医疗管理59865

1、主任医师 副教授周 潞 荣1以医疗质量管理为中心加强学科建设 重视教学科研2依 据山西省综合医院评审评价标准（2010修订版）医院管理评价指南（2008年版）医院管理年活动方案（2009年版）急诊科建设与管理指南 （试行）重症医学科建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）医疗技术临床应用管理办法3评审前应注意的几个问题第一部分4 1认识明确：医院评审不是评先，不是评优，而是认证。医院评审是卫生行政部门对医院进行监督管理的手段，也是医院持续发展，规范行为，不断改进，提高信誉的一种途径。对医院评审要思想上高度重视，心态上积极应对，落实上全员参与。 2认真学习标准：深刻理解医院评审标准

2、的各项指标、考核评审要点，开展自我评价，加强持续改进，这是成功通过评审的重要环节。 3坚持实事求是：评审过程中一旦发现医院存在修改病历，编造记录，弄虚作假的行为，将会中止评审。5管理者要树立团队精神管理者要树立法律、品牌意识管理者要注意自身素质的提高6一、山西省二级综合医院评审评价标准2010年修订版重点强调公立医院改革 强化依法执业坚持医院公益性， 重视城乡对口支援 强化医疗质量控制 重视三合理与安全管理 突出内涵建设 加强重点学科发展 加强护理管理 细化服务环节流程推进临床路径 开展单病种质量控制加强信息化建设 开展电子病历加强医德医风与 医院文化建设关注患者、社会和职工 7评审重点质量、

3、安全、服务、绩效主要检查的要点1、依法执业2、医疗质量、安全3、绩效费用4、服务5、药物占业务总收入之比6、基础设备、理论7、实验室8、人才9、科研10、技术项目完成情况8二、2010年综合医院评审评价标准三部分组成 一）必备标准 二）评分标准 三）附件 9 一）必备标准：即医院评审必须具备的准入条件，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审；属于“一票否决”项目，有下列情形之一的医院不能参加当年评审，转入医院自行整改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。（一）依法执业（7条）（二）医疗安全（1条）（三）重大事件（3条）（四）指令性任务（1条）（五）诚信执业、医德医风（5条）（

4、六）其 它（1条）10（一）依法执业违反医疗卫生管理法律、法规和规章，如： 1、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；3人以上超范围执业。 2、科室承包、租赁。 3、因组织行为违法执业被卫生行政部门处罚超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚） 4、非法采、供血等。 5、使用无批号、过期、变质失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 6、未经卫生行政部门审核准入注册，擅自开展第二类、第三类医疗技术项目。 7、未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。11（二）医疗安全 医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）（三）重大事件

5、1、有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。 2、有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。 3、自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途。（四）指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。12（五）诚信执业、医德医风 1、出院病人满意度85%。 2、有重大事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。 3、收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成。 4、有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料。 5、因管理原因造成严重 不合理用药、检查等直接造成重大事件或在社会造成恶劣影

6、响的。（六）其 它 污水、污物处理、消防安全不合格等。13 二）评分标准：为定量标准，采取1000分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。 甲等：总分达到900分以上 乙等：总分达到750分-899分 合格：总分达到600分-749分。 不合格：总分在600分以下(不含600分)14 检查分组情况： 管理组：212分 医疗组：362分 医技组：180分 护理组：123分 院感组：55分 后勤组：68分 15三）、评审标准附件1、临床科室技术标准（医技科室技术标准在标准中体现）2、手术安全核查表、手术风险评估表与使用说明3、重症医学科（CCU）基本设备要求4、急诊

7、科基本设备、急救药品5、重症医学科与急诊科技术和技能6、核心制度与第二类、第三类医疗技术7、住院重点疾病质量指标汇总表、重点手术质量指标汇总表16三、影响评审等级的主要指标 评审查看评审前三年资料，重点是评审前一年和当年 申报甲、乙等级医院，平均住院日达到标准要求，床位使用率应分别达到80%、70%以上 应设的医疗、医技专业技术项目完成率应分别达到95%、85%以上 甲等医院应设重症医学科，医疗技术和医疗质量总得分应应得分90%。17四、重点部门 “一门诊”：发热门诊（重点环节） “两科”即两个接触传染病较多的科室：传染病科、检验科 “三室”即三个重症病人集中的单位：急诊科（室）、手术科（室）

8、、重点监护科（室） “四职能”即四个关键的职能科室：医务科、护理部、医院感染管理科、预防保健科18五、管理者应抓好五个关键一是关键科室。如急诊科、手术室、重症监护室（ICU、CCU）；二是关键时间。如交接班时间，术前、术后、抢救时间，节假日工作量大（小）时间；三是关键人物。如科主任、护士长、高级职称人员、上岗时间短的初级职称和未注册医护人员、各类进修人员、聘用专家等；四是关键设备，保证其运行良好；五是药品采购，保证质量品种齐全。19第二部分二级综合医院评审医疗组评审项目20学科建设技术项目基础医疗质量(三级查房、会诊、三基、五大讨论、新技术新项目准入、病历书写质量等)；查医务科、科教科、ICU

