健康与护理诊断课件

1、第二章 健康资料与护理诊断第一节 健康资料的类型与来源第二节 健康资料的内容第三节 护理诊断第一节 健康资料的类型与来源一、健康资料的类型（一）主观资料与客观资料1.主观资料 主观资料是通过问诊获得的资料。2.客观资料 客观资料是指经过身体评估、实验室或器械检查等所获得的有关健康状况的结果。下一页返回第一节 健康资料的类型与来源（二）目前资料与既往资料1.目前资料 目前资料是患者目前发生的有关健康问题的资料，包括患者基本资料、现病史等。2.既往资料 既往资料则为此次患病之前发生的有关健康问题的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。上一页下一页返回第一节 健康资料的类型与来源二、健康资料的来源 （

2、一）主要来源即患者本人，如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的 期望等。这些资料只有患者本人最为清楚、最能准确地加以表述，因此也最可靠。 上一页下一页返回第一节 健康资料的类型与来源（二）次要来源除患者本人外，护理人员还可从其他人员或记录中获得所需资料。（1）护理对象的家庭成员或与之关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。（2）其他健康保健人员，如医生、营养师、理疗师及其他护理人员。（3）医疗病历，既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。（4）各种实验室检查和器械检查的报告。上一页返回第二节健康资料的内容一、健康史（一）一般资料一般资料（general data）包括患者

3、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、文化程 度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电话号码、入院日期及记录日期等。（二）主诉 主诉（chief complaints）为患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是 本次就诊的最主要原因及其持续时间。下一页返回第二节健康资料的内容（三）现病史现病史（historyofpresentillness）是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发 展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。为使现病史层次清楚、简明扼要，可按3 个层次记录现病史：病史过程。有鉴别意义的阴性症状。患病后一般情况的改变。 （四）既往史既往史（past histor

4、y）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传 染病或地方病），外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史 等，特别是与现病史有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排列。上一页下一页返回第二节健康资料的内容（五）用药史用药史（medication history）是指曾用过哪些药物，有无反应，特殊药物如激素、抗 结核药物、抗生素等应记明其用法、剂量和时间，询问当前用药情况，包括药物名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。（六）成长发展史不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史（growth and developmenthistory）亦是

5、反映其健康状况的重要指标之一。运用相应的成长发展理论，根据患者所处的 不同成长发展阶段，确定其是否存在成长发展障碍。上一页下一页返回第二节健康资料的内容（七）家族健康史家族健康史（family history）包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应 询问是否患有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死 因与年龄。（八）系统回顾系统回顾（review of systems）是通过回顾患者有无各系统或与各功能性健康型态相关 的症状及其特点，全面系统地评估以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通 过系统回顾可避免遗漏重要的信息。上一页下一页返回第二节健康

6、资料的内容二、身体评估结果1.一般状态评估一般状态评估包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表 情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。2.头、颈部评估 头、颈部评估包括头颅及其器官、颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管的评估结果。3.胸部评估 胸部评估包括胸廓、肺脏、心脏及血管的检查结果。上一页下一页返回第二节健康资料的内容4.腹部评估 腹部评估包括腹壁及腹腔内各脏器的检查结果，判断有无腹水及腹部肿块等。5.肛门、直肠和生殖器评估6.脊柱与四肢评估 脊柱与四肢评估包括脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等

7、。7.神经系统评估 神经系统评估包括各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。上一页下一页返回第二节健康资料的内容三、其他评估结果 有无详细记录所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查。如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。另外， 根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、实验室检查等）结果 也需记录。如未做门诊检查，可记录为“缺如”。上一页返回第三节护理诊断一、护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 （一） 名称名称是用简明的术语或词组对护理对象的健康状态或疾

8、病的反应的概括性描述。从对 护理诊断名称的判断上可以将护理诊断分为三类：1.现存的 现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。2.潜在的 潜在的护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。下一页返回第三节护理诊断3.健康的 健康的护理诊断是对个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高健康水平发展所作的描述。（二）定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。（三）诊断依据诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。（四）相关因素相关因素是指引起或促成护理诊断成立和维持的原因或情景。上一页下一页返回第三节护理诊

9、断二、护理诊断分类法（一）人类反应型态分类法人类反应型态分类法是NANDA在1986年发表的护理诊断分类法，共包括如下9种人类 反应型态：1.交换交换包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持，如营养失 调：低于机体需要量、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等。2.沟通 沟通包括思想、情感或信息的传递，如语言沟通障碍。3.关系 关系即建立联系，常指人际间关系、家庭关系，如社交障碍，父母不称职等。上一页下一页返回第三节护理诊断4.赋予价值 赋予价值与人的价值观有关的问题，如精神困扰。5.选择 选择面对应激源或多个方案做出选择决定方面的问题，如个人应对无效，执行治疗方案无

