健康评估-常见症状及评估课件

1、高职护理专业 健康评估 （Health Assessment） 常见症状及评估 正确解释各种常见症状 简述各种症状的病因、发病机制 以及临床表现 根据各种常见症状的评估资料列 出护理评估要点，并提出护理诊断学习目标症状（Symptom） 病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉。如疼痛、乏力、食欲减退等。 体征（sign） 经体格检查客观发现到的异常表现。如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。 发热（fever） 定义： 机 体致热源体温调节中枢紊乱产热增多散热减少发热常见病困： （一）感染性发热 （二）非感染性发热 较多见（一）感染性发热 各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄

2、生虫、真菌）所致的急、慢性感染 （二)非感染性发热 1无菌性坏死物质的吸收 2抗原-抗体反应 3内分泌与代谢障碍性疾病 4体温调节中枢功能紊乱 5自主神经功能紊乱 6. 皮肤散热减少 发热 发热的分度: 发热的过程: 热型（fever type）：发热 热型（fever type）：稽留热弛张热间歇热不规则热 稽留热（continued fever） 体温在3940。C以上水平持续数日或数周，24小时波动范围不超过1 。C 见于伤寒、大叶性肺炎等疾病 稽留热（continued fever） 弛张热（remittent fever）体温在39 。C以上，波动幅度大，24小时体温差可达2 。C以

3、上，但都高于正常水平 见于败血症、风湿热、严重化脓性感染 弛张热（remittent fever）间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续数小时，迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等间歇热（intermittent fever）不规则热（irregular fever） 体温曲线无规律 多见于结核病、风湿热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等不规则热（irregular fever）护理评估要点 热期、热型、热度以及起病情况 对人体功能性健康形态的影响 诊疗、护理经过发热常用护理诊断 体温过高： 体液不足： 营养失调： 口腔黏膜改变： 潜在并

4、发症：发 热咳嗽、咳痰 定义： 咳嗽（cough)： 咳痰(expectoration)： 咳嗽、咳痰 病因： 呼吸系统疾病： 胸膜疾病： 循环系统疾病： 神经、精神因素： 咳嗽、咳痰 临床表现： 咳嗽的性质：干咳、湿咳 咳嗽的时间与节律 咳嗽的音色 痰的性状与量 痰的性状与量 性质：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、 血性 颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅 绿色 量： 气味：咳嗽、咳痰护理评估要点 病史、以及诱发因素 咳嗽 痰液 对功能性健康形态的影响 诊疗、护理经过咳嗽、咳痰常用护理诊断 清理呼吸道无效 活动无耐力 睡眠形态紊乱 潜在并发症：气胸呼吸困难 (dyspnea) 定义: 1.

5、主观感觉气不够用或呼吸费力 2.客观上表现为呼吸频率、深度和节律 的异常等呼吸系统疾病： 循环系统疾病: 中毒 ： 血液系统疾病： 神经精神性呼吸困难： 病因:呼吸困难 机制以及分类:呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难原因：由于异物、喉水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻 临床表现： 吸气费力，吸气时间明显延长。 “三凹征”：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙 呼气性呼吸困难机理： 肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与 痉挛（支气管哮喘） 临床表现： 病人呼气费力，呼气缓慢而延长，常伴有哮 鸣音 混合性呼吸困难机理： 因重症肺炎、肺水

6、肿、胸腔积液等致肺换气面积减少 临床表现： 呼气与吸气均费力，呼吸频率浅、快 （二）心源性呼吸困难 机理 左心功能不全：肺瘀血 右心功能不全：体循环瘀血 临床特点 心源性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性左心功能不全时，多于夜间睡眠时发生 呼吸困难，称夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 左心功能不全时患者出现气喘、面色青紫、出 汗、哮鸣音，双肺底有湿罗音，称心源性哮喘 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 酸性代谢产物对呼吸中枢的刺激，出现深而规则的呼吸，多见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒护理评估要点 呼吸困难的严重程度及对ADL的影响 呼吸困难的发生速度及持续时间 对人体功能性健康形态的影响 诊疗、

