实验诊断学：血栓与止血检验及其应用

1、血栓与止血检验及其应用一、血管壁止血作用及检验（一）血管壁的结构：一般分为三层：内膜层、中膜层和外膜层。血管壁的内层由单层内皮细胞和基底膜组成，内皮细胞具有特异性结构，即胞质中含有一个外包单位膜的小体，称为棒状小体，它是血管性血友病因子（ vWF ）和组织纤溶酶原激活物（t-PA）产生和储存的场所。（二）血管壁的止血作用1.血管收缩：大血管神经调节，毛细血管体液调节。调控血管收缩的活性物质，组胺、内皮素、激肽、肾上腺素、5-HT和血栓烷，后三个由血小板释放。2.激活血小板： vWF 与暴露的胶原结合。3.激活凝血过程：4.抗血栓特性：正常情况下，血管内皮细胞合成的前列环素（PGI2）、t-PA

2、、AT-III等物质，具有强烈抗血栓形成能力。当血管壁受损时，这些物质生成减少，而 vWF、PAF等促血栓形成物质增多。血栓形成能力增强，有利于止血。血管壁损伤神经轴突反射体液因素作用胶原暴露组织因子释放血管收缩血流减慢初期止血血栓血小板粘附聚集、释放 血小板血栓内源性凝血途径外源性凝血途径凝血酶纤维蛋白沉积二期止血血栓血管壁止血作用示意图血管的止血作用筛查试验 1.出血时间（bleeding time,BT）BT是指在特定条件下，皮肤受伤后，血液自然流出到血液自然停止所需时间。方法：出血时间测定器或模板法测定出血时间。范围（6.92）min，超过9min为异常。意义：1）延长：血小板数量异常

3、：ITP。血小板质量异常：血小板无力症。某些凝血因子缺乏症：VWD、低（无）纤维蛋白原血征和DIC。血管异常：如遗传性毛细血管扩张症。药物影响：如双嘧达莫。2）缩短：临床意义不大，见于某些严重高凝状态和血栓形成。诊断试验1.血浆血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）检测 vWF是内皮细胞和巨核细胞合成并释放的大分子糖蛋白， vWF能与血小板糖蛋白GPIb/IX和内皮下胶原结合。成为血小板黏附于内皮下的桥梁。 vWF和纤连蛋白（Fn）可与GPIIb/IIIa结合，诱导血小板聚集。临床意义：1） vWF:Ag减低：见于VWD，是诊断和分形的重要指标。2） vWF:Ag增高，见于剧烈运动后、肾上腺素受

4、体兴奋、妊娠中后期、休克、心脑血管病、肾病等。2.血浆瑞斯托霉素辅因子（vWF：Rcof)测定在瑞斯托霉素的介导下， vWF与 GPIb/IX作用，使血小板凝集。参考值：血小板聚集法：50%-150%临床意义： vWD患者vWF：Rcof减低， 表明vWF功能减低， vWF：Rcof与 vWF:Ag同时测定，对 vWD的诊断更有价值。 本试验是检测 vWF功能活性较敏感而实用的筛选试验。绝大多数vWD患者聚集率减低，而其他诱聚剂诱导的血小板聚集率均正常。并且， vWD亚型血浆中vWF：Rcof的含量不同。I、III型患者减低，IIB正常。而II型的其他亚型减低，因此， vWF：Rcof是一个非

5、常重要的vWD诊断和分型的检测指标。3.凝血酶调节蛋白测定（TM）TM是蛋白C(APC)的主要成分，99%以上表达于血管内皮细胞表面，其功能是抑制血液凝固。临床意义：正常情况： 血浆中TM水平很低。 TM是内皮表面的跨膜糖蛋白，是血管内皮细胞损伤的一种标志物。TM增高，见于心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病SLE、DIC、TTP等。目前认为：TM:Ag检测是了解血管内皮细胞损伤的最好指标。4.血浆6-酮-前列腺素F1测定 血浆6-酮-前列腺素F1是血管内皮细胞的抗凝指标之一。减低：见于血栓性疾病，如急性心梗、心绞痛、动脉粥样硬化等。二血小板检测 血小板四大功能：黏附、聚集、释放、促凝血和血块收缩。

6、在止血和凝血过程中其重要作用。血小板结构膜：血小板膜糖蛋白：GPIIb/IIIa（血小板无力症）和GPIb/IX（巨血小板综合征）。颗粒：血小板含有三类分泌颗粒：1.溶酶体：含酸性水解酶2.-颗粒含蛋白质：包括PF4、-TG、血小板源性生长因子（PDGF）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、Fg和vWF。3.-颗粒：含ADP、ATP、Ca+和5-HT筛查试验1.血小板计数：正常值：100-300X109/L临床意义：减少：100X109/L。见于生成减少,如AA、血小板破坏或消耗过多，如ITP。以及分布异常（如脾大）增多: 400X109/L。原发性增多，如MPN。反应性增多，如感染、肿瘤等。2.血块

