压疮新分期(2)

1、压疮护理新进展（2）骨科：李飞骨科：李飞2016年年11月月24日日主要内容压疮的评估及护理规范压疮的评估和测量压疮的评估和测量 不同时期压疮的治疗及处理不同时期压疮的治疗及处理 压疮的评估及护理规范压疮的评估及护理规范 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）总分为23分 15-18 轻度风险 13-14 中度风险 10-12 重度危险 9分及其以下提示极度危险 应采取相应的防护措施 压疮的评估及护理规范压疮的评估及护理规范u1、体位变换：u每两小时翻身一次，必要时30分钟一次u2、减少骨突出部位的压迫：u软枕、气垫圈及气垫床等u3、避免外伤u4、加强营养u5、鼓励病人活动压疮

2、伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度一、伤口的大小及深度 1、表面的测量：、表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度一、伤口的大小及深度 2、深度的测量：、深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接把一根无菌长棉签或探针直接 放入伤口的最深处然后标识出放入伤口的最深处然后标识出 无菌探针与棉签平齐的哪一点无菌探针与棉签平齐的哪一点 测量棉棒或探针顶头处到标测量棉棒或探针顶头处到标 识点的长度就是伤口的深度。识点的

3、长度就是伤口的深度。压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 一、伤口的大小及深度一、伤口的大小及深度 3、伤口的范围：测量尺描幕、伤口的范围：测量尺描幕 4、伤口潜行的测量：、伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量 （2）记录方法：沿顺时针方向记录，如：）记录方法：沿顺时针方向记录，如：6-7点间点间3cm潜行潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床间形成的纵行腔隙、窦道的测量：周围皮肤和伤口床间形成的纵行腔隙 6、伤口容量的测量、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐

4、水注入伤口腔，然先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 二、伤口渗出液的评估：二、伤口渗出液的评估： （1）量的评估）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残潮湿：敷料更换可见少量

5、液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。地方。压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 二、伤口渗出液的评估：二、伤口渗出液的评估： （2）渗液渗液颜色的评估颜色的评估 淡黄的：表浅压疮，无感染淡黄的：表浅压疮，无感染 黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或

6、感染 脓性：有白细胞或感染脓性：有白细胞或感染 绿色：绿脓杆菌感染绿色：绿脓杆菌感染 粉红或红色：出血或毛细血管损伤粉红或红色：出血或毛细血管损伤压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 二、伤口渗出液的评估：二、伤口渗出液的评估： （3）渗出液气味的评估）渗出液气味的评估 无味、臭味、腐烂气味无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织伤口有坏死组织 压疮伤口的评估及伤口的测量压疮伤口的评估及伤口的测量 三、三、伤口基底颜色的评估伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用粉红色等几种色泽描述。用“%”表示

7、占伤口总创表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或描述。或者用者用1/4、2/4、3/4、4/4描述描述 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛、感染：皮肤周围红、肿、热、痛部位：骶尾部大小：13.5x11cm潜行：3、6、9、12点伤口基底：85%黄色15%红色伤口类型：慢性感染伤口周

8、围皮肤：红肿伤口渗液：大量、恶臭伤口边缘：不规则皮肤温度：偏高疼痛评分：6分部位：骶尾部大小：10.5x9cm潜行：3、6、9、12点伤口基底：25%黄色75%红色伤口类型：慢性肉芽生长伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：少量、味轻伤口边缘：边缘开始爬行皮肤温度：趋于正常疼痛评分：4分压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理 治疗原创：局部治疗为主，辅以全身治疗 （1）明确引起压疮的原因 （2）排除或减少引起压疮的因素 （3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理 一、期压疮 局部处理：（1）透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 （2）换药间隔：7-10天或敷料自然脱落压疮的治

9、疗和处理压疮的治疗和处理 二、期压疮 局部处理：（1）创面渗出液少：水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄型多爱肤等 （2）创面渗出液多：藻酸盐-水胶体敷料泡沫敷料外敷，换要间隔3-5天 （3）水疱的处理 小水疱：注意保护，可用水胶体敷料 大水疱：无菌注射器抽出水泡，早期 保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶 体敷料外敷。压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理三、期压疮局部处理：（1）黑色期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂至水胶体）+高吸收性敷料外敷。换药间隔时间：1-2天（2）黄色期：黄色期：清创，水凝胶、水胶体糊剂、藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间

10、隔时间：2-3天（3）红色期：红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。换药间隔：3-5天。（4）窦道（潜行）：窦道（潜行）：渗出多者用藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。渗出少者水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理四、可疑深部组织损伤：局部处理：（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。（2）取得患者或家属的同意（3）严禁强烈和快速的清创（4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理 五、不可分期： 局部处理：清创是基本的处理原则，足跟部稳定的干痂予以保留压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理 综合处理： 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及

11、心理护理，使其主动参与护理 2、减压护理：气垫床、海绵垫、翻身垫 3、加强营养，改善全身状况压疮的治疗和处理压疮的治疗和处理 更换治疗方案时机： 创面加深或变大 创面上渗出液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染的迹象 治疗方案执行有困难不同时期压疮的护理措施不同时期压疮的护理措施保护皮肤，促进血运保护皮肤，促进血运1、加强翻身与检测皮肤的情况2、减小局部摩擦力3、解除受压期压疮期压疮 护理目标护理目标外因外因 护理措施护理措施不同时期压疮的护理措施不同时期压疮的护理措施促进上皮爬行，保护新促进上皮爬行，保护新生上皮组织生上皮组织1、小水疱：未破的小水泡让其自行吸收2、大水疱用注

12、射器抽吸3、浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，去除破损组织，用碘伏消毒待干期压疮期压疮 护理目标护理目标外因外因 护理措施护理措施不同时期压疮的护理措施不同时期压疮的护理措施清除腐肉，减少死腔，促进清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露骨肉芽组织生长或保护暴露骨骼、肌腱或肌肉骼、肌腱或肌肉1、协助临床医生完成2、清除坏死组织3、控制感染去4、伤口渗液的处理：负压的正确使用5、大面积深达骨骼的压疮：配合医生植皮修补缺损组织、期压疮期压疮 护理目标护理目标外因外因 护理措施护理措施不同时期压疮的护理措施不同时期压疮的护理措施保护皮肤，观察发展趋势保护皮肤，观察发展趋势1、完全减压，密切观察局部皮肤颜色的变化2、伤口处理：局部皮肤完整时给予红花油外涂，减少摩擦3、密切观察发展趋势，恶化者按、压疮治疗原则处理可疑深部组织可疑深部组织损伤损伤 护理目标护理目标外因外因 护理措施护理措施不同时期压疮的护理措施不同时期压疮的护理措施清除焦痂或腐肉清除焦痂或腐肉1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创：清创后可外涂紫草油或20%新鲜白蛋白溶液不能分期不能分期 护理目标护理目标