医院支气管镜检查及治疗知情同意书_第1页
医院支气管镜检查及治疗知情同意书_第2页
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文档简介

1、四川大学华西医院支气管镜检查及治疗知情同意书患者姓名性别 年龄科室 床号登记号支气管镜检查潜在风险:医生告知我如下支气管镜检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:(1)气胸。(2)大出血、窒息死亡、尤其是经支气管肺活检时。(3)心脏骤停。(4)喉头水肿(5)哮喘、窒息。(6)各种严重心律失常、急性心肌梗死、心衰、呼吸心跳骤停等心脑血管意外及并发症。(7)诱发原有疾病加重或恶化。(8)麻醉药物过敏,严重者可能导致死亡。(9)其他不可预见的不良后

2、果。(10)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:1)因病灶或患者健康原因,终止检查。2)检查后仍有可能不能明确诊断,需再次检查或结合其他检查。3)检查仍有漏诊可能。4)我理解检查时医生将根据病情、检查结果进行活检、治疗等。我理解活检和一次性活检钳、一次性毛刷、治疗将另行收费。2我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、高龄患者,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。特殊治疗的风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括上述

3、所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择 医务人员已经告知我将要进行的检查方式、该检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于该检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理,以及用于教学、科学研究等。 一旦发生上述风险,我授权医生根据情况决定抢救诊疗方案,并同意支付所发生的诊疗抢救费用。 我已认真阅读四川大学华西医院内镜中心支气管镜检查须知暨通知单,并在理解四川大学华西医院支气管镜检查及治疗知情同意书相关内容的情况下做出进行检查的决定。患者签名 电话号码 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 电话号码 与患者关系 签名日期 年 月 日医务人员陈述我已经告知患者将要进行的检查方式、该检查及检查后可能

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