压疮的防治和临床处理方法

1、压疮的防治和临床处理方法压疮的防治和临床处理方法 急诊科 武玉倩压疮定义压疮定义 l最早称为褥疮最早称为褥疮( (Decubitus Ulcer), ,现多采用压现多采用压力性溃疡或压疮力性溃疡或压疮( (Pressure Ulcer，Pressure Sore)一词。一词。一、压疮发生的原因压疮发生的危险因素评估局部性因素评估局部性因素评估全身性因素评估全身性因素评估 压压 力力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮潮 湿湿 感感 染染年龄年龄营养状况营养状况组织灌注状态组织灌注状态免疫功能低下免疫功能低下血液血液血管系统疾病血管系统疾病感觉感觉运动障碍运动障碍大小便失禁大小便失禁精神心理因素精神

2、心理因素局部因素(shearing force)潮湿潮湿 感染感染皮肤潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角皮肤潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发细菌感染很容易继发细菌感染年龄年龄老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损肪萎缩、变薄，皮肤易损压疮好发的人群l截瘫、昏迷等失去知觉的病人l活动能力差的老年卧床病人l肥胖与极度消瘦病人l高热、大小便失禁、受潮湿刺激的病人l石膏牵引、夹板及特殊约束的病人压疮好发的部位压疮的多发部位压疮的多发部位l以往压疮依其病理过程分为4期(

3、4度):l瘀血红润期(度)l炎症浸润期(度)l溃疡期(度)l坏死期(度19891989年由美国国家压疮专家年由美国国家压疮专家学会制定压疮评估的准则，学会制定压疮评估的准则，分为分为4 4级级1 1期期- -皮肤完整出现指压不会皮肤完整出现指压不会变白的红印变白的红印2 2期期- -表皮或真皮受损，但尚表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层未穿透真皮层3 3期期- -表皮或真皮全部受损，表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层筋膜及肌肉层4 4期期- -全皮层损害，涉及肌肉，全皮层损害，涉及肌肉，骨头骨头. .I I 期压疮的特征期压疮的特征病理损害病理损害:

4、 :仅累及皮肤的最仅累及皮肤的最表层表层表皮层表皮层临床表现临床表现: :皮肤的完整，局皮肤的完整，局限红斑区。疼痛、变硬、表限红斑区。疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。发热或冰凉。II 期压疮的特征期压疮的特征病理损害病理损害: 真皮层，但未累及皮下组织真皮层，但未累及皮下组织临床表现临床表现: 表现为有光泽的或干燥的表浅表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，（表皮部分或全层缺损，溃疡，（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）没有组织脱皮下组织未受损）没有组织脱落或擦伤落或擦伤III 期压疮的特征期压疮的特征病理损害病理损害: 累及皮肤全层，但筋膜未损累及皮肤

5、全层，但筋膜未损失去失去临床表现临床表现: 为全层皮肤缺如的局部深溃疡，为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害伴有或无邻近组织的损害.第第期压疮的深度随解剖位置的不期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。同而变化。IV 期压疮的特征期压疮的特征病理损害病理损害: 深及筋膜、肌肉及骨骼深及筋膜、肌肉及骨骼临床表现临床表现: 为全层皮肤缺如，伴有为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦性破坏，向下潜行可有窦道形成道形成以伤口的颜色分类l红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织l黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌l黑色伤口：伤口有黑色的坏死

6、组织和黑痂l粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖渗出液量的评估l少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下l中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%l大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%渗出液的评估l颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄l气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味压疮的预防l要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防预防 早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。 最有

7、效的措施最有效的措施体位转换体位转换翻身技巧侧卧成30l由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)最有效的措施最有效的措施体位转换体位转换压力造成的组织破坏与强度和持续时间的长短有关。压力造成的组织破坏与强度和持续时间的长短有关。当压力相当于终末毛细血管动脉压力当压力相当于终末毛细血管动脉压力2 2倍，持续倍，持续1-21-2小时小时就可产生局部缺血。压迫超过就可产生局部缺血。压迫超过2 2小时以上，即可造成小时以上，即可造成不可逆的组织损伤。不可逆的组织损伤。l减少和消除对组织的压

