全科医生慢病管理现状与呼吸系统疾病防治课件

1、全科医生慢病管理培训 -呼吸系统疾病内容概要 (一) 慢病管理现状 (二) 慢性阻塞性肺病社区管理 (三) 慢性阻塞性肺病的临床诊治 (四) 生活方式慢病的定义慢性非传染性疾病（简称慢病） 发病隐匿、潜伏期长, 一旦发病，不能自愈或很难治愈 一般为常见病、多发病 多种因素共同治病（多因一果） 一种危险因素引起多种疾病（一因多果） 相互关联、一体多病慢病特点病程长预后差致残和死亡率高慢病的分类国际疾病系统分类法（ICD10） 精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 呼吸系统：慢性支气管炎、肺气肿 循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 内分泌系统：糖尿病、肥胖等 肌

2、肉和结缔组织疾病：骨质疏松等 恶性肿瘤：肺癌、肝癌等全球慢性病的流行特征慢性病是除最贫穷及发展中国家外其他国家的主要疾病负担,是死亡和致残的主要原因。2001年,慢性病死亡占全球总死亡数（5560万）的60%, 全球疾病负担的47%。79%在发展中国家，患者年龄主要在45-65岁之间。3亿成年男性吸烟 慢阻肺1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20% 7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2346万糖尿病患者, 1715万 空腹血糖受损者。（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状我国慢性病呈现“井喷”状态确诊的慢性病患者已超过2.6亿人;因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。常见的四类

3、病（“四大慢病”）： 心脑血管疾病 癌症 慢性呼吸道疾病 糖尿病呼吸系统慢病慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 社区管理的主要呼吸系统慢病支气管哮喘（哮喘）睡眠呼吸障碍慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）定义： 2011 GOLD可以预防和可以治疗的常见疾病持续存在的气流受限, 气流受限呈进行性发展伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度正常肺气肿 慢阻肺的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et

4、al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中国约有4300万 慢阻肺患者慢塞肺是全球范围内致死的主要原因WHO Global Burden of Disease study19901263109714缺血性心脏病脑血管病慢阻肺下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202012345678慢塞肺是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是慢阻肺)23.52脑血管病22.2脑血管病21.

5、23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是慢阻肺)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006中国：慢阻肺构成沉重的社会负担高患病率: 40岁以上人群8.2%高致残: 致残5001000万高致死: 每年因慢阻肺死亡100万周玉民,冉丕鑫.中国呼吸与危重监护杂志.2004:3(2); 68-70.中国慢性阻塞性肺病诊治指南（2007年修订版）慢阻肺： 潜在风险不断增加吸烟： 逾3亿吸烟者，逾二手烟暴露者 空气污染：室外，室内人口迅速老龄化我国慢阻肺诊断率低35.135.36.5已诊断慢阻肺无症状接受肺功能检查（%）Zhong et al.Prev

6、alence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China.Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):753-60. 一项基于人群的、横断面研究，评估中国慢阻肺的流行情况。通过调查问卷的形式，对中国7个省市，40岁以上的人群进行调查，共计2.3亿人。 只有35.1%的慢阻肺患者被诊断，接受肺功能检查的仅有6.5%，提示了慢阻肺在中国的诊断率低 。 中国慢阻肺诊断率低，早期诊断率更低全社会对疾病严重危害认识不足；基层医疗机构缺乏早期诊断的意识基层医疗机构缺乏肺功能仪；因症状就诊，病人早期无明显

7、不适；提高全社会对慢阻肺的认知，迫在眉睫我国慢病社区综合防治的策略 以社区为基础 以健康促进为重要手段 强调一级预防，二、三级预防并重 坚持综合防治 全人群策略政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生,降低发病率、死亡率一级预防是根本措施 高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人依据危险因素和慢性病的特点实施重点的各级预防我国慢病社区综合防治的策略一级预防 预防病因和健康危险因素对机体的侵害二级预防 致病因子已使患者发生病理改变， 但尚未出现有确诊意义的临床表现，需要早诊断、早治疗三级预防 患者的诊断已经明确，积极治疗可减少合并症和后遗症的发生慢性病的三级预防

