脊柱骨折--骨盆骨折课件

1、脊柱骨折Fracture of the spine杭州师范大学附属医院骨科顾晓民一 概 述上下椎体和椎间盘及关节囊、韧带构成一个脊柱功能单位四个生理弯曲脊柱具有承重吸收震荡功能;保护脊髓生理弧度交界处易骨折,最好发于胸腰段,可合并脊髓损伤一 概 述三柱理论脊柱的运动脊柱的三维运动 X轴：屈、伸、侧方 Y轴：压缩、牵拉、旋转 Z轴：侧屈、前后YZX二 病 因主要为间接暴力: 如大部分车祸伤、坠落伤等其次直接暴力: 如重物压砸、棍棒打击、子弹穿透伤等暴力作用几种形式三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）1 单纯楔形压缩骨折-主要为前柱的压缩骨折三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）

2、2 稳定性爆裂骨折-前中柱骨折，后柱尚完整三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）3 不稳定性爆裂骨折-前中柱骨折，后柱明显损伤三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）4 Chance骨折（安全带骨折）- 经椎体椎弓根的水平撕裂骨折，由屈曲牵张暴力引起三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）5 屈曲牵张性损伤-前中柱压缩破坏，后柱受牵拉损伤，由屈曲牵张暴力引起三 分 类-胸腰椎骨折分类（McAfee分类）6 骨折脱位型（平移性损伤）-水平剪力导致脱位，三柱均明显损伤，椎体脱位三 分 类-颈椎骨折分类（Allen分类）1 屈曲型损伤 屈曲压缩型 屈曲牵张型 小关节半脱位-后方结

3、构损伤明显，椎体间不稳定单侧小关节半脱位-后方结构损伤明,前、后纵韧带、纤维环部分损伤椎体间不稳定 双侧小关节脱位-后方结构损伤及前、后纵韧带、纤维环 均有明显损伤，小关节完全脱位或交锁，椎体间极不稳定，易损伤脊髓。屈曲牵张型损伤-C56骨折脱位三 分 类-颈椎骨折分类（Allen分类）2 垂直压缩损伤 Jefferson骨折-环椎前后弓粉碎骨折 椎体爆裂骨折-最易损伤C56椎体(位于生理前凸顶点处），脊髓损伤发生率高.三 分 类-颈椎骨折分类（Allen分类）3 过伸性损伤Hangman骨折-最先发现于绞刑者，为枢椎椎弓骨折 三 分 类-颈椎骨折分类（Allen分类）3 过伸性损伤过伸性脱位

4、-前后纵韧带、椎间盘损伤，可伴撕脱骨片，椎体可不同程度脱位，椎体间不稳定。易产生脊髓伤-脊髓中央管综合症三 分 类-颈椎骨折分类（Allen分类）4 齿状突骨折 型 齿状突尖部骨折，稳定。 型 齿状突与椎体连接部骨折不稳定，血运差不易愈合 型 齿状突基底部骨折，稳定，血运佳易愈合齿状突骨折-型齿状突骨折- 型四 临床表现1 严重外伤史2 脊柱局部疼痛、压痛、活动障碍（站立、翻身），脊柱局部可有后凸畸形3 可有脊髓神经损伤：四肢感觉、运动、反射、大小便不同程度障碍，或感觉过敏症状4 腹痛、腹胀-腹腔神经从受刺激所致5 注意有无其他脏器合并伤四 临床表现X线: 了解有无骨折及骨折大致类型及严重程度