7、收缩试验（CRT）血块收缩时间：2h开始收缩，18-24h完全收缩。意义：CRT减低见于ITP、血小板增多症、血小板无力症等。CRT增高见于先天性和获得性XIII缺陷症。诊断试验1.血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定包括： PAIgG、 PAIgA、 PAIgM。意义：90%以上ITP患者 PAIgG增高，同时测定PAIgA、 PAIgM及PAC3阳性率达100%。2.血小板黏附试验（PAdT）正常参考值：62.5%8.6%。意义：减低，见于先天性和继发性血小板功能异常，VWD、巨大血小板综合症、低（无）纤维蛋白血征等。增高，血栓前状态和血栓形成性疾病。3.血小板聚集试验（PAgT）聚集率减

8、低：血小板无力症、血小板储存池病、VWD等。聚集率增高：见于手术后、糖尿病、心梗、静脉血栓等。三、凝血因子检测 凝血因子是参与凝血过程的生物分子。目前证实14个，包括12个（因 Ca2+离子为因子IV。VI为因子V的活化形式而废除，纤维蛋白原也不称为I）经典的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶原和高分子量激肽原。除Ca2+外都是蛋白质，且多为蛋白酶（原）。大多数在肝脏中合成后分泌入血。根据凝血因子的作用及理化性质分为4组：1.VitK依赖因子，、和。2.接触因子，、激肽释放酶原（PK）和高分子量激肽原(HMWK)。3.凝血酶敏感因子，、I。4.其他因子：组织因子和。1、外源性凝血途径2、内源性凝

9、血途径3、凝血共同途径IIICa2+筛查试验1.活化部分凝血活酶时间（APTT）参考范围：31-43S。测定值正常对照10S为异常。意义：APTT反映内源凝血系统凝血因子、。共同途径、的水平。1.延长：主要见于轻型血友病、VWD、血中抗凝物，尤其、 、 ；2.缩短：见于DIC高凝期、血栓前状态或血栓性疾病。3.肝素治疗的监护：APTT对血浆肝素的浓度较为敏感，是目前广泛应用的实验室监护指标。在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照1.5-3.0倍为宜。2.血浆凝血酶原时间（PT）正常值：.成人10-15S，PT超过正常值3S为异常。 .凝血酶原时间比值（PTR）:被检血浆PT(S)/正常参比血浆

10、PT(S)，参考值1.000.15。 .国际标准化比值（INR）PTRISI ISI国际敏感度指数临床意义：PT为外源性凝血系统常用的筛查指标：延长：1)先天性因子、减少以及低或无 纤原血症； 2)获得性凝血因子缺乏：如肝病、DIC、原 发性纤溶亢进； 3)循环血中抗凝物质增多； 4)PT是口服抗凝药实验室检测的首选指标：口服抗凝剂时INR为2.0-3.0最佳; 缩短：DIC早期(高凝状态)； 口服避孕药、血栓前状态或血栓性疾病诊断试验1.血浆因子 、 、 、促凝活性测定：参考范围：F :C：103 % 25.7%；F :C：98.1 % 30.4%F :C：100 % 18.4%；F :C：

11、92.4 % 20.7%意义：1）增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓、肺栓塞等。2）减低： F :C减低见于血友病甲（重型1%，中型2.0%-5.0%，轻型6.0%，25%，亚临床型26%-45%）、VWD(尤其、型)。 F :C减低见于血友病乙（分型同甲）、肝病等。F :C减低见于 因子缺乏症、DIC、肝疾病等。F :C减低见于因子缺乏症、DIC、肝疾病等。2.血浆、促凝活性测定：参考范围：F :C：97.7%16.7%；F :C：102.4%30.9%F :C：103%17.3%；F :C：103%19%意义：1）增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓、肺栓塞等。2

12、）减低：低见肝病变、VitK缺乏、DIC和口服抗凝剂，血液中存在上述因子抑制物，先天性上述因子缺乏较罕见。3.凝血因子I亚基抗原测定:参考范围： F I:100.4%12.9%,FI98.8%12.5% 意义：1）先天性因子I缺乏症：纯合子I：Ag明显减低（1.0%）FI：Ag轻度减低。杂合子I：Ag减低（50%）FI：Ag正常。 2）获得性I减少症：见于肝病、DIC、原发性纤溶症、急性心梗、白血病、淋巴瘤、ITP、SLE等。本实验对凝血因子I四聚体缺陷性疾病诊断和分类具有十分重要价值4.血浆组织因子活性测定：参考范围：发色底物法：81%-114%组织因子活性增高，见于内毒素血症、严重创伤、广