8、管理内容概要 (一) 慢病管理现状 (二) 慢性阻塞性肺疾病社区管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的临床诊治 (四) 生活方式慢性阻塞性肺疾病的一级预防预防病因和危险因素中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.慢性阻塞性肺疾病的危险因素环境因素个人因素空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染，幼年时反复呼吸感染社会经济地位遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏家族多发患者支气管哮喘有呼吸道症状气道高反应性性别、年龄、营养、合并症慢性阻塞性肺疾病的一级预防-戒 烟对每个居民进行吸烟有害健康的教育；吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等

9、常见慢性疾病的重要危险因素；与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。你吸烟吗？“否”“是”你愿意戒烟吗？“否”“是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。提供建议、帮助和协助安排戒烟计划（具体见说明）。每1-3月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟成功肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。每次随访时重新评价。“以前吸，已戒”曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.关键：早期诊断慢阻肺高危人群有或没有症状 肺功能检查。慢阻肺的二级预防症状咳嗽多痰呼吸困难暴露于危险因素 吸烟职业户内/ 室外 污染肺功能

10、测定诊断和评价的金标准: 肺功能测定慢阻肺的诊断治疗的第一步慢阻肺诊治指南：2007年修订版指出：迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟慢阻肺急性加重，增加未来风险1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168. 急性加重患者(2次/年)急性加重的复发风险增加炎症加重生活质量降低死亡率增加住院可能性增加疾病进展加速 慢阻肺急性加重的原因Sethi et al. Chest 2005;117:380s-385s80%

11、感染20% 非感染细菌病原体 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%环境因素服药依从性差心律失常,心衰气胸早期诊断慢阻肺高危人群有或没有症状肺功能检查。慢性阻塞性肺病的二级预防戒烟最主要、最关键性措施免疫治疗预防减少急性加重进行深层次研究研究方向：慢阻肺早期预警模型慢阻肺 为宿主、遗传、环境因素共同作用的多基因遗传病；早期干预可以控制慢阻肺疾病的进展； 临床需要敏感性高, 特异性高, 可行性好的预警指标！上海交通大学医学院附属瑞金医院国家科技支撑计划（ 2008BAI52B00）慢性阻塞性肺疾病预警指标体系研究与预警模型开发 目的：减少疾病对人体功能和生命质量的

12、影响。继续强化戒烟重视慢阻肺的缓解期治疗加强慢阻肺患者康复锻炼对于严重低氧者进行长程家庭氧疗定期注射流感疫苗、肺炎菌苗减少呼吸道感染对于慢阻肺患者及其家庭进行系统教育对慢阻肺患者进行长期系统管理慢阻肺的三级预防慢性病患者肺炎球菌感染免疫预防的重要性肺炎球菌感染加重慢阻肺病情 肺炎链球菌是常见的呼吸道感染致病菌；是慢阻肺急性加重的主要致病菌之一；肺炎链球菌的耐药率迅速增加。(1) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-2(2) Musher D

13、M. In Mandell G, Bennett JE, Dolin R editors. Principles and practice of infectious disease. 4th ed. New York, USA: Churchill Livingstone, Inc.; 1995. p.1811-26接种肺炎链球菌疫苗，预防肺炎链球菌感染。建议以下人群接种 肺炎球菌多糖疫苗65岁老人的健康老人，特别是在养老院等机构生活的；慢性疾病患者：慢阻肺等心血管疾病，肺病（哮喘等）和肝病，糖尿病，酗酒等2-64岁解剖性或功能性无脾；免疫低下2岁的人，含HIV感染者，恶性肿瘤，慢性肾病，免

14、疫抑制治疗者（含激素），器官移植或骨髓移植；2-64岁在特殊环境居住的；既往肺炎。(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-24(24) CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. MMWR 2007; 56 (N RR-06): 1-541 ACIP Provisional Recommendations for Use of Pneumo

