消化系统疾病肝硬化优秀

1、消化系统疾病Department ofPathology消化系统疾病肝硬化优秀 HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内 胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样 电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内附：毛玻璃样肝细胞1消化系统疾病肝硬化优秀 渗出(炎细胞浸润） 部位 成份小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性白细胞 少2消化系统疾病肝硬化优秀 再生与增生肝细胞再生间质反应性增生 Kupffer细胞增生肥大 间叶细胞及成纤维细胞的增生 肝细胞完全再生-网状支架完整 肝细胞结节状再生-网状支架破坏3消化系统疾病肝硬化优秀 Kupffer细胞增生肥大 部位 肝血窦 功能 吞

2、噬和调节免疫反应 增生 表现 梭形或多角形，胞浆丰富， 突出于窦壁或自壁上脱入 窦内成游走的吞噬细胞。 意义？4消化系统疾病肝硬化优秀间叶细胞组织细胞 参与炎细胞浸润贮脂细胞肌纤维母细胞样细胞合成胶原纤维成纤维细胞增生肝纤维化和肝硬化参与 间叶细胞及成纤维细胞的增生5消化系统疾病肝硬化优秀四、临床病理类型及特点 分类 各类型的病变特点6消化系统疾病肝硬化优秀普通型肝炎 急性 最常见 黄疸型 无黄疸型 慢性 轻度 中度 重度 (2)重型肝炎 急性亚急性分类7消化系统疾病肝硬化优秀普通型肝炎的病变特点比较8急性慢性消化系统疾病肝硬化优秀变性 胞浆疏松化、气球样变坏死 点状坏死、嗜酸性小体渗出 炎细

3、胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复 急性普通型肝炎最普遍轻微轻度9消化系统疾病肝硬化优秀急性普通型肝炎变性 最普遍 坏死 轻微 点状 坏 死嗜酸性小体消化系统疾病肝硬化优秀Acute viral hepatitisHistologically,the dominant features are (1)relatively diffuse liver cell injury, (2)spotty or isolated liver cell necrosis, (3)Kuffer cell reactive changes and inflammatory changes and (4)liver

4、 cell regeneration during the recovery phase.10消化系统疾病肝硬化优秀男，25岁，肝区疼痛、纳差、厌油5天。体查 肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。化验 SGPT增高，HBsAg、HBeAg HBcAb阳性。问题 解释其临床症状？预后？病例一肝细胞弥漫变性 肝细胞体积增大 肝脏肿大 牵拉 包膜 肝区疼痛肝细胞坏死 SGPT SGOT 纳差、厌油11消化系统疾病肝硬化优秀 大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复 1%急性乙肝和50%急性丙肝将转变为慢性肝炎转 归 12消化系统疾病肝硬化优秀 慢性（普通型）肝炎病程持续在半年以

5、上者 轻度 偶见轻度 轻度 轻度 中度 中度 特征性 中度 中度 重度 重度 大范围 重度 重度 坏死 增生碎片状坏死 桥接坏死实质 间质13消化系统疾病肝硬化优秀 汇管区炎症明显 中度碎片状坏死重度碎片状坏死 大范围桥接坏死中度、重度慢性肝炎病变比较思考：坏死区结局？临床上如何发现有此改变？14消化系统疾病肝硬化优秀Chronic hepatitisMorphologyA portal and periportal infiltrate of lymphocytes, plasma cells, etc.Picemeal necrosis and bridging necrosisProgr

6、essive replacement of these bridges and periportal necrotic cells by fibrosis with the possible eventual development of cirrhosis.15消化系统疾病肝硬化优秀 汇管区炎症明显 中度碎片状坏死重度碎片状坏死 大范围桥接坏死中度、重度慢性肝炎病变比较16消化系统疾病肝硬化优秀重度慢性肝炎的病变发展重度碎片状坏死 大范围桥接坏死 网状纤维塌陷纤维间隔形成，分割肝 小叶肝硬化16消化系统疾病肝硬化优秀病例分析男，22岁3年前 急性肝炎入院，45天后肝功恢复正常出院。1年后 反