10、效，寻求健康行为等。6.移动 移动包括躯体活动，自理情况等，如躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等。7.感知 感知包括个体的感觉、对自我的看法，如单侧感觉丧失，自尊紊乱等。8.认知 认知对信息的理解，如知识缺乏，慢性意识障碍等。9.感觉、情感感觉、情感包括意识、知觉、理解力、感觉可以受到某个事件或某种状态的影响，如 疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等。上一页下一页返回第三节护理诊断（二）功能性健康型态分类法1.健康感知健康管理型态 此型态是关于对健康的认识及对健康的控制能力方面的问题。2.营养代谢型态 此型态包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节4个方面的问题，这四个方面在功能上相互关联，以

11、维持整个机体的营养代谢平衡。3.排泄型态 此型态主要是指肠道和膀胱的功能，即排便和排尿方面的问题。4.活动运动型态 此型态是有关日常生活活动和个体为进行这些活动所需的能力方面出现的问题，其中日常生活活动包括自我照顾和休闲时的活动。上一页下一页返回第三节护理诊断5.睡眠休息型态 此型态是指在睡眠、休息的质与量方面出现的问题，如睡眠型态紊乱。6.认知感知型态 此型态包括思维过程，运用视、听、触、味、嗅、本体等感觉器官获取信息以及学 习、运用知识等方面出现的问题。7.自我感知自我概念型态 此型态即对自身的认识和评价。上一页下一页返回第三节护理诊断8.角色关系型态此型态是指个体在扮演由其本人或他人所描

12、述的期望行为时出现的问题。9.性生殖型态 此型态包括性别的确认、性角色行为、性生理和性心理的功能、生育能力等方面的问题。10.压力应激耐受型态 此型态指的是个体对应激的反应或在以往经历应激时的状态。11.价值信念型态此型态如精神困扰。上一页下一页返回第三节护理诊断（三）按Maslow的需要层次分类1.生理需要 生理需要包括患者的饮食习惯、排泄习惯、活动及休息型态、睡眠型态、个人嗜好、主诉或就医理由等。2.安全需要 安全需要包括对家庭、社区、工作和医院环境的感受；对目前健康和疾病的期望；住院对日常生活的影响等。3.爱及归属的需要 爱及归属的需要包括患者的支持系统、社交状况、宗教文化背景、生活习惯

13、和禁忌、在家庭和工作中扮演的角色、家庭对健康和疾病转归的影响。上一页下一页返回第三节护理诊断4.自尊的需要自尊的需要包括患者对自己身体的感觉、对工作的评价、对家庭的评价、教育程度、 职业、收入、服装、仪表、个人卫生等。5.自我实现的需要 自我实现的需要包括患者住院后引起的心理反应如焦虑、抑郁、愤怒、攻击、快乐；还包括患者的价值观、对自我目标的设立、压力处理方式、思维能力、注意力等。上一页下一页返回第三节护理诊断三、护理诊断的陈述方式 护理诊断主要有以下三种陈述方式：（一）三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S三个部分。 护理诊断的名称。相关因素。 临床表现，主要是症状和体征，也包括实验室和器

14、械检查结果。 （二）二部分陈述在护士对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其中的即“表现”这部分，即PE公 式。（三）一部分陈述只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。上一页下一页返回第三节护理诊断（四）书写护理诊断的注意事项（1）P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造诊断，以免因名 称不统一而带来混乱。（2）相关因素这部分的陈述，应使用“与相关”的方式。（3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，相关因素应是导致此护理诊断 的最直接的原因，是制定护理措施的依据。上一页下一页返回第三节护理诊断（4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：

15、缺乏方面的知识”。（5）书写护理诊断时，应避免使用易引起法律纠纷的词语。（6）有时相关因素从已有的资料分析中无法确定时，可以写成与未知因素有关，护士 需进一步收集资料，明确其相关因素。上一页下一页返回第三节护理诊断四、合作性问题潜在并发症 （一）概述合作性问题是需要护士进行监测以及发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是要 护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。并非所有的并发症都属于合 作性问题，通过护理措施可以预防或处理的，则属于护理诊断。只有那些护士不能预防和 独立处理的并发症才是合作性问题。上一页下一页返回第三节护理诊断（二）合作性问题的陈述方式合作性问题有固定的陈述方式

16、，即“潜在的并发症：”。例如，潜在的并发 症：脑栓塞；潜在的并发症：出血。潜在并发症英文为potential complication，简写为PC。23 所以也可以写成PC：电解质紊乱；PC：脑血管意外。一旦诊断了潜在的并发症，护士就应特别注意病情监测，及时发现并发症的发生，及 早与医生配合处理。上一页下一页返回第三节护理诊断五、护理诊断的步骤（一）收集资料收集资料的重点在于确认患者目前和既往的健康状况、脏器的功能状况，对治疗和护 理的反应，潜在健康问题的危险因素及对更高健康水平的希望，是做出护理诊断的基础。（二）整理资料1.资料的分类 按照资料分类的方法将收集到的资料进行组织、设计评估表格。