7、护理经过呼吸困难常用护理诊断 气体交换受损 活动无耐力 低效性呼吸形态 语言沟通障碍呼吸困难咯 血 (hemoptysis) 定义： 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。 常见病因 支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 全身性疾病 痰中带血：每日咯血量小于100ml 中等量咯血：每日咯血量100-500ml 大咯血：每日咯血量大于500ml，或一次咯血300-500ml咯 血 临床表现窒息 肺不张 继发感染 失血性休克咯 血 大咯血的并发症：与咯血相关的疾病史或诱发因素 鉴别咯血或呕血 判断咯血量以及伴随症状 大咯血的并发症 对人体功能性健康形态的影响咯 血 护理评估要点 咯血与呕血的鉴别

8、咯 血 呕血 病史 呼吸道疾病或心脏病史 胃病或肝硬化病史 出血前症状 咽喉发痒或咳嗽 恶心、上腹部不适 出血方式 咯出 呕出 血液颜色 鲜红 暗红或棕褐色 血液内混合物 泡沫及痰 食物残渣 酸碱反应 碱性 酸性 黑粪 无，如咽下可有常有黑粪 出血后痰性状 痰中带血 无血痰 呕血与黑便(hematemesis and melena） 呕血与黑便都属于上消化道出血的症状 呕血：指消化道出血经胃从口腔呕出 黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外 形成粘稀发亮的柏油样便称黑便 定义:有呕血必有黑便，有黑便的不一定有呕血呕血与黑便(hematemesis and melena）病因 消化系统疾病 血液

9、病 全身性疾病 呕血与黑便(hematemesis and melena） 病因 最常见的原因：消化性溃疡 其次：肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血 再其次：急性胃粘膜病变呕血与黑便(hematemesis and melena） 临床表现 呕血与黑便(hematemesis and melena） 呕血与黑便的表现失血的的表现血液学的表现 临床表现 呕血的颜色： 取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短 呕血与黑便(hematemesis and melena） 呕血的颜色：出血量多并在胃内停留时间较短 鲜红色或暗红色 出血量少并在胃内停留时间较长 咖啡色或黑褐色呕血与黑便(hemat

10、emesis and melena） 黑便的颜色：取决于出血的速度与肠蠕动的快慢 在肠道内停留时间较短 紫红色 在肠道内停留时间较长 黑色呕血与黑便(hematemesis and melena） 呕血与黑便(hematemesis and melena） 临床表现 失血的表现：根据出血量的大小而定 血液学改变：早期不明显，612 小时后血红蛋白、红细胞降低 护理评估要点1.鉴别：与口腔、鼻咽出血，咯血鉴别 2.出量判断： 粪便隐血试验阳性5ml/日 黑粪：出血量5070ml 呕血：胃内积血250300ml 全身状况： 护理评估要点部位： 病因、诱因： 出血是否停止： 心理反应：常用护理诊断

11、组织灌注量改变 活动无耐力 焦虑/恐惧 潜在并发症 发绀（cyanosis） 亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多（超过50g/L)或血液中含有异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象 定义：发绀（cyanosis）紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。 紫绀程度并不能确切反映动脉血氧下降程度（如：严重贫血） 分 类1、中心性紫绀 由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致 包括心性发绀和肺性发绀 2、周围性紫绀 由于周围血流循环障碍所致 包括淤血性和缺血性周围性紫绀 3、混合性紫绀 中心性与周围性紫绀并存 临床特点中心性紫绀

12、其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的 周围性紫绀 特点是紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤是冰冷的，若经按摩或加温紫绀可消失 临床特点中心性紫绀 其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的 周围性紫绀 特点是紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤是冰冷的，若经按摩或加温紫绀可消失发绀（cyanosis）护理评估要点 与发绀相关的疾病、药物史等 特点以及程度 对人体功能性健康形态的影响 诊疗、护理经过发绀（cyanosis）常用护理诊断 活动无耐力 低效性呼吸形态 气体交换受损 焦虑/恐惧水 肿 (edema) 组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为