7、复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前 症状加重入院。体查： 面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红， 肝肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验： SGPT增高，白蛋白25g/L ，HBsAg阳性。17消化系统疾病肝硬化优秀18消化系统疾病肝硬化优秀病理诊断：重度慢性肝炎病例分析:重度慢性肝炎重度坏死大量纤维组织增生肝脏质硬SGPT厌油纳差蛋白质合成白蛋白25g/L雌激素灭活蜘蛛痣，双手掌发红19消化系统疾病肝硬化优秀 体积明显缩小，左叶为甚 重量减至600-800g 质地柔软，被膜皱缩 切面黄色或红褐色 急性黄/红色肝萎缩急性重型肝炎 大体20消化系统疾病肝硬化优秀 女，30岁。纳差、厌油、

8、肝区痛4天入院。入院：SGPT， HBsAg、HBeAg HBcAb, 保肝治疗2天后 病情突然加重，黄疸加深， 皮肤点状出血，腹胀， 神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。 肝浊音界缩小，腹水征阳性。 经输血和输液等治疗，疗效不佳。 昏迷，于住院第5天死亡。 病例分析21消化系统疾病肝硬化优秀急性重型肝炎体积小、质软肝细胞大片坏死肝浊音界缩小 胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸合成蛋白质-低蛋白血症-腹水合成凝血因子-出血倾向解毒-肝性脑病（昏迷） -肝肾综合征 DIC22消化系统疾病肝硬化优秀左叶消化系统疾病肝硬化优秀亚急性重型肝炎 肝细胞大片坏死、结节状再生（假小叶）

9、炎细胞浸润 小胆管增生大体镜下不同程度缩小、被膜皱缩黄绿色 亚急性黄色肝萎缩发展成肝硬化23消化系统疾病肝硬化优秀 各类型病毒性肝炎的特点慢普 轻度 中度 + + + + + 重度 + + + + +急普 + +/- + +/- -急重亚急重 + + + + + 类型 变质 渗出 增生变性 坏死 实质 间质24消化系统疾病肝硬化优秀五、临床与病理联系肝脏体积的改变变性为主体积增大牵拉包膜痛坏死为主体积减小25消化系统疾病肝硬化优秀GPT GOT SGPT SGOT胆红素代谢 黄疸合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置激素灭活 雌激素升高合成凝血因子 出血倾向DIC解毒 肝性脑病 肝肾综合征肝功

10、能异常正常肝功能 病毒性肝炎26消化系统疾病肝硬化优秀六、结局1. 自(治)愈2. 迁延不愈3. 恶化急普慢急重亚急重普通型重型 中重度亚急重 肝硬化、肝癌27消化系统疾病肝硬化优秀 肝功能衰竭、肝昏迷 消化道大出血、DIC 急性肾功能衰竭原因七、死亡28消化系统疾病肝硬化优秀病 例病史：男，58岁。6年前有肝炎史，以后反复发作， 近半年感消瘦、疲乏、消化不良。体检：皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣， 肝掌，双侧乳房变大，腹水征(+)，腹壁浅V 曲张。肝未触及，脾肿大。质稍硬。化验：SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：食管下 段V曲张。入院第15天因上消化道大出血死亡。1消化系统疾

11、病肝硬化优秀陈逸飞因患有长期肝病，顾静文说：“因为他太执著于工作，对他而言，工作高于一切。我劝过他，我说你这样下去身体肯定吃不消，他说没问题，感觉很好，从来没觉自己生了病。”4月11日，原计划陈逸飞在这天做肝移植手术，然而，过度劳累使他没能等到这一天的到来。 他病情恶化的真正原因是，在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症，包括肝功能衰竭、消化道出血、门脉高压、凝血功能的异常等等。 消化系统疾病肝硬化优秀1.病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？ 2.解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？ 3.解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？ 4.该病常见死亡原因？2消化系统疾