9、、CCU、急诊科等各专业科室。21一、医务科 （一）医务科主任要求医疗专业主治医师职称以上专业技术人员，医务科配备与工作量相适应的工作人员，主要由临床医师为主，人员分工明确。 （二）全院的业务计划、规划，可操作性，要对医院目前现状清楚，具体重点各科建设，相关各科的人才梯队建设，设备、技术项目完成情况，奋斗目标应明确，医师结构比例。22 （三）依法执业： 1、查阅医疗机构执业证书、注册科目、注册名称、校验期限等项目。 2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫技人员从事诊疗活动。专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 有无违法执业和跨专业收治病人：未注册的医生、护士

10、，绝对不能单独执业，助理执业医师、医士无处方权，不能单独值班。 3、各科室有无小实验室，无报告权人员、违法执业人员。23（四）医疗质量管理 医疗质量是医院的生命，医疗质量管理是医院建设的抓手、立足之本。 质量管理重点： 完善规章制度、考核标准 考核、质控 整改及反馈 督办 持续改进、质量提高241、医疗质量管理的主要任务 建立、健全院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量第一责任人。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，是科室医疗质量管理第一责任人。 必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、实验室生物安全委员会、药物与治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医学

11、伦理委员会等； 各级医疗质量管理组织人员配备合理，有工作制度，有一位副院长分管。 三级质控：考核的力度，质控是否到位，终末质控把关是否严格。252、制定并认真执行医疗核心制度（15项）首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度新技术准入制度术前病历讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度手术分级管理制度临床输血管理制度医患沟通制度263、制定医疗质量与安全管理制度 医疗质量管理制度 医疗质量管理与持续改进方案 医疗安全防范措施 医疗安全警示制度（明确警示标准、内容、等级、处罚、结果） 医疗安全事件报告制度（鼓励人员主动上报） 医

12、疗质量管理责任追究制度 业务院长查房制度 医务科下巡下视制度等27医务科下巡、下视： 目的：深入科室，掌握情况 收集信息-有效管理、规范行为-提高质量 对疑难危重病人跟踪，促使医务人员尽职尽责，消除医患隔阂，对危重病人、重点人物、重点科室、重点病人监管。 病危通知书：每月要有汇总(总数量，每科数量，病人转归，去向)28 4、定期作医疗质量、医疗安全管理报告，并进行全员医疗质量和安全教育，提高全员质量管理与改进意识和参与能力295、医疗安全防范重点 培训全员教育 纠纷防范及处理 考核、评价、反馈 采取措施 严格执行奖罚规定、修订规章制度、完善知情同意、提高满意度等 规范投诉接待首诉负责制、及时处

13、理 建立系统完善的紧急风险预案和应对医疗突发事件的应急预案30常见的应急1.科室最常发生的急危重症的应急 心脏骤停 术后大出血等2. 其他在医疗过程中可能发生的情况 药物不良反应 输血不良反应 3.院内突发其他事件的应急 停水停电 意外伤害：坠床、烫伤 自然灾害 设备故障31 （五）“三基、三严”培训： （1）制定培训、考核计划，以三严作风组织实施，有完整培训、考核记录；一年至少两次。 （2）全体医务人员三基培训率95%，考核合格率100%（合格标准为75分）。 （3）三基培训考核结果纳入各人业务档案。 （4）全员急救技术、技能培训、考核每年至少二次，医护人员应掌握徒手心肺复苏等急救技术。32

14、 （六）对下级医院：应有技术指导(协议、计划、安排、总结)，活动情况、内容要丰富。 活动记录设计一个表：科室、姓名、职称、所到地点、工作内容、时间、内容：义诊、健教、会诊、手术、讲课培训(人次、听课层次等)，支援的设备等。经过帮助基层医院，经过1-2年，使他们提高一步，力求达到提高基层技术水平。 （七）调动全院会诊。 33（八）临床路径管理(新增8分） 根据卫生部关于临床路径管理指导原则（试行）的通知，开展临床路径工作，成立管理委员会和评价小组，院长和分管医疗副院长分别担任正副主任； 查组织机构、制度、职责和工作计划、开展工作的会议记录 手术患者评价内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药

15、物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 非手术患者评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。34 抽查510种手术、非手术临床路径病历20份，了解病种选择(优先选择卫生行政部门制定的病种)、治疗方案、诊疗费用情况等。 查看医师版临床路径表记录情况(应真实、准确、简明)，对变异原因有分析和处理措施，有报告、有讨论； 抽查实施小组月统计病种和评价相关指标数据，有指导评价小组意见。3