5、CT: 主要了解骨折椎管内占位情况MRI: 主要了解脊髓损伤情况治 疗-急救处理 平托搬运,禁止搂抱；担架或平板转移治 疗 -胸腰椎骨折治疗1 保守治疗适应症-单纯压缩性骨折压缩1/3或1/2，无神经损伤和椎管占位；爆裂骨折椎管占位30%或有神经损伤症状 前后路联合L2压缩骨折后路复位固定L1爆裂骨折前路减压融合内固定术T12L1脱位前后路联合固定植骨融合术五 治 疗 -颈椎骨折治疗1 颈椎半脱位-可保守行颈围固定3个月,日后有不稳定再手术2 稳定型颈椎骨折-先牵引再颈围固定3个月3 颈椎单侧或双侧小关节脱位-无神经损伤可牵引复位颈围等固定,无法复位或伴神经损伤宜手术减压固定融合治疗屈曲牵张型

6、损伤-C56骨折脱位-前后路固定植骨融合五 治 疗 -颈椎骨折治疗4 爆裂骨折有神经症状者-手术减压植骨融合内固定5 过伸性损伤-无明显脱位或骨折无明显移位不稳定者头颈胸石膏或颈围固定;有移位及伴有脊髓压迫者手术治疗6 齿状突骨折-型及无移位型可保守治疗先牵引再石膏固定;有移位 型可手术治疗C5爆裂骨折瘫痪前路减压植骨固定型齿状突骨折-前路螺钉内固定型齿状突骨折-后路固定植骨融合型齿状突陈旧骨折-后路内固定植骨融合 脊 髓 损 伤 Spinal cord injury脊髓损伤治疗历史公元前400多年,Hippocrates 描述了脊柱骨折与脊髓损伤肢体瘫痪,他认为瘫痪总是发生在脊髓损伤的同侧,

7、并创造了脊柱骨折的闭合复位技术公元2世纪Galen提出脊髓减压手术的观点公元719世纪-椎板切除减压20世纪-各种内固定物出现,新的手术方法及青霉素的发明,手术效果明显增加一 脊髓损伤的病因交通意外事故：首要原因，安全带问题高处坠落伤：第二位原因重物压砸伤：矿山和建筑作业；地震运动受伤：跳水、体操、马术等火器锐器伤 脊髓损伤发病率：发达国家-百万分之1345；我国-百万分之34（上海1991年资料），估计我国每年有一万例脊髓损伤。 脊髓损伤死亡患者90%是在送往医院途中死亡。二 脊髓解剖上接延髓，下终止于L1椎体下缘颈膨大-C58T1脊髓节，腰膨大-腰髓和S1、2脊髓节脊髓血运二 脊髓解剖脊髓

8、节段与脊椎节段关系： 上颈髓：与上颈椎相当 下颈髓、上胸髓：较相 应脊椎高一个椎节 中胸髓：高二个椎节 下胸髓：高三个椎节 圆锥：与T12L1椎体对应三 脊髓损伤分类按发生过程: 原发性损伤和继发性损伤病理分类： 脊髓横断：解剖学上脊髓断裂分离 完全性脊髓损伤：解剖学上连续，传导功能完全丧失，后期为疤痕代替 不完全脊髓损伤：连续性完好，传导功能部分丧失 轻微损伤：神经元及纤维暂时功能受损，大部可恢复三 脊髓损伤分类解剖学分类： 颈髓损伤 胸腰髓损伤 脊髓圆锥损伤 马尾神经损伤三 脊髓损伤分类功能性分类 完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤： 脊髓震荡（concussion of spinal co

9、rd） 脊髓中央损伤综合征(syndrome of central cord injury ) 前脊髓损伤综合征syndrome of anterior cord injury ) 脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome) 后脊髓损伤(posterior cord injury) 脊髓前综合征三 脊髓损伤分类特殊类型脊髓损伤 无骨折脱位型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality）-脊髓损伤不伴有明显脊柱骨折或脱位情况,常发生于有颈椎病或椎管狭窄的中老年人 创伤性上升性脊髓缺血损伤(traumatic

