冠心病介入治疗进展课件

1、冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科曾秋棠最新的指南更新1. 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2. 2012 ACCF/AHA Guideline for UA/NSTEMI3. 2011 ESC Guideline for UA/NSTEMI4. 2012 ESC Guideline for STEMI5. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI 内 容 介入策略及时机的选择 ACS患者的抗栓治疗 高血栓负荷的介入治疗 123 新型支架材料的应用 3 23 1直接PCI （primary PCI）溶栓后PCI1 辅助性PCI

2、2 补救性PCI3 易化PCI延迟PCI(delayed PCI)STEMI一、介入策略及时机的选择（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原性休克 (具备血运重建条件)中等、大面积心肌坏死且溶栓失败2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI（二）STEMI冠造建议溶栓后324 h溶栓成功后血流动力学稳定的患者 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI患者2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PC

3、I（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCISTEMI：12h24h肯定有争议有争议NSTE-ACS：早期介入PCI时机的现有观点（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接PCI时处理非梗死相关动脉2013 ACCF/AHA Guideline for STEMISTEMI 症状 12 h严重心衰或心原性休克缺血症状 12 h且有溶栓禁忌症症状1224 h，临床和/或心电图证实仍有缺血持续起病1224 h ，症状缓解且出血风险高Circulation. published

4、 online December 17, 2012;（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血管完全闭塞，如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者STEMI 24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变Circulation. published online December 17, 2012;易化PCI 易化PCI 直接PCI RR(95%CI) P值 死亡 106/22

5、35(4.7%) 78/2265(4.7%) 1.38(1.04, 1.83) 0.028非致死性MI 74/2190(3.4%) 41/2223(1.8%) 1.83(1.26, 2.67) 0.001紧急TVR 66/1725(3.8%) 21/1745(3.8%) 3.18(1.96, 5.15) 0.001主要出血 159/2247(7.1%) 108/2263(7.1%) 1.48(1.17, 1.88) 0.001颅内出血 15/2200(0.7%) 2/2229(0.09%) 7.60(1.94, 29.78) 0.001卒中 24/2200(1.1%) 6/2229(0.3%)

6、 4.05(1.71, 9.63) 0.0009荟萃分析0 0.5 1 5 10 易化PCI更好 直接PCI更好 Keeley EC, etal. Lancet, 2006, 367(9510): 579-588.ASSENT-4 PCI研究入选24个国家1667例6h的STEMI患者随机对照研究单纯急诊PCI易化PCIP=0.004513.418.690天初级终点事件率单纯急诊PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4 PCI investigators. Lancet, 2006, 367(9510): 569-578. 9

7、0天初级事件率90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PCI组0%出血1年死亡率直接PCI：安慰剂+急诊PCI，术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组：阿昔单抗+PCI联合易化PCI组：低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCIFINESSE试验共入选2452例6h的STEMI患者随机对照研究联合易化PCI组9.810.510.75.25.54.514.510.16.98.29.28.5Ellis SG, etal. N Engl J Med, 2008, 358(21): 2205-2217. 发 生 率. 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI更新 指南已经删除了有关

8、易化PCI(facilitated PCI)的建议Circulation. published online December 17, 2012;（三）NSTEACS的PCI建议2011 ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新 紧急介入: 首次就诊后120min之内实施早期介入: 首次就诊后24h之内实施Step 1: 初始评估Step 2: 明确诊断 & 危险分层GRACE评估缺血风险CRUSADE评估出血风险Step 3: 介入治疗策略介入治疗: 72h紧急介入治疗策略: 首诊后120min 之内进行早期介入治疗策略: 首诊后24h 内进行初始药物保守治疗策略Step 4: 血运

9、重建治疗模式Step 5: 出院及出院后管理ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236（四）NSTEACS的PCI建议二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物AspirinP2Y12 Inhibitors Clopidogrel（600mg） Prasugrel（

10、60 mg） Ticagrelor（180 mg）Circulation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI术前使用GP IIb/IIIa拮抗剂 (abciximab, double-bolus eptifibatide, high-bolus dose tiofiban)二、STEMI患者的抗栓治疗（2） No clopidogrel pretreatment Clopidogrel pretreatmentCirculation. published online December 17