16、5（九）医疗技术临床应用管理 医疗技术临床应用管理办法于2009年5月1日起执行 已纳入二级综合医院评审标准361、办法出台的背景（1）加强医疗技术临床应用管理（2）促进医学科学发展和医疗技术进步（3）提高医疗质量（4）保障医疗安全372、办法依据的条例（1）执业医师法（2）医疗机构管理条例（3）医疗事故处理条例383、办法中医疗技术的定义 指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目标，对疾病作出判断和消除疾病，缓解病情，减轻痛苦，改善功能，延长生命，帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。394、办法要实现的目的1）建立医疗技术临床应用准入和管理制度2）对医疗技术实行分类，分级管理3）明确医

17、疗机构主要负责人是医疗技术临床应用管理的第一责任人。4）填补医疗技术准入管理领域的空白。405、医疗技术实行分类管理（1）卫生部负责第三类医疗技术临床应用管理工作。（2）省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。（3）医疗机构根据功能、任务，技术能力负责第一类医疗技术临床应用的管理工作。416、医疗机构应完善相关管理制度（1）建立医疗技术准入制度（2）医疗技术分级管理制度（3）保障医疗技术临床应用质量安全的规章制度。（4）建立医疗技术目录。（5）建立医疗技术档案。427、临床医疗技术应用前须经第三方审核（1）第三类医疗技术应用须经卫生部组织的安全性论证和伦理审查；（2）二、三类技术应

18、用前应有准入文件；（3）一类技术医疗机构组织自行审核（不审核违规）。43第三类医疗技术（1）克隆治疗技术（2）自体干细胞免疫细胞治疗技术（3）基因治疗技术（4）中枢神经系统手术戒毒（5）立体定向手术治疗精神病技术（6）异基因干细胞移植手术（7）瘤苗治疗技术（8）同种子宫移植技术（9）变性手术（10）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术（11）放射性粒子植入治疗技术（12）肿瘤热疗治疗技术（13）肿瘤冷冻治疗技术（14）组织、细胞移植技术（15）人工心脏植入技术（16）人工智能辅助诊断治疗技术（17）基因芯片诊断和治疗技术（18）断骨增高手术治疗技术（19）异种器官移植技术等44第二

19、类医疗技术（1）心血管疾病介入诊疗技术（2）四级妇科内镜技术等（3）血液透析室 （新增项目以“文件”为准）458、技术审核的内容（1）提出申请。有执业注册的核准登记，有准入的专业人员，有相应的设备、设施。从安全性、有效性、适宜性方面把关，把关严格，增加安全性、减少隐患。（2）要建立与该技术相关的管理制度和质量保障措施，有伦理审查等。（3）提交申请技术的可行性研究报告。包括：国内外应用情况，适应症，禁忌证，不良反应，技术路线，质量控制措施，疗效制定标准，评估方法与其它技术诊疗同种疾病的风险，疗效、费用等比较。469、医疗技术实行分级管理（1）建立医疗技术分级管理制度。（2）建立保障技术安全的规章

20、制度（风险预警机制等）（3）建立医疗技术档案并定期评估。（4）建立手术分级制度，实施动态管理。4710、手术分级管理 根据手术风险性和难易程度，分为四级： （1）一级手术：普通手术，指风险较低，过程简单，技术难度低的手术。 （2）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 （3）三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术。 （4）四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。4811、手术人员的资格限定 按手术分级管理制度应明确：1）医疗机构的分级手术目录2）不同级别的人员授权开展不同级别的手术 （不同级别人员指职称高低）49各级医师参加手术范围（参考）低年资住院医师一

21、类手术（普通常规手术）的术者二类手术（中等难度较大手术）的第一助手高年资住院医师二类手术的术者一部分三类手术的第一助手主治医师三类手术（难度比较大的手术）的术者指导住院医师进行一、二类手术高级职称医师四类手术（重大手术、新开展手术）的术者指导主治医师进行三、四类手术及新开的手术5012、医疗技术应用情况的评估 核准开展的第二、三类技术，在核准之日起两年内，每年要向批准的卫生行政部门报告，实行动态考核管理，报告内容： 1）诊疗病例数 2）适应症掌握情况 3）临床应用效果 4）并发症，合并症，不良反应，随访情况等。5113、违反规定的处理 1）卫生行政部门责令改正。 2）停暂等级评审。 3）造成后

