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文档简介

1、诊所备案申请表诊所名称 设置单位(人) (1)个人举办 (2)法人举办 (3)其他 个人举办(法人、其他举办不填写此项)姓名性别身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别 执业范围 执业年限 最高职称联系方式法人举办填写(个人、其他举办不填写此项)名称社会统一信用代码法定代表人法定代表人身份证号码联系方式其他(个人、法人举办不填写此项)(由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的,须提交由各方共同签署的协议书。可附页)诊所负责人拟执业方式(1)全职 (2)兼职 诊所地址: 区 街道(乡镇) 社区(村) (具体到门牌号)房屋规划使用用途:商业服务设

2、施建筑 医疗卫生建筑 住区公共服务设施建筑 其他 诊所建筑面积: 平方米经营性质 (1)非营利性 (2)营利性 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (5)股份制(6)股份合作制 (7)其他 服务对象 (1)社会 (2)内部 诊所诊疗科目:(1)全科医疗科 (2)内科 (3)外科 (4)儿科 (5)妇科 (6)皮肤科 (7)口腔科 (8)其他 中医诊所诊疗科目或执业范围:(1)中医科 (选填二级科目 )中西医结合诊所诊疗科目:(1)中西医结合科 (选填二级科目 )医技科室医学检验科 (1)自设 (2)合作 医学影像科 (1)自设 (2)合作 消毒供应室 (1)自设 (2)合作 服务方

3、式 (1)门诊 (2)其他 牙椅数 ( )台医疗废物处置方式(需设医疗废物暂存设施,与医疗废物处置合法机构签订服务协议):医疗污水处置方式(需经医疗污水处理设备处理消毒后达到国家排放标准后进行排放):诊所人员配备情况职工人数:卫技人员数:法人姓名身份证号码联系方式主要负责人姓名身份证号码执业类别执业范围技术职称工作年限 其他医师姓名身份证号码执业类别执业范围技术职称工作年限医技人员姓名身份证号码专业执业证书编码护理人员姓名身份证号码技术职称执业证书编码诊所设备配备情况基本设备诊桌 诊椅 诊察床/诊察凳 方盘 纱布罐 听诊器 血压计 体温表 压舌板 药品柜 紫外线消毒灯 污物桶 高压灭菌设备 处

4、置台其他 急救设备氧气瓶(袋) 开口器 牙垫 口腔通气道 人工呼吸器其他 与开展的诊疗科目相适应的其他设备诊所信息化建设情况信息系统功能基本功能:系统设置 收费管理 医生工作站 电子病历 药房管理 财务管理 互利网+医疗健康服务 法定传染病信息与突发公共卫生事件 统计分析可选功能:预约服务 自助服务 基本医疗服务 合理用药 输液管理 医疗废弃物管理 互联互通情况是否与医疗服务监管信息系统联通 是 否是否与全民健康信息市区一体化平台(市大数据平台)联通 是 否是否与居民电子健康卡管理系统联通 是 否 硬件及网络安全硬件:电脑 打印机 扫码设备网络:卫生健康专网 医保专网网络信息安全等级保护测试水

5、平是否达到三级 是 否 诊所举办人承诺本人承诺:一、本人不存在医疗机构管理条例实施细则第十二条规定的以下情形:(一)不能独立承担民事责任的单位;(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;(三)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;(四)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;(五)被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或主要负责人;(六)省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形;同时,本人承诺不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)项所列情形之一者担任诊所的法定代表人或者主要负责人。二、本人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和规范性文件,熟知诊所基本标准及要求。三、本人已将诊所的拟备案名称、选址、诊疗科目等内容自行向社会公示,征求周边群众意见,知晓可能因周边影响导致诊所备案不成功或无法正常执业的风险。四、按照有关法律法规的规定,及时办理消防、环保等相关审批手续。五、如实提供有关备案材料和反映真实情况,并对提供的备案材料内容的真实性负责。举办人签名(盖章): 年 月 日备注1.请根据实际

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