10、asending ischemic cord injury)-与脊髓血管栓塞上行有关 迟发性脊髓损伤-可能与脊髓缓慢血肿有关四 脊髓损伤的病理和病理生理基本病理：出血、水肿-神经细胞坏死，白质软化-晚期胶质组织替代。不同程度脊髓损伤，即出血水肿及坏死程度不同脊髓震荡可无病理变化或仅有神经细胞和纤维轻度水肿，很快完全恢复脊髓继发性损伤病理：出血水肿及炎症-局部微循环恶化-进一步加重缺血-钙通道改变、自由基蓄积、一氧化氮、内源性阿片肽等蓄积-加重神经细胞损伤五 脊髓损伤程度的分级截瘫指数法： 天津医院提出，指标：感觉、运动、括约肌三项，分0，1，2三级-基本不用Frankel分级法：1969年提出

11、分级标准A完全损害,无任何感觉运动功能保留B不完全损害,有部分感觉无运动功能C不完全损害,有运动功能保留,一半以上关键肌力3级E感觉运动正常六 临床表现局部症状体征：脊椎损伤部位疼痛、压痛、活动障碍脊髓损伤后的周身反应: 内分泌、心血管、创伤性内脏反应神经症状体征：四肢麻木、感觉和活动障碍、反射异常、大小便功能异常,七 几种常见脊髓损伤特点完全性脊髓损伤: 见于严重脊柱骨折或脱位脊髓中央损伤综合征：多为颈椎过伸所致，脊髓受前后夹击脊髓中央损伤，症状上肢重于下肢前脊髓损伤综合征：脊髓受来自前方的压迫，导致脊髓前方损伤，浅感觉和运动功能不同程度丧失，本体感觉存在脊髓半切综合征：脊髓一侧受损，同侧运

12、动和对侧感觉障碍后脊髓损伤：主要为深感觉障碍 八 关于脊髓休克和脊髓震荡脊髓休克: 是脊髓损伤后功能变化的一种过程,不是脊髓损伤的一种类型,表现为损伤平面以下感觉运动深浅反射消失.脊髓震荡: 是最轻度的脊髓损伤类型,病理变化轻微,可完全恢复.病例-1 C56椎间盘外伤性突出伴脊髓中央型脊髓损伤病例-2 C34椎间盘退变骨赘增生伴中央型脊髓损伤病例-3 C67骨折脱位截瘫病例-4 T12L1骨折脱位截瘫九 脊髓损伤诊断临床表现（主要神经学体查）影像学检查：X线，CT，MRI，脊髓造影，DSA电生理检查确认脊髓损伤平面确认脊髓损伤类型确认脊髓损伤程度：Frankel 分级十 脊髓损伤平面确定皮肤节

13、段定位 T4,T6,T8,T10,T12肌肉运动功能定位C5-肱二头肌C6-伸腕肌C7-肱三头肌L2-髂腰肌L3-股四头肌L4-胫前肌十一 脊髓损伤治疗治疗原则: 治疗越早越好; 药物综合治疗减轻脊髓损伤; 治疗脊柱骨折脱位; 预防治疗并发症; 功能重建与康复十一 脊髓损伤治疗药物治疗 甲强龙冲击疗法. -这是1990年美国第二次国家急性脊髓损伤研究(NASCIS2)得出的结论.作用机制:抑制脂质过氧化,抑制炎症,维持组织血流,抑制细胞内钙蓄积,提高神经兴奋性等 用法: 30mg/Kg在15分钟内静脉滴入,间隔45分钟,5.4mg/Kg.h,连续23小时静脉滴入.-8小时内有效十一 脊髓损伤治

14、疗药物治疗 甘露醇-消肿 地塞米松-抑制炎症反应,消肿 单唾液酸神经节苷脂(monosialoganglioside, GM1),细胞膜主要成分,具有促进神经功能恢复作用 神经生长因子(nerve growth factor, NGF),神经营养因子家族的一员,可保护神经细胞促进轴突再生十一 脊髓损伤治疗牵引高压氧治疗脊髓切开与冷疗脊柱骨折的治疗十一 脊髓损伤治疗并发症预防和治疗 呼吸道感染 褥疮 泌尿系感染 高热与低温十二 脊髓损伤恢复特点运动和感觉保留越多，恢复就越好；功能恢复越快恢复就越好；当新的感觉和运动恢复停止并达到一个平台后，进一步恢复的可能性很小十三 脊髓损伤治疗进展细胞移植:

15、神经干细胞,骨髓间充质细胞,嗅神经鞘细胞移植基因治疗:可将神经营养因子基因导入体内， 通过在局部长期产生神经营养因子提高局部浓度， 促进脊髓损伤的恢复骨盆骨折Fracture of the pelvis一 概 述组成: 两侧髋骨与骶尾骨骨盆韧带骨盆周围重要结构一 概 述骶股弓与骶坐弓功能:保护盆腔内脏器,连接躯干和下肢并传递重力二 分 类简单分类法 (按骨折位置与数量 ) 骨盆边缘撕脱骨折 骶尾骨骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折二 分 类按暴力方向分类(YongBurgess分类)LC骨折(Lateral Compression,暴力来自侧方)APC骨折(Anteroposterior C

16、ompression,暴力来自前方)VS骨折(Vertical shear,暴力来自垂直方向)CM骨折(Combined Mechanism,暴力来自混合方向)垂直暴力侧方暴力三 临床表现常有高能量外伤史骨盆骨折处疼痛,可有肿胀淤斑可有休克表现注意:其他器官合并伤表现Photographs demonstrating polytraumatized patient supine on the operating table .Note significant scrotal swelling and hematoma within 24 hours of injury. 三 临床表现体检: 骨

17、盆挤压分离试验,肢体长度测量,直肠指检,神经检查四 并发症休克: 注意生命体征变化腹膜后血肿腹腔内脏器损伤: 实质脏器与空腔脏器损伤膀胱和尿道损伤: 血尿或尿道滴血,与耻骨坐骨骨折有关直肠损伤: 直肠指检有血,与骶骨骨折有关神经损伤: 主要损伤骶从,与骶骨骨折有关五 诊断步骤首先注意生命体征建立输液通道,骨折严重有休克可能者-立即行中心静脉穿刺床边B超及诊断性腹腔穿刺等排除重要脏器合并伤,导尿 情况允许及早行X线CT检查六 治 疗骨盆骨折本身合并伤休克六 治 疗1 输液输血抗休克,同时行骨盆外固定减少骨折移动(骨盆束带;骨盆兜;外固定架)2 有其他脏器合并伤请相关科室(主要普外和泌尿外)及时处

18、理,考虑腹腔内脏器损伤行探查手术时切勿切开后腹膜血肿3 生命体征稳定后,进一步处理骨盆骨折六 治 疗 骨盆骨折处理1 边缘性骨折: 无移位保守治疗;移位明显手术治疗2 骶尾骨骨折: 大部分保守治疗,伴神经损伤可手术探查3 骨盆环单处骨折及轻度耻骨联合分离: 卧床休息,束带固定4 骨盆环双处骨折不稳定: 手术复位内固定 Vertical sacral fracture with lateral compression component. A, Anteroposterior radiograph. B, Computed tomography scan showing complete sac

19、ral fracture with impaction 病例-1 LC 骨折病例-2 APC骨折合并股骨骨折头皮撕裂伤(女 5岁)病例-3 APC骨折伴右髋脱位会阴部爆裂伤病例-4 APC骨折病例-5 VS骨折伴骶丛神经损伤大小便失禁病例-6 VS骨折A 27-year-old man fell 20 f (6.1 m)out of a window. Assessmentrevealed a tension pneumothoraxwith multiple rib fractures, afractured shaft of the right humerus,fracture dislo