12、病肝硬化优秀著名导演画家陈逸飞消化系统疾病肝硬化优秀 乙肝、丙肝是肝硬化主要病因。 乙肝后性肝硬化，如合并HCV感染、 酒精性肝病、肥胖等易发展成肝癌。 30年间尸检-肝癌与肝硬化的伴发率高达84.6%。一、概述肝 硬 化 Liver cirrhosis 3消化系统疾病肝硬化优秀概念病毒肝细胞变质实质和间质增生假小叶形成-肝硬化纤维分隔肝细胞再生结节改建4消化系统疾病肝硬化优秀概念肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生多种原因反复交错进行肝小叶结构和血液循环途径改建肝脏变形变硬5消化系统疾病肝硬化优秀1 病因病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性分类隐源性6消化系统疾病肝硬化优秀2 形态分类小结

13、节型大结节型 大小结节混合型不全分隔型 1 病因7消化系统疾病肝硬化优秀分类 小结节型 大结节型及大小结节混合型1.肝表面的结节是如何形成的，镜下是何结构？2.触诊肝脏时的感觉，是否与病毒性肝炎一致？思考题8消化系统疾病肝硬化优秀1. 病因2. 形态3.我国的综合分类分类门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化9消化系统疾病肝硬化优秀门脉性肝硬化一、病因二、发病机制三、病变四、临床病理联系Portal Cirrhosis10消化系统疾病肝硬化优秀病毒性肝炎： 国内多见，多为乙型和丙型慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70%营养缺乏： 缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪

14、肝发展为肝硬化毒物中毒： 砷、四氯化碳等破坏肝组织 病因11消化系统疾病肝硬化优秀复习题：何谓桥接坏死和碎片状坏死？ 坏死区的结局？病变基础： 病变形成过程肝细胞弥漫变性坏死12消化系统疾病肝硬化优秀 病变形成过程病变发展：肝细胞广泛坏死后 实质和间质增生间质增生：肝细胞再生：成纤维细胞和贮脂细胞胶原纤维网状纤维塌陷融合胶原纤维发展肝细胞结节状再生11消化系统疾病肝硬化优秀 病变形成过程病变发展：实质和间质增生发展胶原纤维增生分割、包绕肝细胞再生结节，但肝小叶和血液循环未改建-肝纤维化12消化系统疾病肝硬化优秀 病变形成过程病变发展：实质和间质增生胶原纤维增生分割、包绕、连接反复进行肝小叶血液

15、循环改建-假小叶形成发展13消化系统疾病肝硬化优秀假小叶14消化系统疾病肝硬化优秀 病变形成过程多种病因肝细胞弥漫变性坏死网状纤维塌陷融合成纤维细胞增生 贮脂细胞肝小叶改建 血循环改建反复进行肝硬化（假小叶）胶原纤维增生肝细胞结节状再生肝小叶分割、包绕、连接肝纤维化15消化系统疾病肝硬化优秀假小叶正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。概念：意义：门脉性肝硬化的诊断依据16消化系统疾病肝硬化优秀 病变-镜下 正常肝小叶结构破坏-假小叶形成大小 不等形态 圆形或椭圆形中央V位置/数目 缺如 偏位或两个以上汇管区 可包绕在假小叶内肝细胞

16、索 排列紊乱胆汁淤积 细小胆管、假胆管增生17消化系统疾病肝硬化优秀 病变-镜下 正常肝小叶结构破坏-假小叶形成 纤维间隔 较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润18消化系统疾病肝硬化优秀假小叶-镜下特点大小、形态 中央V位置/数目中央V位置、肝索胆汁淤积19消化系统疾病肝硬化优秀薄而均匀的纤维间隔呈星芒状伸向周边肝组织内汇管区炎细胞浸润带纤维间隔-镜下特点20消化系统疾病肝硬化优秀 病变肉眼 早、中期体积正常或略增大，质地正常/稍硬21消化系统疾病肝硬化优秀 病变肉眼 晚期体积 缩小重量 减轻质地 变硬表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm被膜 增厚切面 弥漫性圆形或类圆形结节纤维间隔