8、力减少和消除对组织的压力平卧、侧卧者平卧、侧卧者每每2 2小时翻身一次小时翻身一次俯卧者俯卧者每每6-86-8小时变换体位一次小时变换体位一次坐位者坐位者每每1515分钟变换体位一次分钟变换体位一次减少摩擦力和剪切力l抬高床头不超过抬高床头不超过30，用膝枕、挡脚枕把剪，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。切力减至最低。l可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。 l尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。l更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问

9、题。 l若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。保护皮肤保护皮肤l积极处理便失禁的病人积极处理便失禁的病人l预见性的皮肤保护预见性的皮肤保护l及时清洗，保持局部干燥及时清洗，保持局部干燥l鼓励能自理的病人活动鼓励能自理的病人活动正确使用减压工具正确使用减压工具l减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头。垫子、小枕头。l 橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。使用。加强营养加强营养l全面的营养补充全面的营养补充（营养评估、提供热量、蛋

10、白（营养评估、提供热量、蛋白质、维生素及矿物质）质、维生素及矿物质）血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮压疮的的发发生率生率增增加加3倍倍当当白蛋白值小白蛋白值小于于3.5g/L发生压疮率增发生压疮率增加加5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.5g/L时压疮时压疮的死亡的死亡率率增加增加6倍倍l一定要明白自我护理，指导病人及家属（皮肤一定要明白自我护理，指导病人及家属（皮肤检查，移动技巧，减压技巧，减压用品的保养）检查，移动技巧，减压技巧，减压用品的保养）l形成压疮的危险因素形成压疮的危险因素l营养的重要性营养的重要性l伤口的愈合征状伤口的愈合征状美国皮肤创面护理规程美国皮肤创面护理规程

11、l1.观察溃疡的部位和分期观察溃疡的部位和分期l2.评估溃疡的大小评估溃疡的大小l3.评估溃疡的外观评估溃疡的外观l4.收集炎症收集炎症/感染的局部体征感染的局部体征l5.清创清创l6.生理盐水清洗生理盐水清洗l7.避免使用抗感染药避免使用抗感染药l8.湿敷湿敷l9.预防伤口周围皮肤浸渍预防伤口周围皮肤浸渍l10.采取预防措施采取预防措施l保持伤口干燥，防止伤口感染。保持伤口干燥，防止伤口感染。l但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。下深处

12、，从而延长了压疮的愈合过程。伤口湿性愈合理论l英国动物生理学家英国动物生理学家- -温特教授温特教授l研究始于研究始于19621962年年- -论文发表于论文发表于19711971年年19621962年，英国皇家医学会年，英国皇家医学会WinterWinter博士在动物实验中证博士在动物实验中证实实 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。l经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：l保留创面渗出液中的活性物质：保留创面渗

13、出液中的活性物质：蛋白酶和尿激酶蛋白酶和尿激酶- -有效的发挥酶学清创作用，有利于有效的发挥酶学清创作用，有利于坏死组织的溶解坏死组织的溶解成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子- -成纤维细胞生长成纤维细胞生长表皮细胞生长因子表皮细胞生长因子- -加快表皮细胞迁移速度加快表皮细胞迁移速度l维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成生长速度最快，加速肉芽组织的形成l湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖分化和移行分化和移行l湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻伤口湿润的创面：保持神经末

14、梢的湿润，减轻伤口疼痛疼痛常用新型敷料的种类l水胶体敷料水胶体敷料l藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料l水凝胶水凝胶l泡沫类敷料泡沫类敷料l银离子敷料银离子敷料1）水胶体敷料优点：优点：提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿不被大小便浸湿预防瘢痕的形成预防瘢痕的形成缺点缺点: : 不适用于渗液多的伤口不适用于渗液多的伤口; ; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用（2）藻酸盐类敷料成份：成份：

