第16章结核病患儿的护理

1、 【病因】 1.病原体为结核分枝杆菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分为4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主要是人型和牛型，我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起。 2.对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，但对湿热敏感，6530分钟即可灭活，干热10020分钟灭活。痰液中的结核杆菌用5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。 【发病机制发病机制】 当细菌量大组织敏感性高时，则组织坏死不完全而产生干酪样物质 机体感染结核菌后，在产生变态反应的同时获得一定的免疫力，结核免疫力和变态反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。 2.传播途径 （1）呼吸道传播为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的

2、飞沫或尘埃即可引起感染。 （2）如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。 3.诱发因素 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的诱因。 【小儿结核病的特点】 （一）多为原发感染，发病急，病情进展快，易发生合并症，未经合理治疗可于短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，多能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质以渗出为主，较少出现坏死及空洞，故愈合方式以钙化为主。 （二）易侵犯淋巴系统，肺门淋巴结最易受累。 （三）原发性肺结核易发生血行播散，故小儿粟粒型肺结核及结核性脑膜炎多见。 （四）对结核菌及其代谢产物的敏感性较高，多见于原发型肺结核

3、的患儿。表现为疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等，并先出现于肺内病变之前。 2结果判断 4872h后观察反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。 3临床意义 （1）阳性反应： 接种卡介苗后。 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。 强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。 （2）阴性反应： 未感染过结核。 结核迟发性变态反应前期（初次感染48周内）

4、。 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致。 技术误差或结核菌素失效。 3.在观察期间要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、发红，影响观察。 4.注射后48h至72h送小孩到接种单位请医务人员看结果，超过时间看结果就无价值了。 （二）实验室检查 1结核菌检查 从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。 2免疫学诊断及分子生物学诊断 3血沉 血沉增快为结核病活动性指标之一，但无特异性。 （三）影像学检查（三）影像学检查 1.胸部X线检查 能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。 2. CT检查 必要时可作高分

5、辨率CT扫描。 1.纤维支气管镜检查 有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。 2.周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核病变； 3.肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 对特殊疑难病例确诊有帮助。123 结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现合理治疗结核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结核病的根本措施。卡介苗接种禁忌证： 先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。 急性传染病恢复期。 注射局部有湿疹。 结核菌素试验阳性。 对有下列指证的小儿，可用异烟肼（INH）预防性服药，每日10mg/kg，疗程69个月。 密切接触家庭内开放性肺结核者； 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试

6、验阳性者； 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。 主要是抗结核治疗。 目的：杀灭病灶中的结核菌。 防止血行播散。 用药原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程、分段治疗。 1杀菌药物 全杀菌药：异烟肼（INH）和利福平（RFP）； 半杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。 2抑菌药物 常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫异烟胺（ETH）。 3针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型 、老药的衍生物 、新的化学制剂。 1标准疗法 一般用于无明

7、显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程912个月。 2两阶段疗法 用于活动性原发型肺结核、急性粟粒型肺结核及结核性脑膜炎。 （1）强化治疗阶段：联用34种杀菌药物。在长程疗法时，此阶段一般需34个月；短程疗法时一般为2个月。 （2）巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达1218个月；短程疗法时，一般4个月。 3短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展。可选用以下几种6个月短程化疗方案： 2HRZ/4HR（数字为月数） 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无PZA则将疗程延长至9个月。 1.轻症可无症状，仅在体检做胸部X检查时发现。

8、 2.年长儿 一般起病缓慢，可有食欲不振、疲乏、盗汗等结核中毒症状。 3. 婴幼儿及症状较重者 可急性起病，高热可达3940，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状。 4.当胸内淋巴结高度肿大时可产生一系列压迫症状。 压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 1.周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。 2.部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等结核变态反应表现。 1胸部X线检查 是诊断小儿肺结核的主要方法。原发综合征胸部X线呈典型哑铃“双极影”。