13、泛手术等。四、抗凝系统检查抗凝系统包括：1）细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统、肝细胞。2)体液抗凝： AT-， PC， PS 。 AT-（肝和内皮细胞合成）：在肝素介导下灭活a、a、a、a、a 这种抗凝作用占体内总抗凝的50-67%。 PC 转变成（活化PC）APC，在PS协同下灭活a/a TFPI：抑制 a/a。抗凝系统检验包括生理性抗凝因子检测和病理性抗凝物质检测病理性抗凝物质主要包括肝素及类肝素物质，狼疮抗凝物、凝血因子抑制物。（一）生理性抗凝因子检测1.血浆抗凝血酶活性测定（AT:A）：参考范围：108.5%5.3%血浆抗凝血酶抗原检测（AT:Ag）意义：AT活性或抗原测定是评估高凝状态良

14、好指标，尤其AT活性减低。增高：见于白血病、血友病、口服抗凝药的治疗中及AA等的急性出血期。AL是AT水平下降是DIC发生的危险信号减低：见于先天性或获得性AT缺陷症（如血栓前状态、血栓性疾病、肝病和DIC）。在疑难DIC诊断时，AT水平下降具有诊断价值。在抗凝血酶替代治疗时，叶应首选AT检测来监护。2.血浆蛋白C活性测定（PC:A）血浆蛋白C抗原检测（PC:Ag）意义：PC检测是易栓症诊断必备指标之一。减低：见于先天性或获得性蛋白C缺陷增高：见于血栓性疾病和血栓前状态3.血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定参考范围：ELISA法：1.0-4.1g/L TAT是血栓前状态十分重要的检测指标

15、，DIC前期即升高，所以TAT可作为DIC及DIC前期诊断指标，其特异性和敏感性80%-90%。1）TAT含量增高代表F增高和凝血活性亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病。2）典型DICTAT明显增高，抗凝治疗有效后，TAT下降。急性心梗患者溶栓治疗后TAT水平仍高于6g/L，则又再次心梗可能。4.组织因子途径抑制物（TFPI）活性测定组织因子途径抑制物抗原（TFPI:Ag）测定 是外源性凝血途径的调节物，TFPI是目前所知的唯一能抑制TF/F活性的生理性物质。增高：见于老年人、妊娠期、致死性败血症（与广泛性血管内皮细胞损伤有关）、慢性肾衰。减低：见于大手术、脓毒血症、DIC等（TFPI过度消耗有

16、关）（二）病理性抗凝物质的筛查试验1.血浆凝血酶时间（TT）参考范围：16-18S，超过正常对照3S为异常意义：TT是凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间，它反映纤维蛋白原质和量有无异常，使用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常对照3-5倍为宜。延长：以DIC时纤维蛋白原消耗为多见，部分低（无）纤维蛋白原血征、原发性纤溶及肝病，亦可见肝素增多或类肝素物质增多及FDP增多。缩短：无临床意义，但某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症可缩短。2.血浆游离肝素时间或甲苯胺蓝纠正试验 在TT延长的待检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5S以上，则提示延长的TT是由于血浆中存在类肝素或

17、肝素物质增多所致。如严重肝病、肝移植、DIC、治疗应用肝素。病理性抗凝物质的诊断试验1.血浆普通肝素和低分子量肝素（LMWH）定量测定 血浆肝素浓度测定是检测普通肝素用量的最好办法，我国人肝素浓度控制在0.2-0.4U/L为宜。2.血浆因子抑制试验意义：在预防血栓中， LMWH的浓度控制在0.2-0.4U/L，在血栓治疗中；LMWH的浓度控制在0.4-0.7U/L， 若LMWH的浓度超过0.8/L，则有出血的危险性。五、纤溶活性检测 随着止血栓形成和出血的停止，由纤维蛋白凝块的溶解而启动了血管修复，局部凝血酶形成可刺激血管内皮细胞分泌组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen a

18、ctivator,t-PA）。t-PA使纤溶酶原（PLG）活化为纤溶酶（PL）。纤溶酶通过“生理性纤溶”过程降解纤维蛋白成纤维蛋白裂解产物（fibrin degrdation products,FDP）。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可引起血栓形成。筛查试验1.优球蛋白溶解时间（ELT）意义： 纤维蛋白凝块70min内完全溶解，见于纤溶活性增强，如原发性和继发性纤溶亢进。 纤维蛋白凝块溶解时间超过120min,见于纤溶活性减低，如血栓前状态、血栓形成疾病等。2.血浆鱼精蛋白副凝试验，（3 P试验)参考范围：阴性。阳性见于的早、中期，严重创伤、大手术等。DIC晚期和原发性纤溶可阴性3P试验阳性。目前已被D-D二聚体替代。3.血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）参考值：FDP小于0-5g/ml. 【临床意义】主要用于DIC的诊断 增高：常见于原发性和继发性纤溶症，如DIC、深静脉血栓、恶性肿瘤如APL、肝肾疾病、 溶栓治疗。 诊断试验1.血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）测定参考范围：1-12g/L意义：增高见于应激反应、剧烈运动、先天性增高以及纤溶亢进 减低见于高凝状态和血栓