13、水肿 分类：全身性水肿、局部性水肿 显性水肿、隐性水肿 定义：水 肿 (edema) 分类：全身性水肿局部性水肿肝源性水肿心源性水肿肾源性水肿营养不良性水肿 全身性水肿1、心源性水肿 多见于右心衰竭。 首先出现在身体下垂部位，严重时可引起全 身水肿，水肿为对称性、凹陷性 全身性水肿2、肾源性水肿 多见于肾小球肾炎、肾病综合征。 水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织， 严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。 全身性水肿3、肝源性水肿 多见于肝硬化 其特点常以腹水为主，也可出现踝部水肿 4、营养不良性水肿 常发生于摄食不足、肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等 水肿前有消瘦，体重减轻 全身性水肿5、其他：

14、 特发性水肿：女性多见，水肿可出现在眼睑及下肢 粘液性水肿 ：多见于内分泌疾病，非凹陷性，颜面较下肢重 经前期紧张综合征护理评估要点 相关疾病史以及用药史 评估水肿特点、程度、饮食、水钠摄入情况、体重以及尿量的变化 对人体功能性健康形态的影响 诊疗、护理经过水 肿 (edema)常用护理诊断 体液过多 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 潜在并发症水 肿 (edema)黄 疸（jaundice） 血液中总胆红素浓度增加，超过34.2umol/L时 致使巩膜、粘膜、皮肤发黄的症状和体征 正常总胆红素浓度17.1umol/L 总胆红素浓度17.134.2 3umol/L隐性黄疸 定义： 肝细胞内胆

15、红素代谢示意图黄 疸（jaundice） 根据其成因大致可分三类： 溶血性黄疸： 肝细胞性黄疸： 胆汁淤积性黄疸： 病因：溶血性黄 疸 因红细胞大量破坏，网状内皮系统产生的胆红素过多，超过肝细胞的处理能力，因而引起血中非结合胆红素（UCB）浓度异常增高者肝细胞性黄 疸 因肝细胞功能障碍，对胆红素的摄取结合及排泄能力下降所引起的高胆红素血症。（UCB、CB均增高）胆汁淤积性黄 疸 因胆红素排泄的通道受阻，使胆小管或毛细胆管压力增高而破裂，胆汁中胆红素返流入血而引起的黄疸 黄 疸（jaundice） 临床表现： 溶血性黄疸： 肝细胞性黄疸： 胆汁淤积性黄疸：溶血性黄 疸 皮肤呈浅柠檬黄色，急性溶血

16、时可有发热、寒战、腰背、四肢酸痛等肝细胞性黄 疸 皮肤、黏膜浅黄至深黄伴恶心、食欲减退、腹胀等胆汁淤积性黄 疸 皮肤呈暗黄色，伴有皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或呈陶土色黄 疸（jaundice）护理评估要点 确定有无黄疸 发病缓急，颜色深浅，粪尿颜色改变， 皮肤瘙痒 人体功能性健康形态的影响黄 疸（jaundice）常用护理诊断 舒适的改变 有皮肤完整性受损的危险 自我形象紊乱 焦虑意识障碍（Disturbance of consciousness） 定义： 意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态 多由于大脑、脑干受损所引起，严重时表现为 昏迷病 因 1、感染

17、性因素： 各种颅内感染或全身严重感染病 因 2、非感染性因素： 脑血管疾病： 内分泌及代谢障碍： 心血管疾病： 水、电解质平衡紊乱： 外源性中毒： 物理性及缺氧性损害：临床表现 （一）1、嗜睡： 最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡 2、意识模糊： 程度较嗜睡为深，对时间、地点、人物的定 向能力发生障碍 3、昏睡： 处于熟睡状态，不易唤醒临床表现 （二） 4、昏迷： 最严重的意识障碍，按程度分为三阶段： 浅昏迷中度昏迷深昏迷临床表现 （二） 浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应，各种反射可存在 临床表现 （二） 中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无

18、反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射，各种反射减弱 临床表现 （二） 深度昏迷： 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失 临床表现 （三） 谵妄： 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱 见于急性感染的发热期间、急性酒精中毒、肝性脑病等意识障碍（Disturbance of consciousness） 护理评估要点： 与意识障碍相关的病史 意识障碍的程度与进展 生命体征变化 对人体功能性健康形态的影响意识障碍（Disturbance of consciousness） 护理评估要点： Glasgow昏迷评分表（ GCS）： 包括睁眼反应、运动反应、语言反应 意识障碍（Disturbance of consciousness） 护理诊断： 急性意识障碍 清理呼吸道无效 有误吸的危险 营养