江苏南通市生育保险津贴待遇申请表_第1页
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文档简介

1、,南通市生育保险津贴待遇申请表,编号：,申请人 信息,姓名,身份证号码,个人编号,联系电话,人员类别,在职女职工男职工配偶 领取失业金女职工 其他（）,配偶信息,姓名,身份证号码,联系电话,结婚证 编号,结婚证 发放地,准生证明 编号,第二联 申请单位留存生育情况,生育时间, 年 月 日,生育地点,新生儿出生证明编号,生育医疗 机构,生育医疗机构 等级,一级二级三级,申请津贴 类别,流引产,个月以下-个月-个月个月以上,生育,顺产 难产 剖宫产（有指征）剖宫产（无指征） 多胞胎（ 胎）,计划生育,放取环放取皮埋输卵管结扎复通输精管结扎输精管复通,男职工 护理假,男职工护理假 ,其 他,单位信息

2、,单位编码,单位名称,单位 开户银行,单位账号,单位 联系人,联系电话,本人对上述填写情况确认无误。, 申请人： 年 月 日,经办机构意见,审核人：（签章）,（单位盖章）,复核人：（签章）,（公章）,年 月 日,年 月 日,填表说明：,1.本表适用于男职工护理假津贴申请、境外生育人员津贴申请、无医疗费流产及其他生育津贴申请。,2.本表一式两联，第一联经办机构留存，第二联申请单位留存。,津贴申请须知,一、男职工护理假津贴申请需提供以下材料（3-5项材料需提供原件、复印件）：,1.男方社保卡,2.单位休假证明,3.结婚证,4.准生证(或生育证明),5.新生儿医学证明（出生证）,6.出院小结,二、境外生育人员申请津贴营养费需提供以下材料（4-6项材料需提供原件、复印件）：,1.社保卡,2.当地计生部门的证明材料,3.单位休假证明,4.结婚证（或民政部门提供的涉外婚姻证明）,5.身份证,6.新生儿医学证明（出生证）,7.出院小结,三、其他情况申请津贴需提供以下材料：（2、3项材料需提供原件、复印件）,1.社保卡,2.结婚证,3.准生证,4

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