22、果，依法追究主要负责人和直接责任人员的责任。 4）对办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，应在办法实施6月内向技术审核机构提出审核申请，未按规定办理者，一律停止临床应用。52 医院是临床医学专业的医学生学习的重要场所 医院是培养医学人才的重要基地 医院开展教学工作，有利于医疗水平和服务质量的提高，有利于规范化建设，有利于医务人员素质的提升 医学科研是医学发展的基础，是保证和不断提高医疗质量、培养医学人才和实现医院管理现代化的需要。医院是开展医学科研基地，是否开展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所医院不可缺少的标志。二、科教科（教学、科研管理）53（一）医疗教学 1、 有与

23、功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织，人员配备合理，有院领导分管。 2、有切实可行的教学科研工作规划、计划，并组织实施与评价。 3、有健全的教学和科研工作制度，做到有监督、有检查、有评价。 4、有院校与本院认定的有关文件，有比较稳定的教师队伍，并建立备课、评教、评学和检查性听课制度。54 5、教学资料(电化教学教材、自编统编教材等)、教学设备(仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要 6、能承担中等以上医学院校的教学与临床实习任务，并能培养一级医院、村卫生室的临床技术骨干。 7、进修人员、实习人员花名册 8、定期召开进修生座

24、谈会并作好记录 9、新分配人员应先转科进行住院医师规范化培训，然后再定岗。55（二）科研管理 1、科研项目完成情况：1）建立科技人员科技成果档案2）具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。3）能承担科研课题，可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其它相关任务。 4）三年内参与外来科研课题 1项，有市级科研课题2项，至少有市级科技进步奖1项 ；课题主持人为本单位人员2、论文完成情况 在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文2篇(有专业著作正式出版，可替代国家级杂志)，省级学术期刊发表论文10篇，市级

25、刊物发表论文15篇56学科建设是医院四大建设之首学科建设是医院支撑学科是体现医院功能，完成医院任务的平台学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措三、学科建设57学科建设遵循的四个原则 实际出发的原则 创新性原则 统筹兼顾的原则 可行性原则58（一）一级专业科室 应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、 眼科、 耳鼻喉科与口腔科 (三科床位较少时可合并在同一病区)、康复医学科（理疗科可设在康复科内）、皮肤科（康复医学科、皮肤科床位可设在内科或外科）、麻醉科、重症医学科（ICU）、感染性疾病科、中医科、预防保健科，附近有传染病院的，可不设感染性疾病科病房。59（二）二

26、级专业组（科）内科：应设消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等至少四个专业组（科），其中至少应有一个独立专科。外科：应设普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等至少三个专业组（科），其中至少应有一个独立专科。妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业组（科）儿科：应设儿内、新生儿等专业组（科）。 60 各专业组（科）床位：至少12张及以上，而且床位相对固定，床位分配比例适宜， 内科与外科床位占总床位比例二级综合医院60%； 各专业组有能满足工作需要且结构较合理的固定医师。 随机查阅各二级专业科（组）人员花名册、床位数、统计报表及本专业病种顺位。 一级科室和重点二级科室主任必须具有副主任

27、医师以上技术职称，一般二级专业学科（专业组）主任应具有主治医师以上技术职称。61（三）重点专科 1、全院至少应有两个独立设科的临床科室为市级重点专科，三个临床专业组（科）为县级重点专科；查看市（市级重点）、县（县级重点）卫生行政部门有关批文。 2、每个重点专科应设床位15张以上，有独立护理单元。 3、市级重点专科科主任应有副主任医师以上技术职称，县级重点专科科主任应具有主治医师以上技术职称。 4、能完成专科技术项目所列内容（市级重点专科技术项目任一项未完成扣3分；县级重点专科技术项目任一项未完成扣2分）62 5、专业人员的梯队式建设 6、在统计年度内有省部级或市级以上的科研成果。 7、评审前三

28、年内市级重点专科在省级学术刊物上发表的论文3篇，参加省级以上学术交流2次；县级重点专科在市级学术刊物上发表的论文3篇，参加市级以上学术交流2次。 8、实地考察市级重点专科实验室，开展科研和实验项目所必需的基本设施和专业技术人员。63重点专科的选择：专业的病源情况 科主任或学科带头人情况 人才梯队情况 现有的技术水平， 且有发展后劲 有承担教学、 科研的能力64重点专科的确定重点专科文字资料院技术委员会论证通过院务委员会批准卫生行政部门审批、发文65重点专科的培养、 建设确立学科近、中、长期发展规划 制定人才梯队培养计划与引进人才政策确定对学科的扶持发展资金制定相关扶持政策 加强对重点专科的检查

29、对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度66（四） 重症医学科建设 1、重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放。 2、在医疗机构执业许可证上增加登记“重症医学科”诊疗科目 3、目前条件尚不能达到要求的医院，要加强对重症医学科的建设，逐步建立规范的重症医学科。674、重症医学科的基本条件 便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等。 床位数应占总床数2-8%，床位使用率以75%为宜（85% 或65%扣0.5-1分），每床使用面积15平方米，床间距1米；至少配备一个单间病房，使用面积18平方米。 床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比

