护理文书书写规范-PPT课件 (3)

1、护理文书的书写规范 护理病历？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和。护理文书书写的基本要求护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。护理文书书写应使用中文或医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。各类记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易辨。上级护士审核签名应在署名护士的左侧，并以斜线相隔。体温单楣栏用蓝黑笔填

2、写下列各项：入院日期第一页的年份需写全，如“2008”姓名科别需填科室全称，如一个病区是由几个科室合并而成，则写病人入院的科室，如脑外科的病人写“脑外科”床号用阿拉伯数字病区用大写数字，如“三十三”住院号转科时科别、病区、床号用“”标识。体温单每页第一日写明年、月、日，如“2013-04-02”其余六日只写日，全部采用双位数书写，如“03”，如在六天中遇到新的月份或年度开始时，则填写月日或者是年月日。在4240之间，用蓝黑笔记录下列各项。入院时间分娩时间死亡时间，时间一律用时分表示，必须保持体温单、医嘱记录单、护理记录单、医生病例记录四单一致。在4241之间，用蓝黑笔记录下列各项手术转科出院体

3、温拒试应写“拒试”，单张体温单上“拒试”不能超过一个，住院期间不得超过三个。 错位排列，不论何时开始记录呼吸次数均按“4上、8下、12上、16下、20上、24下”的规律填写，免计量单位。如果医生没要求可不写。 每隔24小时填写前一日大便次数，如无大便记“0”；如系灌肠的大便次数，应于次数后加斜线写E，如3/E；3/2E表示2次灌肠后大便3次；1、2/E表示灌肠前大便1次，一次灌肠后大便2次；人工肛门和大便失禁者写“* ”。【输入液量】记录前24小时输入量，免记计量单位。【尿量】记录前24小时尿量，免记计量单位。【体重】每次更换体温单时重新测量体重，以Kg为计量单位，免写单位。因各种原因未能测量

4、者记为“卧床”。【血压】入院当日有首诊医生填入测量值，一律用mmHg为单位计数，如开心电监测的须记录在护理监测记录单内。手术后日数（含分娩日数） 记“17”日，如系第二次手术则记“-1-7”，第三次手术记“17”。用于记录其它增加的项目，如胃液、腹腔引流液等。如增加项目较多，可在一格中记录多项内容，用斜线隔开。如腹腔引流液5毫升，胃液100毫升，可在空格前表明项目名称“腹腔引流液/胃液”，空格内写“5/100”，如果胃液引流管在腹腔引流停止前拔除，则空格内记录为“5/”,直至腹腔引流停止为止。体温单的测画新入院患者每日测2/日(8:00-16:00)连测三天，如第一天仅测一次，则往后顺延一天测

5、2/日；体温正常者测1/日（16:00）；一级护理者测4/日(8:00-12:00-16:00-20:00)；体温37.3者，测4/日（8:00-12:00-16:00-20:00），连测3天（不包括当日），连续三天不发热者改测1/日；大手术当天及术后7天测4/日，并于术前一晚加测20：00体温一次；有的小手术3日后即该二级护理，则按等级护理测1/日。体温38.5（腋表）者测体温6日（4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00），连测3天（不包括当日），不发热后改测4/日，连测3天不发热后改测1/日；体温38.5者使用物理降温后30min复测，若温度下降，需用红色虚线标

6、注降温符号，不降反升的不做标记，但需在护理病历中记录；体温35，则于3435之间写“不升”，此段不记录其他项目。疑问曲线的绘制体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 入院护理评估单入院评估单用于所有住院病人，转科病人无须

7、重新评估，如专科情况较多与前一科室差异较大则重新评估。患者入院评估单由组内护理人员负责填写，夜班和节假日由当班护士填写。要求在患者入院2小时内完成评估和填写（除抢救或急诊手术患者外）。护士长检查和签字应在24小时完成。评估单时间写成2013-04-02 12:30时间写成2013-04-02 12:35既往病史指既往身体健康情况，患过何种疾病，特别是与现在疾病密切相关的疾病。可看医疗的记录，一般如“肝癌术后”收治科的，既往病史写成“肝癌”家族史指父母双亲、兄弟姐妹及爱人、子女的患过何种疾病，特别是与现在疾病密切相关的疾病。如果没有写成“否认”如没有过敏史，过敏原填“否认”评估单全身皮肤的具体情

8、况潮红、苍白、发绀、干燥、潮湿、多汗、皮疹、班丘疹、溃疡、水泡等 腹部主要写腹腔内部的情况，有无膨胧，肠型，疼痛、腹壁静脉曲张等，腹壁疤痕等不必重复书写评估单药物依赖主要讲的是精神、麻醉类药品，非其他药物增加了疼痛和营养评估评估单时间写2013-04-02 16:00如果是死亡病人去向写“死亡”，出院时间写具体的死亡时间，与心电图对应转入和转出的科室分成2行书写，如第一行“33区转出”，第二行写“29区转入”，后各单项如实描述时间的书写规格是2013-04-02 8:50评估单的几点注意事项导管评估是只要有导管就要评估，一周评价 一次，如果有类导管则属高危人群，每3天评价一次，如果仅有 类，每