11、, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗Xa因子抑制剂PCI抗凝准备Circulation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2013 A

12、CCF/AHA Guideline for STEMICirculation. published online December 17, 2012;二、STEMI患者的抗栓治疗（5）术后用药和用药时间推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v.（如果不能口服）阿司匹林IB除阿司匹林外，还推荐ADP受体阻滞剂。可以选择：IA未曾使用氯吡格雷的患者如果没有脑卒中/TIA史且年龄75岁，可以选择普拉格雷IB替格瑞洛IB氯吡格雷，如果没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌症ICEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215

13、二、STEMI患者的抗栓治疗（6）术前抗血小板治疗2012 ESC Guideline for STEMI如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的证据，则应考虑使用GP IIb/IIIa抑制剂急救治疗。IIaC对于没有禁忌症的患者，可以考虑常规使用GP IIb/IIIa抑制剂作为普通肝素急诊PCI的辅助用药。IIbB对于转诊行急诊PCI的高危患者可以考虑提前使用GP IIb/IIIa抑制剂（与在插管室用药相对而言）。IIbBGP IIb/IIIa抑制剂的用药选择有（每种药物的LoE）：阿昔单抗（Abciximab）A埃替非巴肽（Eptifibatide）（两次静推） B替罗

14、非班（Tirofiban）（高剂量静推）BEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（7）2012 ESC Guideline for STEMIGP IIb/IIIa抑制剂的使用抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定优于普通肝素和GP IIb/IIIa抑制剂（比伐卢定联合GP IIb/IIIa抑制剂仅限于急救时使用）IB依诺肝素可能优于普通肝素（联合或不联合常规使用GP IIb/IIIa抑制剂）IIbB没有使用比伐卢定或伊诺肝素的患者必须使用普通肝素（联合或不联合常规使用G

15、P IIb/IIIa抑制剂）IC急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠IIIB不推荐在计划进行急诊PCI时进行溶栓IIIAEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（8）2012 ESC Guideline for STEMI抗凝药物使用2012 ESC Guideline for STEMIEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（9）术后用药和用药时间选择初始有创策略的 UA / NSTEMI 中、高危

16、患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I 类推荐，A 级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I 类推荐，A 级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（1）2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南PCI 前：氯吡格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I 类推荐，B 级证据） PCI 时：氯吡格雷（若 PCI 前

17、未使用）（I 类推荐，A 级证据）；或普拉格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南计划行 PCI 的 UA / NSTEMI 患者，推荐使用以下一种 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量 ：氯吡格雷 600 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）；或普拉格雷 60 mg 应在冠状动脉解剖已明确且决定进行 PCI 时立即使用，不应晚于 PCI 后 1 小时（I 类推荐，B 级

18、证据）；或替格瑞洛 180 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（3）2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南P2Y12 受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受 PCI 的 UA / NSTEMI 患者，应服用氯吡格雷 75 mg 每日一次 ，或普拉格雷 10 mg 每日一次，或替格瑞洛 90 mg 每日两次，至少 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）若 P2Y12 受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I 类推荐，C 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（4）2012 ACCF/A

19、HA UA/NSTEMI 指南所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150300 mg, 维持剂量75100 mg/天长期治疗，不论采用何种治疗策略 (IA)所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险 (IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他抗血小板药：普拉

20、格雷 (IB) 和替格瑞洛 (IB)给予600mg氯吡格雷负荷量 (已给予300mg负荷量治疗患者在PCI术前再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗(IIaB)处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIbB），也无需常规测基因型（IIbB)二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（5）2011年ESC UA/NSTEMI指南三、高血栓负荷的介入治疗急性STEMI患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI3级，应该行急诊PCI C急诊PCI患者可以考虑使用血栓抽吸术BGlenn N. Levine, etal.