30、为1：3以上。 有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员 重症医学科主任应具有副主任医师技术职称。685、重症医学科的基本设备 每床配备完善的功能设备带或功能架，电源插座12个以上，氧气接口、压缩空气接口和负压吸引接口各2个以上。 病床配备防褥床垫。 每床配备床旁监护系统，每个治疗单元至少配备1台便携式监护仪。 呼吸机根据需要适量配备。 每床配备简易呼吸器，每治疗单元至少有1台便携式呼吸机。 每床配备输液泵与微量泵，微量泵每床4台以上。配备一定数量肠内营养输注泵。696、重症医学科其他必配设备 心电图机、血气分析仪、除颤仪、临时起搏器、各种型号气管插管、气管套管、喉镜、纤维支气管镜、气管切

31、开包、静脉切开包，开胸包，胸穿包，腰穿包、导尿包、雾化吸入器、升降温设备、急救药品等。 707、重症医学科质量管理 应按临床技术操作规范（重症医学分册）、临床诊疗指南（重症医学分册）开展诊疗。 建立岗位责任制度 认真执行医疗核心制度718、至少制定12个医疗质量控制和管理制度医疗质量控制制度临床诊疗及医疗护理操作常规患者转入转出制度抗生素使用制度血液与血制品使用制度抢救设备操作、管理制度特殊药品管理制度院内感染控制制度不良事件防范与报告制度疑难重症患者会诊制度医患沟通制度突发事件应急预案、人员紧急召集制度729、医护人员专业培训计划、组织落实记录主要培训内容（重症患者重要器官、系统功能监测16

32、项）休克 呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器管功能障碍综合征免疫功能紊乱7310、医师应掌握8项监测与支持技术心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液技术纤维支气管镜技术7411、护师应掌握10项重症监护技术输液泵的临床应用和护理外科各类导管的护理给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测心电监测及除颤技术血液净化技术水、电解质及酸碱平衡监测技术胸

33、部物理治疗技术重症患者营养支持技术危重症患者抢救配合技术 7512、对重症医学科的评价 1）ICU、CCU病房（室）设置齐全； 2）对全员进行心肺复苏等急救技术的培训，并有专项业务培训计划及组织落实措施，做到知识更新； 3）有ICU、CCU病房收治、转出制度标准，确保患者得到连续性治疗； 并做好出入科患者登记；定期对本科住院患者的医疗质量进行分析、评价，提出改进措施。 4）有重症患者“诊疗常规”及“医护操作常规”，并熟练应用于临床；76 5）检查诊疗方案的正确性、处置的适宜性及用药的合理性和安全性； 6）查各项核心制度的落实情况； 7）查阅ICU、CCU病房基本设备及运转情况；仪器设备保持启用

34、状态，抢救物品存放有序。 8）现场考核医、护人员25名相应知识、仪器使用情况。 心血管内科重症监护病房（CCU）建设参照重症医学科要求建设77（五）急诊科建设 1、急诊科的功能与任务： 1）、及时、迅速、准确地诊疗和抢救急、危、重症病人。不能以任何理由拒绝接诊病人 2）、在完成医疗急救任务的前提下，不断总结经验，提高抢救成功率。 3）、搞好教学工作，把急诊科(室)办成培养急救医学人才基地。 4）、急诊值班人员有调动有关人员进行抢救的权利。782、急诊科的设置、布局、流程 （1）设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，有无障碍通道、救护车通道和专用停靠

35、处；救护车在应急状态。车载抢救药品、物品能满足院前急救需要。 （2）应设医疗区和支持区。 医疗区包括分诊处、就诊室一含内科诊室、外科诊室、儿童诊室、治疗室、处置室、抢救室、观察室、急诊手术室、急诊重症监护室 支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室等部门79（3）应有昼夜醒目的路标和标识，建立急诊救治、入院、手术的“绿色通道”。（4）紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室。抢救室应当临近急诊分诊处；治疗室应与抢救室相通、相邻，但之间应有门，避免二次污染。（5） 设置相应数量的抢救床，每床净使用面积12平方米。（6） 观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊病人量确定。（7

36、） 应有二项以上急诊通讯装置 。803、急诊人员配备 （1）急诊科医师能独立处理常见急诊病症，掌握基本技能；护士应掌握急诊、危重患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程(见附件三第98页)。 （2）急诊科医、护人员至少两年接受一次急救技能的再培训。 （3）合理配备急诊科医师数，且固定的急诊医师数不少于在岗医师的75，具有三年以上临床工作经历；轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构合理。 （4）急诊科主任应具有高级技术职务和一年以上急诊临床工作经历； 护士长应具有护师以上技术职务，一年以上急诊临床护理工作经历；急诊护士应具有三年以上临床护理工作经历。81附件3：急诊科医