15、从天然海藻植物里提炼的、从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：优点：提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境感染伤口感染伤口止血止血保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解坏死组织溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量吸收渗液量是自身重量17-2017-20倍倍填充腔隙、瘘管、窦道等填充腔隙、瘘管、窦道等缺点缺点: :不能用于干痂伤口不能用于干痂伤口; ;无粘性产品需要二级敷料固定无粘性产品需要二级敷料固定（3）水凝胶类敷料成份：成份： 是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成

16、优点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点缺点: :涂抹过多容易造成伤口浸渍涂抹过多容易造成伤口浸渍; ;需要二级敷料固定需要二级敷料固定（4）泡沫（海绵）类敷料优点：优点：提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解坏死组织溶解坏死组织吸收大量渗液吸收大量渗液肉芽组织水肿肉芽

17、组织水肿感染伤口感染伤口不浸渍周围皮肤不浸渍周围皮肤缺点缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明不透明, ,不方便观察伤口不方便观察伤口（5）银离子敷料成份：成份：敷料中含有或敷料表面涂有：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。银离子、金属银或银化合物。优点：优点：l提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境l保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛l释放银离子杀菌释放银离子杀菌, ,控制感染控制感染l促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长l溶解坏死组织溶解坏死组织l吸收渗液吸收渗液缺点缺点:l使用时间超过使用时间超过2 2个月需重新评估个月需重新评估l会有轻

18、微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象, ,可用生理盐水清洗消除。可用生理盐水清洗消除。银如何杀灭细菌？无耐药性无耐药性与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂- 阻止克隆形成阻止克隆形成与细菌细胞内的酶或者其他重要活性与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统系统- 细菌缺乏营养细菌缺乏营养银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，-细胞膜破裂，细胞渗漏细胞膜破裂，细胞渗漏敷料的选择l根据伤口大小选择敷料尺寸l根据伤口深度选择填充敷料种类l根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎l根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选

19、择敷料时还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道压疮的处理.(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。尿疹和臀红的治疗尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。I度压疮度压疮-压红压

20、红l特点：特点：身体局部长期受压后，局身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴）促进血运，改促进血运，改善压红和淤血善压红和淤血II度压疮度压疮-水疱水疱特点特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮

21、肤发红，充血，组织硬结更加明显。皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。l处理方案：保护皮肤，避免感染。处理方案：保护皮肤，避免感染。l除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；胶体敷料（如康惠尔透明贴）；l大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料

22、（溃疡贴/透明透明贴）。贴）。l处理方法处理方法用生理盐水清洁伤口及周围皮肤用生理盐水清洁伤口及周围皮肤去除残留伤口上的表皮层破损的组织去除残留伤口上的表皮层破损的组织用生理盐水擦拭，擦干周围皮肤用生理盐水擦拭，擦干周围皮肤粘贴薄或厚的水胶体敷料，并视其吸收、溶解情况粘贴薄或厚的水胶体敷料，并视其吸收、溶解情况而更换而更换 l干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/ /透明贴透明贴) )l黑色坏死组织黑色坏死组织/ /黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料l肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷

23、料l窦道（潜行）：窦道（潜行）：1 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2 2）渗出液少者）渗出液少者: : 溃疡糊泡沫敷料溃疡糊泡沫敷料l感染伤口：银离子泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料l首先评估是否能进行外科清创或修剪，若无法承受外首先评估是否能进行外科清创或修剪，若无法承受外科清创，可进行下列处理：科清创，可进行下列处理：利用生理盐水湿纱将痂皮清洁后，并擦干利用生理盐水湿纱将痂皮清洁后，并擦干用针头将黑色痂皮划开如用针头将黑色痂皮划开如 “ “#”#”字型字型涂上水凝胶涂上水凝胶外层再以透明贴覆盖、固定，每日评估是否更换，外层再以透明贴覆盖、固定，每日评估是否更换，一般一般1-21-2天天预期结果：黑色痂皮软化缩小，并从伤口表面溶解预期结