常见心电图的诊治

1、ICU常见心电图诊治常见心电图诊治范杰范杰赤峰市医院赤峰市医院o正常心电图正常心电图o常见异常心电图常见异常心电图o心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理 一、一、正常心电图正常心电图（一）心电图导联（一）心电图导联（二）心电图各波段的组成与命名（二）心电图各波段的组成与命名心电图纸心电图纸心率快速估算法心率快速估算法（） （）一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 第一步第一步 : 找找“P”波波找有没有找有没有 “P”波波, 即是否存在即是否存在?如有如有“P”波波 - 是否按规律出现是否按规律出现? 频率频率?“P”波波型特点是

2、否正常：波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，直立，aVR导联倒置，其他导导联倒置，其他导联随便。联随便。时间时间: 0.12s 振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mv 胸导联胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms第二步第二步 : 看看PR间期间期 正常值：正常值：0.12 0.20 S第三步第三步 : 看看qRs波波1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常 ,有无左偏右偏幻灯片 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异

3、常Q波3 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第四步第四步 : 看看ST段段o有否偏移？有否偏移？ 正常多为一等电位线正常多为一等电位线ST抬高：抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余其余0.1mvST压低：压低： 0.05mv第五步第五步 : 看看T波波o 方向：多与方向：多与QRS波群主波方向一致，波群主波方向一致， o 、V4V6导联向上，导联向上，aVR向下，向下

4、，o 若若V1T波向上，则波向上，则V2V6导联就不应再向下导联就不应再向下o 振幅：多振幅：多 1/10 R 二、常见异常心电图二、常见异常心电图（一）心房、心室肥大（一）心房、心室肥大o 右心房肥大P P波高尖波高尖，又称为又称为“肺型肺型P P波，肢体导联波，肢体导联P P波电压波电压0.25mV0.25mV，、aVFaVF导联表现最明显导联表现最明显。o 左心房肥大P P波增宽且常呈双峰型波增宽且常呈双峰型，又称为又称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” 。、aVRaVR、aVLaVL导联导联P P波增宽，波增宽，P P波时间波时间0.12s0.12s，P P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间

5、距波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距0.04s0.04s。左心室肥大oQRSQRS波群高电压波群高电压 胸导联：胸导联：R RV5V52.5 mV2.5 mV；R RV5V5S SV1V14.0mV4.0mV（男）或（男）或3.5mV3.5mV（女）。（女）。 肢体导联：肢体导联：R R1.5mV1.5mV；R RaVLaVL1.2 mV1.2 mV；R RaVFaVF2.0mV2.0mV；R RR R2.5 mV2.5 mV。o心电轴左偏。心电轴左偏。oQRSQRS波群时间延长：波群时间延长：0.100.100.11s0.11s，一般仍，一般仍0.12s1.05mV1.05mV（重症（重症1.

6、2mV1.2mV）；）；R RaVRaVR 0.5mV 0.5mV。o 心电轴右偏心电轴右偏9090。o ST- TST- T改变：改变：右胸导联（右胸导联（V V1 1，V V2 2）STST段压低，段压低，T T波倒置，波倒置，称右心室肥大伴劳损。称右心室肥大伴劳损。（二）心律失常（二）心律失常1、窦性心律失常、窦性心律失常P波：波：I、II、aVF、V2V6直立，直立，aVR倒置；倒置；P-R间期：间期：0.14s每个每个P波都有相关波都有相关QRS波波同一导联同一导联P-P间距相差：间距相差：0.08s；心率：；心率：72次次/分分 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）2、期前

7、收缩、期前收缩o 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。o 偶发早搏： 5次/min或30次/ho 频发早搏：5次/min或30次/ho 二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上o 三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上 联律间期与代偿间歇联律间期与代偿间歇o联律间期 ：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。o 代偿间歇 ：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。 代偿间歇不完全：联律间期代偿间歇不完全：

8、联律间期+代偿间歇代偿间歇2个正常心动周期个正常心动周期 代代 偿偿 间间 歇歇 完全：联律间期完全：联律间期+代偿间歇代偿间歇 = 2个正常心动周期个正常心动周期联律间期联律间期代偿间歇代偿间歇 房性早搏房性早搏1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别；波稍有差别；2、P R间期间期0.12S；3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常；4、P后代偿间歇多不完全（即后代偿间歇多不完全（即P波前后的波前后的P-P间期之和间期之和2个窦性个窦性PP间期）间期） 室性早搏室性早搏1、提前出现提前出现的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限0.12秒2、提前出现的QRS波