21、Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.（一）常见的血栓抽吸装置De Luca et al EUJ 2008;29:3002-3010（二）血栓抽吸装置荟萃分析（三）血栓抽吸装置临床试验Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609. 早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究最终得出中性结论，显示并不能改善预后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能损伤血管内皮，增加心肌梗死范围（四）血栓抽吸装置询证医学证据Glenn N. Levine, etal. Circul

22、ation, Circulation. 2011;124:2574-2609.近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用手工反复多次抽吸能够改善微血管再灌注，并且能降低不良心血管事件至于应该对所有直接PCI患者都常规选择手工血栓抽吸还是选择血栓负荷大的STEMI患者行手工血栓抽吸，目前尚无定论（五）高血栓负荷PCI建议Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B常规的rheolytic取栓术已经被证实在直接PCI术中并没有临床获益（六）高血栓负荷P

23、CI建议Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保护装置血栓保护装置Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.药物成分支架平台药物载体DES工艺四、新型支架材料的应用新型DES的展望新型抗增生药物完全生物可吸收冠状动脉药物支架 药物储存槽技术支架（polymer-free）加速血管内膜的内皮化 可降解药物涂层支架（biodegradable poly

24、mer）（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor I 新型抗增生药物Variable1year（n99）2years（n99）3years（n98）4years（n97）Any MACE2.03.06.17.2Death01.03.14.1MI1.01.01.01.0TLR2.02.03.13.1Stent Thrombosis1.01.01.01.0Am J Cardiol 2007（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor II 新型抗增生药物1197例患者2008报告随访4年结果P0.001P0.001P0.001P0.001

25、Am J Cardiol 2007（一）Everolimus-eluting stent Xience V 和 SPIRIT III研究共入选1002患者，669例接受Xience V ，333例接受Taxus； JAMA. 2008 P =.004 P .001P = .03 P = .02 DAPT数据 真实世界患者群919 名患者在3-12个月之间中断DAPT使用1,047名患者在1-12个月之间中断DAPT使用 DAPT “中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者Source: Palmerini, T. Stent Thrombosis and DAPT Interruption in

26、 XIENCE V Real-World Patients. PCR 2012.研究名称XIENCE V (n=10,615)研究设计患者群XIENCE V USASPIRIT VSPIRIT WomenXIENCE V Indian=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心, 单臂, 开放标签真实世界真实世界真实世界真实世界DAPT数据真实世界患者群3-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率为01-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率极低结论：在真实世界患者中中断DAPT使用，XIENCE的支架血栓发生率低DAPT数据永久停用DAPT分析E.Kedhi S

27、PIRIT-COMPARE Meta DAPT Discontinuation, ACC 2012SPIRIT-COMPARE荟萃分析研究汇总分析来自下列研究的 6,789 位患者(XIENCE vs Taxus):SPIRIT II (n=300)SPIRIT III (n=1,002)SPIRIT IV (n=3,687)COMPARE (n=1,800)首个永久停用DAPT分析 “随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。” PCR 2010 XIENCE V USA: DAPT 分析Dr. James

28、HermillerPublicate on JACCTCT 2011支架血栓和DAPT大型荟萃分析Dr. Gregg StoneACC 2012SPIRIT-COMPAREDAPT永久停用分析Dr. Elvin KedhiPublicate on EuroInterventionPCR 20123 个月真实世界DAPT分析Dr. Tullio Palmerini安全.第一CE认证最短3个月DAPTDAPT数据- XIENCE超过13000名患者长达2年的随访DAPT数据-关键信息XIENCE是首个获得CE认证最短3个月DAPT适应症的DES，这一批准基于大量坚实的安全性数据支持，这些数据不适用于其他DES2007年3月24日Abbott宣布ABSORB试验：完全生物可吸收DES临床结果Everolimus洗脱支架由多聚乳酸（生物可相容物质）组成，随访1年： MACE 3.3%, 1例非Q心梗，无TLR（Lancet 2008）（二）完全生物可吸收支架（BVS）生物可吸收支架满足了临床的需求血管结构的支撑只是暂时的需要*VisionPotential Benefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1使血管恢复至更加天然的状态，恢复血糖的运动功能消除慢性血管刺激及炎症的来源 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影