37、师应掌握的技术和技能 1独立处理各种急诊的初步诊断和处理原则。 2掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓等。 3创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。 4急性中毒的诊断和救治原则。 5暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。 6心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术、动静脉穿刺置管术、心胸腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胸腔闭式引流术、三腔管放置术等。 7熟练使用呼吸机、多种生理监护仪、快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等。82附件3：急诊科护士应掌握的技术和技能1急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊2急诊科内医院感染预防与控制原则3常见

38、急危重症的急救护理4创伤患者的急救护理5急危重症患者的监护技术及急救护理操作技术6各种抢救设备、物品及药品的应用管理7急诊患者心理护理要点及沟通技术技巧8突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。 834、急诊科抢救室仪器设备、急救药品配置基本标准 抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，具有必要时实行紧急外科处置的功能。（1）抢救室仪器设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪，心脏复苏机简易呼吸器、呼吸机、 心电监护仪、 负压吸引器、 给氧设备、 洗胃机， 一般急救搬动转运器械，各种基本手术器械。 （2）抢救室急救药品：心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、泌尿及脱水药、抗心律失常

39、药、 镇静药、止痛解热药、止血药 、常见中毒的解毒药、平喘药 。纠正水电解质酸碱失衡类药， 各种静脉补液液体， 局部麻醉药，激素类药等 。 以上仪器设备、药品要处于备用状态。 抢救药品应定期检查、更换，保证在有效期内；抢救设备完好率达100%，并合理摆放、有序管理。845、急诊科的管理 1）建立院长领导下的管理体制 2）建立急诊医疗工作制度 3）制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊分诊、诊断、首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度(急诊留观患者按照病历书写基本规范第十五条要求书写留观病历)，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。 4）急诊抢救

40、人员的培训 5）建立和完善重点病种、重症(创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等)的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。855、急诊科的管理1）建立院长领导下的管理体制 急诊工作既要形成独立的系统，又要与医院各科室，各部门密切联系，在抢救病人时，要调动全院各部门的力量予以配合。要在业务主管院长的领导下成立急诊领导组，成员包括：业务主管院长，医务科主任、内科、外科、妇产科主任及急诊科主任、护士长。 急诊科(室)日常工作，接受医务科指导，抢救病人时，为调动全院各部门协同作战，则由急诊领导小组参加指挥。865、急诊

41、科的管理2）建立急诊医疗工作制度（1）就诊范围；（2）分诊制度；（3）抢救制度；（4）急诊科工作制度；（5）值班交班制度；（6）各种护理制度；（7）查对制度；（8）留观制度；（9）监护室工作制度；（10）急诊病历书写制度(含抢救病历、留观病历）；（11）会诊制度；（12）查房制度；（13）危重病人床旁交班制度（14）病历讨论制度；（15）各级医务人员职责；（16）急诊病人须知。875、急诊科的管理3）落实各项核心制度 （1）实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者 。对危重急诊患者按照 “先及时救治，后补交费用的原则救治” 。 （2）患者从分诊到开始抢救，处置时间5分钟以内，10分钟内

42、完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见与执行情况及时记入病历。 （3）抢救工作由上级医师主持或指导 。88（4）抢救中的口头医嘱要清楚、准确，护士必须复述一遍，得到认可后执行。抢救结束后，口头医嘱如实补记于医嘱内 。（5）及时书写抢救记录，最晚在抢救结束后6小时内完成。 每一个留观病人和每一个抢救病人 （包括经抢救死亡者 ）都要建立急诊病历，单独编号，交病案室保管。（6） 实行床旁交接班，书写规范的交班记录，执行交接医师双签字。（7）重大抢救，特别是应对突发公共卫生事件和群体灾害事件，应及时报告医院相关部门。（8）急诊留观时间72小

43、时。895、急诊科的管理 4）、搞好急诊抢救人员的培训，是加强急诊建设的关键。 (1)首先制定和统一急诊抢救技术操作规程和各种急诊的急救程序 (2)全员培训和重点培训中、青年骨干。 (3)方式可灵活多样，采取专题讲座、床边教学，现场观摩，实际工作中传、帮、带、以及短期进修等方式 (4)浓厚学术气氛，注意吸收国内外急救医学新知识，新技术和新经验。906、在急诊科重点检查的内容 1）急诊科位置布局是否符合急诊要求 2）应急能力的检查： （1）查阅工作人员花名表(含姓名、性别、年龄、毕业院校、参加工作时间、职称、现从事专业、是否受过急救医学培训等项目) （2）急救知识及技术进行现场考核、演示。 （3