17、2.资料的核实 将资料进行分类的同时寻找可能被遗漏的资料，利用问诊、观察和身体评估的方法将资料进行补充。上一页下一页返回第三节护理诊断（三）分析资料1.找出异常护理人员利用所学的基础医学知识、护理学知识、人文学科知识等根据不同年龄阶 段、不同家庭、社会、文化背景等，将收集到的资料与统计学标准做全面比较，以发现异 常所在。2.找出相关因素/危险因素 发现异常后，应进一步寻找引起异常的相关因素。（四）选择护理诊断将分析资料时所发现的异常情况与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，则可做 出诊断。上一页下一页返回第三节护理诊断六、常用的护理诊断 1.知识缺乏缺乏特定方面的知识。2.疼痛 与生物的、化

18、学的、物理的损伤因素、心理因素有关。3.焦虑 与有关生命的各种因素（食物、睡眠）的冲突、自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、伦理道德等）、健康的威胁、死亡的威胁、失去或离开亲朋好友的威胁、环境及人 际关系的威胁、安全的威胁、不能满足需要等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断4.活动无耐力 与供氧障碍性疾病（如心肺疾病、贫血）、慢性消耗性疾病、长期卧床、工作生活负荷过重、药物影响等因素有关。5.有感染的危险 与皮肤损害、白细胞减少、炎症反应受抑制、免疫抑制、免疫缺陷、营养不良、慢性疾病、创伤性检查或治疗、药物因素、预防知识缺乏等有关。6.恐惧与躯体部分残缺或功能丧失、疾病晚期或濒临死亡、环境因

19、素、心理因素等有关。7.生活自理缺陷 与活动无耐力、神经肌肉受损、骨骼肌受损、疼痛不适、严重的抑郁或焦虑、移动能力受限等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断8.营养失调 低于机体需要量：与摄入食物困难、消化食物困难、营养物质吸收障碍、代谢需要量增多、厌食或食欲减退、缺乏饮食知识、节食减肥过度、呕吐腹泻、异食癖有关。9.营养失调 高于机体需要量：与缺乏基本的营养知识、不良饮食习惯、活动量少、代谢紊乱、药物的副作用所致的食欲亢进等有关。10.体温过高与暴露于高热环境中、剧烈活动、药物或麻醉、衣着不当、代谢率增高、疾病或外 伤、脱水、排汗能力降低或丧失等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断11.清理

20、呼吸道无效 与呼吸道感染分泌物多且黏稠、支气管阻塞（如肿瘤、呼吸道平滑肌痉挛、误吸异物等）、惧怕咳嗽疼痛、体质虚弱无力咳嗽、神经系统疾病所致咳嗽反射减弱、药物影响抑 制咳嗽中枢等有关。12.睡眠型态紊乱与疾病因素（如心肺疾病所致的供氧不足、神经衰弱）、心理应激、工作等负荷过 重、环境改变、焦虑、恐惧等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断13.气体交换受损 与肺部感染所致的呼吸道阻塞、呼吸道机械性梗阻、肺部广泛病变所致的有效呼吸面积减少、肺组织弹性下降、肺泡表面活性物质减少、血红蛋白变性及携氧能力下降、供氧 不足等有关。14.有皮肤完整性受损的危险与环境温度过高或过低、机械因素、化学因素、放射治

21、疗、感觉障碍、躯体活动障 碍、环境潮湿、大小便失禁、营养不良（肥胖或消瘦）、血液循环不良、免疫因素、代谢 因素、药物因素、年龄因素等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断15.便秘与液体摄入量不足、饮食中缺乏粗纤维、活动量少、日常生活规律改变、药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）、害怕排便时疼痛（存在痔疮、肛裂）、妊娠、神经性疾病 所致感觉运动障碍、代谢障碍、应激事件所致的情绪剧烈波动等有关。16.躯体移动障碍 与肌力下降、疼痛、感知或认知受损、神经肌肉受损、骨骼肌肉受损、严重的抑郁或焦虑等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断17.有受伤的危险与适应和调节功能降低（感觉功能紊乱、效应器功能紊乱、神

22、经功能紊乱）、免疫功 能异常、缺氧、营养不良、贫血、个体活动能力障碍、环境中有不安全因素存在、缺乏安 全防护知识、药物影响、年龄因素等有关。18.腹泻与肠道感染性疾病、营养障碍或吸收不良、内分泌代谢疾病、饮食不当、药物副作 用、放疗反应、高应激状态等有关。上一页下一页返回第三节护理诊断19.排尿异常 与泌尿系统感染、结石、肿瘤、外伤有关；与前列腺肥大、先天性尿路畸形、神经性损伤或疾病所致的感觉、运动障碍有关；与药物影响、环境影响、膀胱容量的减少有关。20.体液过多 与液体摄入量过多、钠盐摄入过多、肾衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、营养不良、内分泌疾病、蛋白质丢失过多、药物影响、妊娠、体位等有关。21.