20、cation of the base of thefourth metacarpal of the right hand,and anterior wedging of the L3 vertebralbody.病例-7 骶骨骨折神经损伤双下肢骨折(男12岁)颈 椎 病Cervical Spondylosis一 定义由于颈椎间盘退变及继发的脊柱失稳、椎间盘突出、骨赘增生等导致脊髓、神经根、血管受刺激压迫，产生一系的列症状和体征二 病因和发病机制1 颈椎间盘退行性变：是颈椎病发生发展的基本原因 间盘退变椎间隙狭窄，关节囊韧带松弛，颈椎不稳 小关节及椎体边缘骨赘增生 间盘退变前后纵韧带、黄韧带增生

21、钙化 刺激压迫神经、血管产生症状2 损伤： 慢性损伤加速椎间盘退变而提前出现症状 急性损伤使已退变的间盘损害加重而诱发颈椎病3 先天性颈椎管狭窄：为颈椎病诱发因素，伴有先天性 颈椎管狭窄患者即使较轻的退变压迫，也可出现 颈椎病症状三 分型及临床表现 神经根型颈椎病：发病率最高，占 5060%,椎间盘侧后方突出或钩椎关节小关节增生压迫刺激单侧或双侧神经根所致。1 症状 颈肩痛伴上肢放射痛，皮肤有麻木或过敏等感觉异常2 体征 颈肌痉挛，颈椎活动受限，上肢牵拉试验及压头试验可阳性，上肢肌力减弱，相应神经根支配区感觉障碍麻木3 X线 颈椎生理曲度变直，椎间隙狭窄椎体骨质增生等退行性改变征象4 CT、M

22、RI 可见椎间盘突出、椎管神经根管狭窄，神经根受压C56椎间盘正中无明显突出压迫脊髓C56椎间盘在侧方明显突出,压迫神经根,产生神经根型颈椎病三 分型及临床表现脊髓型颈椎病：占1015%，椎体后缘骨赘、中央型椎间盘突出及增生的黄韧带后纵韧带可直接压迫脊髓所致。1 症状 为椎体束损害的表现，四肢乏力、行走 困难易跌倒，上肢麻木持物不稳2 体征 Hoffman、巴氏征等病理反射阳性，髌踝阵挛阳性，严重者四肢瘫痪。3 X线 与神经根型相似4 CT、MRI 显示脊髓受压脊髓型(C45突出压迫脊髓,脊髓有变性)三 分型及临床表现椎动脉型颈椎病 钩椎关节、小关节突及横突孔增生压迫椎动脉，颈椎不稳定导致椎动

23、脉受动态牵拉刺激而痉挛1 症状 眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒2 体征 可有颈椎压痛活动受限3 X线 造影有时可显示椎动脉部分梗阻钩椎关节增生压迫椎动脉示意图三 分型及临床表现交感神经型颈椎病 发病机制不清，可能为颈椎旁交感神经节后纤维受刺激所致1 症状 交感兴奋症状：头痛、恶心呕吐视物模糊，心跳加速，耳鸣等；交感抑制症状：头昏眼花流泪鼻塞心动过缓等2 X线 CT、MRI 与神经根型颈椎病相似诊断与鉴别诊断神经根型鉴别肩周炎胸廓出口综合征肌萎缩型侧束硬化症颈神经根肿瘤脊髓型鉴别骨折、感染所致的脊髓压迫后纵韧带骨化症椎动脉型及交感型鉴别眩晕相关疾病冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血综合征四 治疗原则1 非手术治疗 枕颌带牵引 局部制动 理疗按摩 药物治疗2 手术治疗 症状较重反复发作，保守治疗无效者手术前路单节段减压钢板固定(C56)双节段减压钢板固定(C45C56)腰椎间盘突出症Lumbar Disc Herniation解剖基础椎间盘构成髓核 纤维环 软骨板椎间盘功能构成躯干高度25%构成腰椎前屈吸收震荡一 概 述15 世纪描述坐骨神经痛的症