44、）查通讯是否畅通，急救器材（2项以上）是否齐全，功能是否完好 （4）急救药品，是否齐全，有无过期失效情况 （5）救护车是否随叫随到，处于完好备用状态，有氧气瓶和灯光 （6）急救箱内设置是否齐全 （7）急诊抢救工作是否及时，患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。急会诊在10分钟内到达，并将会诊意见及执行情况随时记录在案。 （8）查阅急救领导组花名及组织大型抢救的记录91 3）急诊科各种规章制度是否健全，落实情况，特别是首诊负责制和危重病人床旁交班制度落实情况。 4）各种医疗文书是否规范： （1）急诊登记病人来诊时间，

45、开始治疗时间，离开时间，留观病历。 （2）抢救记录要符合标准。 （3）各项讨论制度要完整。 5）科研教学的落实情况，重点是在职人员业务学习记录本和实际操作培训登记本。92急诊范围1）、急性发热性疾病(体温在38以上者，或体温不到38，但全身症状明显，有一定痛苦者)；2）、严重喘息，呼吸困难者；3）、各种急性出血4）、各种急性炎症造成痛苦者5）、昏迷患者6）、严重高血压，血压波动剧烈者和高血压脑病及脑血管意外者7）、急性泌尿道疾病(尿闭、血尿、急性肾功衰竭者)8）、急腹症9）、休克10）、癫痫发作11）、急性外伤、烧伤12）、急性中毒、意外事故(电击、溺水、自溢、异物等)。 但应该强调的是，急诊

46、病情往往较复杂，条文规定不可能将各种的情况完全包括在内，所以医务人员不能机械地执行条文，对就诊病人进行推诿，要做到具体问题，具体分析，特别是对那些短时间内反复就诊，辗转几个医院均未被收治的病人尤其注意，即使其临床表现不符合急诊条件，也应放宽条件给予处置尽量避免强调急诊条件，而贻误病情，甚至酿成不良后果发生。 93检查急诊科归纳为 1）应建成急救医学，公共灾害医学、急重症医学的综合学科，对危重病人进行全面诊治，提高治愈率，生存率。 2）急诊流程、布局、形成绿色通道。 3）人才梯队要形成层次。 4）急诊科的排班表：介绍值班情况。 5）有必备抢救器材，还有微量输液泵、急救器材使用、抢救知识。 6）、

47、抢救车、急救箱、药品、氧气、抢救器材。94检查急诊科归纳为 7）查看抢救记录本： 缺乏真实性 时间上：来诊时间、转诊或转归时间、接诊处理时间。 主诉、查体、初步诊断、科别、转归(离院、留观、住院) 病情变化、诊断及诊断依据，辅助检查。 处理意见。 8）急诊即时病历：医嘱单、重病护理单、病历续页95检查急诊科归纳为： 9）重病人床旁交接班，并执行交接者双方签字制度。 10）抽一名医生现场考核 11）抢救程序、应急预案：如急性心梗、心肺复苏术、中毒、休克、心脑血管意外、抢救室工作制度、突发卫生公共事件。 12）急救车内必备抢救器材、抢救药品。96（六）新生儿病室建设 1、设置一间或多间新生儿病室，

48、应设置在儿科病房相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房； 2、床位数应满足患儿医疗需要； 3、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米;有陪护病室应一患一室，净使用面积不少于12平方米； 4、床位数与医师人数之比1：0.3以上，与护士人数之比1：0.6以上 5、病室负责人应具有三年以上新生儿专业工作经验并具备儿科主治医师以上技术职称；97 6、护理组负责人应具备护师以上技术职称并具备二年以上新生儿护理经验； 7、医师应当有1年以上儿科工作经历，并经过新生儿专业培训6个月以上； 8、护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格； 9、建立各项制度、岗位职责、诊疗技术规范、操作流程

49、、各类突发事件应急预案等。 10、配备必要的设备，仪器设备完好率应达100%； 11、医务科加强对新生儿病室的监管，建立质量管理追溯制度。98（七）麻醉科管理 1.制订并严格执行麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）。 2.明确界定各级麻醉医师的技术权限，实行麻醉分级管理。 3.制订并实行麻醉前、镇痛治疗前病情评估制订与其对应的风险评估。 4.严格执行麻醉与镇痛的知情同意制度。 5.建立和落实术后镇痛管理规范与程序。 6.制订麻醉前访视与麻醉后随访制度，并有落实记录（入病历）。 7.制订病人交接制度，并做好交接记录。 8.开展麻醉讨论（由麻醉医师自己组织讨论）。 9.制定麻醉意外处理预案。99麻醉

