阿片类药物应用的不良反应与对策2014-09)

1、 WHO基本原则NCCN指南按阶梯给药按阶梯给药(二阶梯弱化)尽量口服尽量口服按时给药按时给药( 短效阿片滴定灵活)个体化个体化注意具体细节注意具体细节（发生率5）（发生率1）（罕见）（罕见） （发生率90%）（发生率30）阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则注重预防：注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物合并对症药物1.1.减少剂量，可以减低剂量减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应相关的不良反应2.2.从小剂量用起，规范剂量从小剂量用起，规范剂量滴定方法滴定方法3.3.针对不良反应的对症处理针对不良反应的对症处理同时，有一些不良反应

2、强调同时，有一些不良反应强调预防预防4.4.阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换改变给药途径改变给药途径 便秘便秘排便困难粪便坚硬排便次数减少临床表现临床表现 便 秘最常见最常见不易耐受不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%(80%有效有效) )用阿片类药物同时应给予预防理用阿片类药物同时应给予预防理（缓泄剂）（缓泄剂） 疾病相关的疾病相关的1液体缺失液体缺失234虚弱虚弱便秘便秘病因病因运动减少运动减少进食减少进食减少低渣饮食低渣饮食液体摄入少液体摄入少液体排出增加液体排出增加例如呕吐、多例如呕吐、多尿、发热尿、发热不能增加腹压，不能增加腹压，例如全身

3、虚弱例如全身虚弱/ /截截瘫瘫有便意时不能去有便意时不能去厕所，运动减少厕所，运动减少使肠蠕动减少使肠蠕动减少肠梗阻肠梗阻 药物药物1药物药物23其他其他4生化因数生化因数便秘便秘病因病因1.1.公共场所的尴尬公共场所的尴尬2.2.排便时的疼痛，排便时的疼痛，例如肛裂例如肛裂1.1.阿片类药物（阿片类药物（90%90%服用阿片类药物的患服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）者需要使用导泻药）2.2.利尿剂利尿剂3.3.抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物（酚噻嗪类（酚噻嗪类/ /三环类抗三环类抗抑郁药抑郁药/ /东莨菪碱衍生东莨菪碱衍生物）物） 肠蠕动减慢肠蠕动减慢132增加水增加水和电解质的吸收和电解质的

4、吸收所有阿片类药物都有便所有阿片类药物都有便秘不良反应秘不良反应吗啡、芬太尼、曲马多吗啡、芬太尼、曲马多阿片类药物引起便秘的机理阿片类药物引起便秘的机理Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 对策与护理对策与护理预预 防防1.1.养成定时排便的习惯；养成定时排便的习惯；戒烟酒；避免滥用药。2.2.提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。3.3.供给足量供给足量B B族维生素及叶酸族维生素及叶酸4.4.增加易产气食物增加易产气食物5.5.增

5、加脂肪供给增加脂肪供给6.6.适当参加锻炼如：适当参加锻炼如：医疗体操为主， 可配合步行、慢跑和腹部的自 我按摩。预预 防防 医疗体操：医疗体操：主要是增强腹肌及骨盆肌力量。 站立：高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。 仰卧位：可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿，抬到40，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐等。 快步行走和慢跑：快步行走和慢跑：可促进肠管蠕动，有助于解除便秘。 预预 防防 深长的腹式呼吸：深长的腹式呼吸：呼吸时，膈肌活动的幅度较平时增加，能促进胃肠蠕动。 腹部自我按摩：腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放

6、在肚脐上，右手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做23次，每次510分钟。 便秘的药物治疗便秘的药物治疗药物所致便秘的治疗阶梯药物所致便秘的治疗阶梯一一 级级三三 级级二二 级级大肠轻泻剂大肠轻泻剂 +/-+/-软化剂软化剂大肠轻大肠轻泻剂泻剂+ +软化剂软化剂大肠轻泻剂大肠轻泻剂小肠轻泻剂小肠轻泻剂 蓖麻油：蓖麻油：释放出蓖麻油酸释放出蓖麻油酸 钠，刺激肠道分泌钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：番泻叶、大黄：含蒽醌类含蒽醌类 化合物，由结肠细菌分解化合物，由结肠细菌分解 出刺激性物质，促进排便出刺激性物质，促进排便 酚酞：酚酞：直接作用于肠直接作用于肠 平滑肌使肠蠕动增加平滑肌使

7、肠蠕动增加 比沙可啶（便塞停）：比沙可啶（便塞停）：急腹症患急腹症患 者禁用；服药时不得咀嚼或压碎者禁用；服药时不得咀嚼或压碎 服药前服药前2h2h不得喝牛奶或服抗酸药不得喝牛奶或服抗酸药刺激性泻剂刺激性泻剂03020104 刺激性泻剂刺激性泻剂作用作用：可以拮抗可以拮抗阿片类药物对胃肠阿片类药物对胃肠道的作用道的作用不良反应：不良反应：是是腹绞痛腹绞痛与剂量有关与剂量有关方法：方法：可以采用可以采用餐前小量、睡前稍餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻大量的方法来减轻这种不适这种不适 腹绞痛可因使用止腹绞痛可因使用止痛剂而减轻痛剂而减轻 刺激性泻剂刺激性泻剂 硫酸多库酯钠 乳果糖、聚氧乙丙烯等 常

