利尿治疗。4、急性肾功能衰竭急性肾功能

6、衰竭5 5、抗感染、抗感染4 4、中药皮肤、直肠透析、中药皮肤、直肠透析二、对症治疗二、对症治疗一、一般治疗一、一般治疗1. 1. 休息休息2. 2. 饮食饮食三、引起肾综的根本疾病的治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗 目前主要使用激素、目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。激素细胞毒药物治疗。激素治疗的治疗的原则原则是首始量要是首始量要足，治疗剂量使用时间足，治疗剂量使用时间足够长足够长, ,减量要慢，维持减量要慢，维持时间要长。时间要长。 初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/d1mg/k

7、g/d，必，必要时用至要时用至1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d，小儿用量约为每公斤，小儿用量约为每公斤22.5mg/kg/22.5mg/kg/天，年龄越小则用量越大，但每天天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过不宜超过80mg80mg。1 1、首始治疗阶段、首始治疗阶段 通常用大剂量激素通常用大剂量激素8 8周后便须减量，每周减量周后便须减量，每周减量为原先每日剂量的为原先每日剂量的10%10%，成人每周减量一般为，成人每周减量一般为5mg 5mg ，如果经，如果经8 8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中化，即应按此速

8、度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷药治疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺酰胺0.20.2加入生理盐水加入生理盐水20ml20ml中，静脉注射，隔日一中，静脉注射，隔日一次或每日次或每日23/23/体重，小儿的量可稍大一些，累积体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于总量小于150mg/kg150mg/kg。）。）2 2、减量治疗阶段、减量治疗阶段 激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。 3 3、持续治疗阶段、持续治疗阶段CTXCTX治疗治疗NSNS 已证实是有效的药物已证实是有效的药物 要联合用药要联合用药 剂量问题剂量问题

9、 在原发性在原发性NSNS治疗中大剂量冲击缺乏治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据实证医学的证据MMFMMF治疗肾病综合征治疗肾病综合征 用于缓解用于缓解NSNS时要联合用药时要联合用药 目前无与目前无与CTXCTX的比较的比较 最大的益处是副作用小最大的益处是副作用小 很有前途的维持性用药很有前途的维持性用药 感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的副作用副作用 费用是限制其广泛使用的最大障碍费用是限制其广泛使用的最大障碍雷公藤多甙治疗雷公藤多甙治疗NSNS 是可选择的联合用药方式是可选择的联合用药方式 单独使用一般只是维持用药单独使用一般只是维持用药 疗效与剂量有

10、关疗效与剂量有关 肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道副作用、不育是常见的副作用副作用、不育是常见的副作用 致畸仍在研究中致畸仍在研究中ACEIACEI与与NSNS的治疗的治疗 ACEIACEI降尿蛋白的作用与降尿蛋白的作用与ALBALB浓度有关浓度有关 ACEIACEI降尿蛋白的作用与剂量有关降尿蛋白的作用与剂量有关 ACEIACEI降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量 ACEIACEI是辅助用药是辅助用药 ACEIACEI可有益于维持血浆白蛋白可有益于维持血浆白蛋白ARBARB与与NSNS的治疗的治疗 ARBARB降尿蛋白的作用与降尿

11、蛋白的作用与ACEIACEI类似类似 两类药物可互换两类药物可互换 两类药物可合用两类药物可合用NSAIDsNSAIDs与与NSNS 现认为该类药物已无使用价值现认为该类药物已无使用价值 降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价价 在在NSNS中使用尤易导致中使用尤易导致ARFARF 中医没有肾综病名，根据临床表现可散中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于见于“水肿水肿”、“虚劳虚劳”、“癃闭癃闭”等病中。等病中。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、阴阳不足

12、，尤其是脾肾亏虚。阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。四、中医中药治疗四、中医中药治疗 肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。肝阴虚则肝阳上亢。四、中医中药治疗四、中医中药治疗

13、病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。病情迁延难愈。 四、中医中药治疗四、中医中药治疗 主证主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少

14、，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前疗前1 1周或未用激素阶段。周或未用激素阶段。 治法治法 温补脾肾，利水消肿。温补脾肾，利水消肿。 方药方药 真武汤加减。真武汤加减。茯苓茯苓1212克、白术克、白术9 9克、附子克、附子6 6克、草果克、草果1010克、干姜克、干姜1010克、大腹皮克、大腹皮1515克、白茅根克、白茅根1515克、甘草克、甘草3 3克。克。脾肾阳虚型脾肾阳虚型 主证主证 轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、

15、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。多见于肾综的激素首始治疗阶段。 治法治法 滋阴降火。滋阴降火。 方药方药 二至丸和大补阴丸。二至丸和大补阴丸。旱莲草旱莲草1515克、生地克、生地2424克、枸杞子克、枸杞子1212克、女贞子克、女贞子1212克、克、地骨皮地骨皮1515克、知母克、知母3030克、龟板（先煎）克、龟板（先煎）3030克、元参克、元参1515克。克。 阴虚火旺型阴虚火旺型 主证主证 浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗

16、汗，舌鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。 治法治法 阴阳双补。阴阳双补。 方药方药 济生肾气丸加减。济生肾气丸加减。熟地熟地1515克、山药克、山药3030克、山萸肉克、山萸肉3030克、茯苓克、茯苓1515克、丹克、丹皮皮8 8克、附子克、附子6 6克、肉桂克、肉桂6 6克、车前子（另包）克、车前子（另包）3030克、克、牛膝牛膝1515克克 、麦冬、麦冬1515克。克。阴阳两虚型阴阳两虚型 主证主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水

17、肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。疗者。 治法治法 补脾益肾、利水化湿。补脾益肾、利水化湿。 方药方药 参苓白术散和右归丸加减。参苓白术散和右归丸加减。党参党参1515克、白术克、白术2020克、茯苓克、茯苓2020克、扁豆克、扁豆1515克、山药克、山药2020克、苡克、苡仁仁1515克、熟地克、熟地12

18、12克、杜仲克、杜仲1515克、山萸肉克、山萸肉1010克、枸杞子克、枸杞子1212克、克、菟丝子菟丝子1515克。克。脾肾气虚型脾肾气虚型 主证主证 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。 治法治法 滋补肝肾。滋补肝肾。 方法方法 六味地黄丸加减。六味地黄丸加减。熟地黄熟地黄2020克、山萸肉克、山萸肉15

19、15克、山药克、山药1212克、泽泻克、泽泻9 9克、克、丹皮丹皮9 9克、茯苓克、茯苓1515克、甘草克、甘草6 6克。克。肝肾阴虚型肝肾阴虚型 在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散配和治疗。肾综病人，久益气固表，常用玉屏风散配和治疗。肾综病人，久病入络，必有瘀血内停，故在激素治疗的各个阶段病入络，必有瘀血内停，故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均

20、应加用活血化瘀通络药，如丹参使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如丹参2020克、桃仁克、桃仁1212克、红花克、红花5 5克、川芎克、川芎1212克、当归尾克、当归尾9 9克、克、赤芍赤芍9 9克、益母草克、益母草1515克、怀牛膝克、怀牛膝9 9克、全虫克、全虫3 3克、地克、地龙龙9 9克等。克等。 其他其他 首始治疗阶段 由于强的松及由于强的松及CTXCTX用量大用量大, ,不可避免地出不可避免地出现明显的副作用现明显的副作用, ,如免疫功能低下、柯兴氏如免疫功能低下、柯兴氏综合征等综合征等, ,临床表现为面红、满月脸、颜面临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽

21、燥、多胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状阴精不足的症状. .首始治疗阶段首始治疗阶段中医治疗的目的中医治疗的目的: 就是减轻西药的副作用就是减轻西药的副作用,使西药能更好使西药能更好地发挥作用地发挥作用,我们采用养阴清热解毒佐以活我们采用养阴清热解毒佐以活血化瘀为原则血化瘀为原则,选用生地、麦冬、旱连草、选用生地、麦冬、旱连草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎内服茯苓、蒲公英等水煎内服,每日每日1剂剂.即用肾即用肾康康1号号.首始治疗阶段首

22、始治疗阶段 面红、满月脸、颜面胸背部痤面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。明显减轻。首始治疗阶段首始治疗阶段 对照组% 8W 12 W 16W 治疗组 8W 12 W 16W面红、满月面红、满月脸脸100100 100858070痤疮、易激痤疮、易激动、动、8590 90707345失眠、口干失眠、口干咽燥咽燥8590 92806047舌质红、舌舌质红、舌苔黄腻苔黄腻9095 92806048N=64 由于激素的减量由于激素的减量, ,外源性肾上腺皮质激素外源性肾上腺皮质激素

23、不断减少不断减少, ,而患者自身的肾上腺皮质功能受到而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复正常抑制后尚未恢复正常, ,患者常不同程度地存在患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征皮质激素撤退综合征, ,临床表现为多汗、易感临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情反跳冒、部分患者易出现病情反跳, ,重新出现尿蛋重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓等症状等症状. .小剂量激素阶段小剂量激素阶段小剂量激素阶段小剂量激素阶段 中医认为强的松是一种具有阳热作中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物用的药物, ,随着强的松的减量随着强的松的减量, ,外源性阳外源性阳气在短时间内骤然减少气在短时间内骤然减少, ,而体内自身的阳而体内自身的阳气难以在短期内自生气难以在短期内自生, ,所以补益肺肾之阳所以补益肺肾之阳气非常必要气非常必要. .中医治疗的目的中医治疗的目的 主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反跳现象跳现象, ,并少佐活血化瘀并少佐活血化瘀, ,可选用黄芪、杜仲、可选用黄芪、杜仲、菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、丹参、防风、茯苓、等水煎内服丹参、防风、茯苓、等水煎内服, ,每日或隔日每日或隔日1 1剂剂. .即肾康即肾康2 2号号.