9、群其前无相关无相关P波波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇 房室交界性早搏房室交界性早搏o 提前出现的QRS波群呈室上性；o 逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P”160160次分，节律规则。次分，节律规则。o 2.2.QRSQRS波群形态、时间正常波群形态、时间正常o 3.3.如能判别如能判别P P的形态，及的形态，及P P-R-R间期或间期或R-PR-P间期，则可鉴间期，则可鉴别是别是房室折返性心动过速（AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT）、房性心动过速（AT）

10、。o 房室折返性心动房室折返性心动，尚存在多余的，尚存在多余的旁道旁道，这种多余的旁道在某些因素，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种影响下，形成一种的环形的环形的心的心动过速。动过速。o 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在是由房室结内或周围存在造成的折返激动造成的折返激动所致，在多数患者所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，中并不伴有器质性心脏病，房性心动过速。房性心动过速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推导联直立，推测为右房下部测为右房下部心室率一般为140220次/分，心律可稍不

11、规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离房室分离常可见到心室夺获心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性融合波，是确诊室速最重要依据 aVR单导联诊断新流程图(2008) 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 o 宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲。o 识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天

12、性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）4、扑动与颤动、扑动与颤动o 心房扑动o 心房颤动o 心室扑动o 心室颤动 心房扑动心房扑动o1.P波消失，代之以波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相次分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（同的锯齿波（F波）（扑动波）；波）（扑动波）；o2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1；o3.心电图无明确的基线。心电图无明确的基线。 心房颤动心房颤动o1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波，波， 频率频

13、率350600次分。次分。o2.QRS形态多为正常，形态多为正常，QRS间距极不规则。间距极不规则。o3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率率4060次分）。次分）。o 心室扑动心室扑动 1. 1.QRSQRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型弦型 2. 2.频率频率180180250250次分次分o 心室颤动心室颤动 1. 1. QRSQRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的颤动波。不等的颤动波。 2.

14、2.颤动波频率颤动波频率250250500500次分。次分。4、传导阻滞、传导阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等 ）按其阻滞程度分三度：度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性） 度度AVB：o 1.1.P-RP-R间期间期0.210.21秒（成人），或秒（成人），或0.180.18秒（儿童）秒（儿童）o 2.2.每个每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，形态正常。波群，形态正常。o 3.3.前后两次心电图前后两次心电图P-RP-R间期差距间期差距0.040.04秒秒 度度型型AVBAVB（文氏现象、莫氏

15、文氏现象、莫氏型）型）o 1.1.P-RP-R间期依次逐渐延长，直至发生一个间期依次逐渐延长，直至发生一个P P波未下传，波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。心室搏脱落，以后再次周期性重复。o 2.2.脱落后的脱落后的R-RR-R间期最长，以后间期最长，以后R-RR-R间期逐渐缩短。间期逐渐缩短。o 3.3.长长R-RR-R间期小于两个短间期小于两个短R RR R间期之和。间期之和。o 4.4.P-PP-P间期规则相等。间期规则相等。 度度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）型）o 1.1.P-RP-R间期固定不变，周期性出现间期固定不变，周期性出现P P波未下传，心室搏波未下传

16、，心室搏脱落现象。脱落现象。o 2.2.P-RP-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。间期可在正常范围，也可延长或缩短。o 3.3.房室传导比例房室传导比例2:12:1、3:23:2或或4 4：3 3o 4.4.R-RR-R间距规则，长间距规则，长R-RR-R间期等于短间期等于短R-RR-R间期的两倍。间期的两倍。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）o 1.P波与波与QRS波群完全失去固定关系。波群完全失去固定关系。o 2.P-P间期固定，间期固定，RR间期固定，心房率间期固定，心房率心室率。心室率。o 3.心室率在心室率在3045次分。次分。o QRS波群

17、可以是室上性的，也可以是室性的。波群可以是室上性的，也可以是室性的。 左束支传导阻滞左束支传导阻滞三、心律失常的急诊处三、心律失常的急诊处理理( (一一) )室上性心动过速室上性心动过速的处理的处理o 兴奋迷走神经兴奋迷走神经 深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球o 药物治疗药物治疗：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%o 同步直流电击复律同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。注意有洋地黄中毒者不宜用。 异搏定

18、（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg（二）室性心动过速（二）室性心动过速的处理的处理o需紧急处理，争取在最短期内控制发作o在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡o阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。o室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200360焦耳