15、coccal Vaccines, 2008慢病疫苗防治慢性疾病诊疗指南:慢病人群接种肺炎球菌疫苗疾病权威组织/指南肺炎球菌疫苗慢阻肺NHLBI&WHOGOLD慢性阻塞性肺疾病全球创议，20101 糖尿病 ADA糖尿病诊疗指南，20102心衰 ACCF/AHA成人心衰诊疗指南，200931. . 2. Diabetes Care, 2010, 33(supplement 1): S11-S61. 3. Circulation 2009;119;1977-2016. 4. . 5.European Heart Journal.2008 29, 29092945. 23价多糖肺炎链球菌疫苗老年人，初

16、次接种肺炎链球菌疫苗后的5至10年可以重复接种。流感病毒流感病毒主要侵入呼吸道，导致柱状上皮细胞变性、坏死与脱落。流感对人类的危害很大,一场流行可导致人群平均寿命的降低。病毒感染是导致慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因之一。流感疫苗防治流感疫苗 预防流感的有效措施 可以显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险,减少患流感后传染给他人的风险 1-15岁儿童接种流感疫苗的保护效力为77-91% 65岁以下成人可减少87%流感相关的住院 60 岁以上老人保护效力为58% 减少慢阻肺急性加重的发生次数和严重程度。 流感疫苗接种对象 6-35个月的婴幼儿 60岁以上的老年人 慢性病患者及体弱多病者；

17、 医疗卫生机构工作人员； 小学生和幼儿园儿童； 养老院、老年人护理机构、托幼机构工作人员； 服务行业从业人员，如出租车司机、公交司乘 人员，商业及旅游服务从业人员等；经常出差、出国人员； 重要工作岗位人群等。社区居民慢阻肺病例管理筛查流程图询问是否曾被诊断 COPD检查有无危险情况症状生命体征神志呼吸身高、体重检查有无其他疾病 如有，按其他疾病诊 疗规范处理询问COPD危险因素吸烟职业性粉尘和化学物质室内空气污染询问慢性呼吸道症状咳嗽咳痰气短立即转诊的指征精神紊乱、嗜睡或昏迷皮肤黏膜发绀、湿冷、大汗淋漓血压不稳定呼吸频率25次/分，且有憋气主诉其他无法处理的急症紧急处理后立即转诊分类无危险因素

18、和慢性呼吸道症状COPD低危人群建议每年健康体检有危险因素和/或慢性呼吸道症状COPD基本健康知识教育，危险因素去除（如戒烟），每年随访肺功能正常肺功能异常转诊上级医院明确诊断，2周随访COPD患者纳入本规范进行管理未被诊断COPD明确诊断COPD既往有COPD病史既往无COPD病史评估处理曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.询问是否曾被诊断 慢阻肺检查有无危险情况症状生命体征神志呼吸身高、体重检查有无其他疾病 如有，按其他疾病诊 疗规范处理询问慢阻肺危险因素吸烟职业性粉尘和化学物质室内空气污染询问慢性呼吸道症状咳嗽咳痰气短立即转诊的指征精神紊

19、乱、嗜睡或昏迷皮肤黏膜发绀、湿冷、大汗淋漓血压不稳定呼吸频率25次/分，且有憋气主诉其他无法处理的急症紧急处理后立即转诊分类无危险因素和慢性呼吸道症状慢阻肺低危人群建议每年健康体检有危险因素和/或慢性呼吸道症状慢阻肺基本健康知识教育，危险因素去除（如戒烟），每年随访肺功能正常肺功能异常转诊上级医院明确诊断，2周随访慢阻肺患者纳入本规范进行管理未被诊断慢阻肺明确诊断慢阻肺既往有慢阻肺病史既往无慢阻肺病史评估处理双相转诊原则 转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出

20、版社.2008年.内容概要 (一) 慢病管理现状 (二) 慢性阻塞性肺疾病社区管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的临床诊治 (四) 生活方式慢阻肺稳定期治疗目标Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevent

21、ion of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P1213目的：判断疾病的严重程度，指导治疗。采用综合评估，包括4个方面：症状评估(CAT , mMRC)肺功能评价气流受限程度急性加重风险评估合并症评估。慢阻肺评估慢阻肺肺功能评估慢阻肺症状评估急性加重风险评估上一年急性发作2次，或 FEV1小于预计值50%，急性加重风险增加。慢阻肺的综合评估 (2011GOLD)特征肺功能每年急性加重次数mMRCA低风险，症状较少GOLD1-210-1B低风险，症状较多GOLD1-2 1 2C高风险，症状较少GOLD3-4 20-1D高风险