8、用的有蜂蜜 麻仁润肠丸 硫酸多库酯钠硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面 活性剂，使粪便软化减少粪便的表面 张力而使水分渗入粪便之中粪便软化粪便软化剂剂03020104 粪便软化剂粪便软化剂 润滑性通便剂：润滑性通便剂： 液体石蜡液体石蜡10-2010-20ml bidml bid 渗透性通便剂：渗透性通便剂： 硫酸镁硫酸镁30-6030-60ml qdml qd 西沙比利：西沙比利：5-105-10mg tidmg tid 必要时灌肠必要时灌肠其他其他03020104 其他，胃肠动力剂其他，胃肠动力剂 微生物制剂微生物制剂 作用作用：主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善

9、便秘症状 常用的有培菲康和丽珠肠乐等 中医中药治疗中医中药治疗辨证：辨证：注意：注意：药剂：药剂：实秘（热秘、气秘）虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。 灌肠治疗灌肠治疗 灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免 松解嵌顿的粪便促进粪便的排泻 因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 中医措施

10、干预中医措施干预 耳穴埋豆 取穴直肠下端、大肠、便秘点、脾。 大黄敷脐 大黄30g+酒精调和 循经按摩 选手阳明大肠经的：合谷、下廉、上廉、手三里、曲池穴,足阳明胃经的天枢、足三里；及支沟、照海、气海、关元等。 中药足浴 吴茱萸粉+醋足浴 食疗：蜂蜜粥、香蕉粥、土豆粥 恶心呕吐呕吐物、呕吐量次数、颜色喷射性临床表现临床表现恶心、呕吐恶心、呕吐 1234恶心呕吐恶心呕吐原因原因胃性：胃性： 肿瘤所致胃粘膜肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破糜烂、溃破疼痛：疼痛： 上腹部中重度疼上腹部中重度疼痛痛高胀性：高胀性： 胃内胀力升高、肠胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压梗阻、颅内高压生物化学生物化学: :高钙、肾功能衰

11、竭高钙、肾功能衰竭药物性：药物性： 阿片类药物、抗阿片类药物、抗生素、铁剂、生素、铁剂、 NSAIDsNSAIDs身心因素：身心因素：焦虑、抑郁等焦虑、抑郁等 治疗可逆原因治疗可逆原因镇痛镇痛药物停用药物停用保护胃黏膜保护胃黏膜加强胃蠕动加强胃蠕动止吐治疗止吐治疗中枢性止吐中枢性止吐激素激素恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗: : 中度：多巴胺受体拮抗剂：中度：多巴胺受体拮抗剂： 胃复安胃复安10-2010-20mg im bidmg im bid。 重度：重度：5-5-羟色胺羟色胺 受体拮抗剂受体拮抗剂: :格拉司琼格拉司琼 轻度：胃肠动力剂：轻度：胃肠动力剂： 莫莫沙比利：沙比利：5-105-

12、10mg tidmg tid 必要时换药必要时换药治疗治疗03020104预防与治疗预防与治疗偏酸性水果、硬糖、蜜偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。饯可缓解症状出现。 治疗药物种类治疗药物种类: : 动力型止吐药物 作用于化学感受器触发带的止吐药物 解痉性和抗分泌性的止吐药物 作用于呕吐中枢的止吐药物 广谱止吐药物恶心、呕吐恶心、呕吐 恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗 恶心、呕吐恶心、呕吐其他干预其他干预1.1.耳穴埋豆耳穴埋豆2.2.口含绿茶、生姜片口含绿茶、生姜片3.3.指导深呼吸，分散注意力指导深呼吸，分散注意力 4.4.针灸针灸 由癌症引起由癌症引起1由治疗引起由治疗引起2与衰弱有关

13、与衰弱有关3并发症并发症4排尿困难排尿困难原因原因恶性前列腺增大恶性前列腺增大膀胱颈浸润膀胱颈浸润骶骨上神经丛病骶骨上神经丛病脊索压迫脊索压迫脊髓镇痛脊髓镇痛吗啡吗啡椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞抗毒碱类药物抗毒碱类药物直肠充盈直肠充盈无力站立排尿无力站立排尿良性前列腺增大良性前列腺增大治疗原则治疗原则-护理干预护理干预 药物治疗：新斯的明药物治疗：新斯的明 诱导自行排尿、热敷诱导自行排尿、热敷 留置导尿留置导尿过度镇静过度镇静 表现表现：瞌睡，嗜睡 辨别辨别：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量 预防预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整。 治疗治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：给予兴奋剂：激素、哌甲酯 5-10 mg，po，tid 认真评估：认真评估：镇静评分，早期发现处理。 好发各年龄，男性较多好发各年龄，男性较多 处置处置 阿片类药物剂量调整 阿片类药物转换 无特效药物 抗组胺类药物无效 阿片类药物拮抗剂 恩丹西酮 利福平，消胆胺片皮肤瘙痒皮肤瘙痒 皮肤瘙痒护