50、术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。100四、临床科室一）科室基本情况 1、床位设置 2、人员情况 3、诊疗常规及操作规程、培训情况二）法规学习与继续教育 1、执业医师法护士条例侵权责任法 医疗事故处理条例医院感染管理办法 病历书写基本规范病历管理规定等 2、继续教育101三）质量安全管理与持续改进 1、质量安全管理组织 2、核心制度的建立和落实记录 坚持危

51、重病人床旁交班制度，交接班双签字，要询问医师掌握危重病人抢救标准，成功标准；询问病人及陪护人是否在床旁交班。 交班内容要有病情、处理，要反映病人病情动态变化，应有连续性，直到病人平稳后才能不交班。 抗生素分级管理制度 3、各项应急预案：常见的急危重症应急预案，如心脏骤停和术后大出血等；其他在医疗过程中可能发生的情况，如药物不良反应和输血反应；院内突发事件的处理预案，如意外伤害的处理，停水停电、设备故障、自然灾害等 4、病历质量管理（详见后）102四）诊疗管理1、诊疗方案的确认 2、病人知情同意3、危重、紧急意外情况处理 4、各种记录文书质量的审核 5、输血规范与规定 6、院内感染控制五）开展新

52、手术、新技术1、集体讨论制度 2、报批程序 3、病人知情同意程序4、疗效评价103 六）评审年度本科开展的技术项目 （应列出前五种病种顺位） 1）查阅病历登记和病案索引卡和疾病分类资料 随机抽查各科病例50份，核查技术项目开展及完成情况 甲、乙、合格等级医院，技术项目完成率分别达到95%、85%、75%以上。104 2）一般科室重点项目可替代一般项目；可选项目可代替必备项目，但不能跨学科代替 3）重点专科既要完成一般科室技术项目，又要完成重点专科技术项目 4）所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目 5）不能开展跨科室、跨专业的技术项目 6）不能开展不符合国家有关法律、法规、医学伦

53、理的技术项目 7）不能开展卫生行政部门废除和禁止使用的技术项目 8）不能开展未经准入的新技术；新开展项目要有论证和技术准入许可程序，新开展的技术项目必须3例以上（特殊病历除外）。105七）设施与设备八）评审前三年发表的论文（学术论文登记及原件与复印件）九）科研及获奖情况（原件与复印件）十）工作计划和工作总结(科研与基础医疗结合起来发展，要有科学、切实可行的规划)十一）本年度科室工作统计资料等十二）培训记录，包括：住院医师规范化培训执行情况记录（内容、参加人、考核结果）、心肺复苏培训情况、科室人员的培训进修考核记录、业务学习记录、科室人员学习法律法规记录106（十三）落实病人安全目标 1、严格执

54、行查对制度，准确识别病人身份，建全转科交接制度。 2、严格执行特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱 3、落实重大急病的诊疗规范。 4、接到“危急值”报告，要及时处理并做好记录。 5、认真执行医疗安全事件报告制度。 6、严格执行手术安全核查制度。 7、手术管理107 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。1081097、手术管理 1）制定医院手术管理总

55、体方案。 2）严格执行手术分级管理制度。 3）严格执行术前讨论制度。 4）严格执行手术规范。 5）建立和落实手术患者安全管理制度。 6）建立和落实患者围手术期管理制度及流程。110（十四）科主任工作汇报材料 1、科室概况 2、人员配置、人才梯队 3、从上届评审至今做了哪些工作，主要内容是医疗、教学、科研学科发展规划； 医疗方面：作为本地区医院，能为本地区解决哪些医疗问题，开展的项目能否满足等级医院的要求，开展的项目普通的有哪些，特殊的有哪些，病人流量，完成指标；急诊报告多长时间出，如何体现；一定要突出本科室的特点。 教学方面：进修、实习人员的来源，承担哪些高等院校的教学情况，代教的情况如何。

56、科研方面：做过哪些科技立相、成果，近几年发表多少论文，主学科带头人及学术梯队包括学术队伍的建设、人才培养情况、仪器设备情况、继续教育。 4、汇报人员应做到对汇报材料十分熟悉，而不应读稿，要充分展示科室的亮点，各种资料数据应做到分类清楚，并按照时间顺序排列 111五、病历质量管理 强调三级医师查房制度和病历讨论制度的在病历中的反映，检查病历质量检查考核系统是否健全，科级定期检查病历的原始记录和资料，做到病历书写规范，重点是病历的内涵，完整地反映查房、会诊、讨论、抢救和履行告知（我国的侵权责任法正式实施，告诉医生如何学会“说话”已不仅是道德要求，而是法律要求。用通俗的语言把最复杂的医学道理讲清楚，这已是医生的基本职责）。 分别抽查内、外、妇、儿、五官科的死亡病例、危重病例、手术病例、输血病例、有创医疗病例50份进行分析和考查，了解病历书写是否反映病人真实情况，诊断与鉴别诊断的依据是否充分，