22、，症状较多GOLD3-4 2 2I: 轻度II: 中度III: 重度IV: 极重度 FEV1/FVC 70% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% With or without symptoms FEV1/FVC 70% FEV1 30% or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure避免危险因素，流感疫苗按需使用短效支气管舒张剂 规律用一种或多种长

23、效支气管舒张剂康复治疗 增加吸入激素（反复急性发作者） 慢性阻塞性肺疾病分级治疗增加长期氧疗,考虑外科治疗 慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗教育和管理避免各种致病因素康复治疗：非药物，药物 康复锻炼 体育锻炼，心理调节 肌肉训练，营养支持慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗意义 长期氧疗可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。指征 PaO255mmHg或SaO288% PaO2 55-60mmHg或SaO255%方法：持续低流量 鼻导管吸氧 1.0-2.0L/min 吸氧时间15h/d目的 达到PaO260mmHg ,和(或)SaO290% 氧 疗支气管扩张剂：抗胆碱能药物（长效、短效） 2受体激动剂（长效、短效）茶

24、碱类药物糖皮质激素其他慢性阻塞性肺疾病稳定期药物治疗吸入疗法的优点药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小 合理选用吸入装置正确使用定量吸入器 (MDI) 定量吸入器 (MDI) + 储雾罐干粉吸入器(DPI)准纳器(Accuhaler)都保(Turbuhaler)吸乐（handhaler）支气管扩张剂稳定期慢阻肺治疗的中心作用； 采用长期规律性或按需使用；首选吸入治疗；长效优于短效；联合使用抗胆碱能药 作用机制：短效 异丙托溴铵。长效 噻托溴铵，高选择性，慢阻肺的首选药物。不良反应。2受体激动剂 作用机制：短效2受体激动剂：起效快，作用维持46小时。长效2受体激动剂（LABA）：福莫特罗、沙

25、美特罗，每日规则吸入2次。超长效2受体激动剂：茚达特罗，作用24小时。不良反应2受体功能下调。 茶 碱作用机制：甲基黄嘌呤类药物，抑制磷酸二脂酶的活性；氨茶碱：口服制剂（缓释剂型）。不良反应多 。谨慎给药，血药浓度保持515g/ml。 吸入糖皮质激素(ICS)慢阻肺稳定期，长期ICS治疗可减少急性发作频率，改善生活质量。中重度慢阻肺有临床症状以及反复加重的患者，长期规律长效支气管扩张剂联合ICS。一般不推荐长期口服糖皮质激素。 慢阻肺治疗的其他药物选择性磷酸二脂酶4抑制剂：罗氟司特祛痰药：分泌物引流通畅，改善通气 ； 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸 免疫调节剂 疫苗：流感疫苗每年1次或2次 肺炎球

26、菌疫苗每5-6年接种 中医治疗稳定期慢阻肺药物治疗Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from 患者首选二线选择备选A组SAMA 必要时或SABA 必要时LAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA茶碱B组LAMA 和 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 S

27、AMAC组ICS/LABA或 LAMALAMA 和 LABAPDE4-抑制剂SABA 和/或 SAMA茶碱D组ICS/LABA或LAMAICS 和 LAMA 或ICS/LABA 和 LAMA 或 ICS/LABA 和 PDE4-抑制剂或LAMA 和 LABA或LAMA 和 PDE4-抑制剂.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱表格中的药物按照英文字母顺序排列SAMA ：短效抗胆碱能药物SABA ：短效2 受体激动剂LAMA ：长效抗胆碱能药物LABA ：长效2 受体激动剂ICS ：吸入糖皮质激素PDE-4 抑制剂：磷酸二酯酶-4抑制剂慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗确定急性加重原因严重性评价氧疗 持续低流量保持呼吸道通畅抗生素药物（支气管扩张剂，糖皮质激素）机械通气治疗合并症 慢性阻塞性肺疾病