17、 较薄且均匀22消化系统疾病肝硬化优秀 病变肉眼体积、重量、质地、被膜、纤维间隔 表面、切面：颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm思考题：表切面所见结节，在镜下为什么结构？23消化系统疾病肝硬化优秀小 结肝细胞弥漫变性坏死实质和间质增生假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝内血液循环被改建门脉高压症24消化系统疾病肝硬化优秀 临床与病理联系 标准 1.96 kPa 机理 肝内血管系统破坏及结构改建门脉高压症肝功能不全25消化系统疾病肝硬化优秀1.门脉高压症形成的机制观察要点1.对比中央V和肝血窦，造成图2改变的主要原因？2.图2中央V和肝血窦狭窄对门V和肝A血入肝有何影响？图1：正常图

18、2：肝硬化26消化系统疾病肝硬化优秀门V肝A肝硬化时肝内血液循环变化示意图27消化系统疾病肝硬化优秀窦后性 假小叶和肝实质纤维化压迫 小叶下V-门静脉血受阻窦前性 肝动脉血门静脉压肝A与门V间形成异常吻合支受阻-门静脉-1.门脉高压症形成的机制窦性 中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化28消化系统疾病肝硬化优秀门V肝A肝硬化时肝内血液循环变化示意图27消化系统疾病肝硬化优秀 脾肿大：慢性淤血性 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值 2.门脉高压症表现29消化系统疾病肝硬化优秀 门V高压 门V系统的毛细血管流体静压升高 低蛋白血症肝功能不全 血浆胶体渗

19、透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活减少肝功能不全 水、钠潴留腹水原因30消化系统疾病肝硬化优秀舟状腹（漏出液？渗出液？） 31消化系统疾病肝硬化优秀 门-体静脉间吻合 侧支循环形成32消化系统疾病肝硬化优秀侧支循环形成 食管下段V丛曲张 破裂大出血常见死亡原因 直肠V丛曲张 便血、贫血 脐周V丛曲张 “海蛇头”33消化系统疾病肝硬化优秀侧支循环形成 34消化系统疾病肝硬化优秀食管下段V丛曲张： 破裂大出血-常见死亡原因 侧支循环形成的表现 35消化系统疾病肝硬化优秀 直肠V丛曲张 便血、贫血36消化系统疾病肝硬化优秀 脐周V丛曲张：“海蛇头”37消化系统疾病肝硬化优秀 原因 肝实质长期破坏 表现

20、 雌激素灭活功能下降表现 睾丸萎缩 男子乳腺发育症 蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张) 肝细胞性黄疸 晚期 肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 出血倾向：凝血因子合成减少 肝昏迷： 氨中毒、假性神经递质3.肝功能不全的表现38消化系统疾病肝硬化优秀蜘蛛痣雌激素灭活下降蜘蛛痣肝掌-手掌大、鱼际处发红雌激素灭活消化系统疾病肝硬化优秀代偿 相对稳定-可持续较长时间恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染 结局39消化系统疾病肝硬化优秀Postnecrotic Cirrhosis-亚急性重型肝炎发展坏死后性肝硬化40消化系统疾病肝硬化优秀病变与门脉性肝硬化比较坏死后性 门脉性体积 缩小 缩小重量 减轻 减轻

21、质地 变硬 变硬表面 结节大小不等 小结节,大小相仿被膜 增厚 增厚切面 结节大小不等 圆形结节,大小相仿纤维间隔 较宽且不均匀 较薄且均匀41消化系统疾病肝硬化优秀对下列图片进行诊断意义：预后有所不同坏死后性的后果病程短肝功能障碍明显癌变率高42消化系统疾病肝硬化优秀Primary Carcinoma of Liver原发性肝癌43消化系统疾病肝硬化优秀 肝细胞性肝癌 最常见 胆管上皮癌 混合细胞性肝癌巨块型多结节型弥漫型早期 中晚期-1.起源2.组织学分类3.肉眼形态分类肝细胞、肝内胆管上皮细胞44消化系统疾病肝硬化优秀 早期肝癌（小肝癌） 直径 3cm 数目2个 形状 球形或分叶状 颜色 灰白 质地 软 切面 无出血坏死 与周围组织 界清4.病变-肉眼4