9、支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。 原发综合征 2结核菌素试验 呈强阳性或阴性转为阳性。 3查找结核菌 痰液或胃液中可查到结核菌。5胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者。6血沉加快而无其它原因解释者。7纤维支气管镜检查有明显支气管结核病病变者。 应给予患儿高能量、高蛋白、高维生素的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力，促进机体 修复能力病灶愈合。 3. 除严重的结核病应绝对卧床休息外，一般不过分强调绝对卧床。适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气，增强抵抗力。4.积极防治各种急性传染病，防止病情恶化。5.避免继续与开放性结核

10、病患者接触，以免重复感染。 （三）健康指导 1护理人员应多与患儿及家长沟通，了解其心理状态，介绍病情及用药情况，使他们消除顾虑，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。 2指导家长对患儿居室定期紫外线消毒，每次1020分钟；患儿玩具及用物除紫外线消毒外，也可直接在阳光下照射，每次2小时；患儿食具与家人分开，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉处理24小时。 3向家长说明应用抗结核药物是治愈肺结核的关键，应坚持全程、正规服药，指导家长观察药物的副作用，如出现手脚麻木、肌肉震颤、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等表现及时就诊。定期到医院复查X线胸片。 4向患儿家长介绍结核病的预防知识，如按计划接种卡介

11、苗、饮用经过严格消毒的牛奶，避免与开放性结核病患者接触，预防各种传染性疾病、营养不良、佝偻病等。 急性粟粒型肺结核或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于婴幼儿。 易感因素 年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，易诱发本病。发病时间 多在原发感染后36个月以内发生。 （一）健康史 1.患儿有无与开放性肺结核患者的密切接触史。 2.是否接种过卡介苗。 3.有无原发型肺结核病史，是否接受过正规治疗。 4.既往健康状况如何，近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。 1.起病多急骤，婴幼

12、儿多突然高热（3940）。呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则 发热，常持续数周或数月。 2.多伴寒战、盗汗、食欲不振、面色苍白，咳嗽、气促和发绀等，肺部可闻细湿啰音，易被误诊为肺炎。 （二）身体状况 3.部分患儿伴有肝脾、淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆。 4.少数婴幼儿主要表现为发热、食欲不振、消瘦、倦怠等被误诊为营养不良。 1X线检查 多于发病23周后胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。透视一般不能发现。 2其他：结核菌素试验可呈假阴性。痰或胃液中可查到结核杆菌。（三）辅助检查 急性粟粒型肺结核胸部正位片 1抗结核药 全疗程分强化治疗

13、和巩固治疗两个阶段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，总疗程1年半以上。 （四）治疗要点 2激素 中毒症状重者，在有效抗结核药物治疗的同时加用激素，常用泼尼松每日12mg/kg，疗程12个月。1体温过高2气体交换受损 3潜在并发症：脑膜炎。【护理诊断】（一）维持体温 监测体温，观察体温变化，体温过高时给予物理降温或药物降温。保证摄入充足的营养和水分。【护理措施】 （二）改善呼吸功能 1.保持室内空气新鲜，温度在1822，湿度50%60%左右。 2.尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。 3.经常变换体位，拍击背部，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀等情况应立即给氧。

14、 （三）密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状，应及时报告医生。 （四）健康指导 1.坚持定期复查，全程、合理用药，指导家长观察病情和药物副作用。 2.制定良好的生活制度，保证休息，病情允许适当进行户外活动，供给充足的营养。 3.避免与开放型肺结核病人 接触，以防重复感染，积极预防及治疗各种急性传染病。（一）健康史 患儿有无开放性结核病患者的密切接触史。 是否接种过卡介苗。 有无结核病史，是否接受过正规治疗。 近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。 有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。 约12周，主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。1 12 23 2降低颅内压 常用脱水剂如20%甘露醇，利尿剂如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前12天使用。视病情可考虑做侧脑室穿刺引流、分流手术等。 3应