9、增加一种管道评分增加1分，总分 8分每3天评价一次。如果压疮、坠床、导管评估过多，可复制需要的单张表增加行数进行书写昏迷的病人如果是家属口述，则在评估单的正面顶端左侧注明是家属口述，如无家属，则在同样的位置标明“患者昏迷”。如从急诊收治入院的病人马上要进行手术，不经过临床科室，则评估单由急诊科护士代为评价。评估单的几点注意事项反面评估的日期按照所显示的格式书写，日在前，月在后，中间辅以斜杠，如02/04压疮、跌倒评估中没有的项目什么也不写，最后标注总评分即可。压疮评估如果10分，则每周评价一次；跌倒、坠床8分则每周评价一次，跌倒评估中每增加一种药，总评分增加1分。手术的病人术后均要重新评价一次

10、压疮和坠床情况。健康教育评价表日期的书写方式是“2013-04-02”，35天评价一次，最长不超过5天如果有健康指导或有手术、术后健康教育，突发情况的指导均可随时记录，不需要35天才登记健康教育评价表入院教育内容住院教育内容特殊检查治疗前教育内容术前教育内容术后教育内容出院教育内容围手术期护理记录单手术名称麻醉科护士必须要和麻醉医师的手术名称相同日期书写模式仍然为2013-04-02，下面的每行也不应许简写排气、进食时间均要和实际情况、医嘱三者相符血糖监测单血糖的结果属于检验结果，在归档时放于各项生化检查单前，所以无论何时测量的结果均使用蓝黑笔记录在血糖监测单上。护理监测单所有的楣栏使用蓝黑笔

11、书写记录的频次按照医嘱进行监测单上可以不写呼吸次数，但危重护理记录单上必须写体温的记录使用小数点后一位，如36度，则记为36.0如果有多次监测记录，则从第二次开始页码写成-1 、1 等日期按照表格的模板进行填写，如“02/04”，日在前，月在后危重护理记录单所有楣栏全部用蓝黑笔书写，包括年份当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。7:00至18:59记录用蓝黑笔书写，19:00至次日6:59的记录用红笔书写。在“0:00”时书写更新的日期。日期书写方式按表格的模板，如4月2日，写成02/04使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文 危重护理记录单入量

12、包括药物和食物。药品需记录各种药物的名称、用法、计量（含输血）；饮食可记录流食、半流食、固体食物等。包括临时的各种药物治疗。但消炎痛栓纳肛，康复新液保留灌肠均在记录内容中写明用法，最后统计时不计入摄入总量。出量包括大、小便、呕吐物、各种引流液24小时出入量由夜班护士在7:00用红笔结算，填入所划两道红线之间，未满24小时总结写明具体实数，如：“16小时总结”。摄入不分开记录，若医生标注可根据实际情况分开书写；排出按分类记录。危重护理记录单记录内容：实时记录，写我所做所做的各项治疗各种引流液的色、质、量翻身、叩背、更换衣物、擦浴等生活护理特殊检查和操作 病情变化、异常值各种留置管道的情况，尤其是

13、中心静脉护理计划单同种疾病的同一类病人可以运用同一种标准计划单，但每个病人存在个体差异，因此在应用时应注意不能生搬硬套、僵化思维，护士应根据病人的具体情况，分析判断，选择出恰当的适合个体的措施加以实施。护理措施应属于护理范畴内可执行的。护理诊断是提供选择护理措施的基础，能通过护理能独立解决问题通常为现存的，潜在的和医护协作性护理问题，必须与医生协同解决。相关因素等描写简练，相关性高，切实反映问题所在；这些因素可以是生理的、心理的、社会的、环境的、疾病本身的。相关因素越多、越详尽，制定护理措施就越全面、越有针对性。护理计划单预期目标范围不可过大，护士可达到。预期达标时间不可过长，应根据病人的实际

14、情况定，修订长期目标不得超过一个月。效果评价设立的长时间执行的护理计划，应每周进行阶段评价，评估疗效、护理措施的可行性，适当修改护理措施。评价可以用解决、缓解、无变化、不存在来进行效果描述。一般护理记录单书写要求及注意事项:记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。”如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。”指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。一般护理记录单护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：“解暗红色血便两次，量为100ml”；“10：00测血压80/50mmHg、P：12

15、0次/分”。因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。（要求在当班记录完整）。死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。一般护理记录单各种护理过程中护理记录要点：【新入首次记录】内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。【预手术护理记录内容】 ：患者预手术名称、预麻醉

16、方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。一般护理记录单【手术当天护理记录内容】 患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措

17、施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。【术后1、2、3天护理记录内容】 当日10：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。一般护理记录单【晚夜间护理记录内容】 遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。【平时护理记录内容】 记录当日1

18、0：00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。一般护理记录单【特殊用药护理记录内容】 如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。【转科病人护理记录内容】 转出护理记录：转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录：转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。一般护理记录单【分娩病人母婴记录内容】 临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。进入产程记录：宫缩情况、产后记录：分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及