厚德仁爱务实进取大量输血致命三联征低体温酸课件

1、 “二孩国策”输血医学挑战与机遇潍坊市人民医院输血科孙福廷2016.10.21新国策下的新变化 高龄产妇的涌现母子平安的威胁输血科需要做什么您准备好了吗？孕期管理夫妇血型检测ABO/Rh(D)（ABO定型正反不符、RhD阴性确证）血型抗体检测（新生儿溶血病产前筛查）HNA抗体筛查（中性粒细胞抗原）血小板抗体筛查 （血小板抗原）特殊情况下处置Rh(D)血型不合孕妇产生不规则抗体流产沟通与孕妇与临床生殖与血型关系密切孕期输血贫血出血凝血因子血小板查明病因，对因治疗对症治疗原则：症状+实验室数据要充分考虑孕妇的血液学特点围产期血液学管理根据孕期检测结果采取相应措施术中减少失血1.减少血液流动的系列方

2、法2.药物应用（止血药物）3.术中控制性低血压4.自体输血备足异体血特殊情况的处理存在不规则抗体情况Rh阴性血情况自体储血+术中血液回输+异体血提前准备（供血单位和输血科有准备的时间）意外事件 DICDIC处理原则早预判早干预多学科稳、准、果断去除诱因药物（抗凝）输血DIC输血治疗用到的血液成分：红细胞血浆血小板冷沉淀属于大量输血范畴大量输血指24h内，输入的血量相当于受血者自身血容量或更多的血液；或者在3h内替换病人血容量一半以上的输血；24h内输注红细胞18U（成人）；24h内每公斤体重输注红细胞0.3U（0.3U/kg）；1h内急性输血量10U红细胞，并持续需要输血支持。大量输血临床策略

3、关键：维持血容量和动脉压，保证重要脏器供氧早期使用血浆、血小板和红细胞，减少晶体液的使用量大量输血临床策略美国军方 RCC:FFP:PIt输注比例1:1:1，RCC1U、FFP100ML、PIt1袋（10U）（总输入的血制品的Hct约为26%，凝血因子活性约为45%，PIt90109/L 比例接近于全血中各种血液成分的比例，有利于治疗和预防凝血障碍大量输血临床策略制订大量输血操作规程（MTP） 用血科室、输血科、检验科和护理部各部门之间充分沟通与合作，有效利用时间，减少器官衰竭和大量失血并发症的发生 医疗部的作用大量输血临床策略MTP的要素1启动（人？时间？）2终止3检测项目：如PT、PATT

4、、Fg、血常规、血气、TEG4血液的准备与运输5其他医疗要素大出血治疗血容量恢复维持组织灌注与氧供-建立快速有效的液体复苏静脉通道。急性失血初期输液-晶体液与胶体液，比例一般为2（或3）：1；晶体液以含碳酸氢钠的平衡盐有利于纠正酸中毒。控制出血-尤为重要，主要指外科止血。注意在出血控制前作控制性血压复苏，维持平均动脉压65mmHg（8.65KPa）。数据来自我国大量输血现状调研协作组尽早使用血液制品血液成分输注红细胞主要作用是供氧，而非扩容；相对较高的HCT有利于大量出血患者止血（红细胞通过血小板边缘化止血）。失血量达自身血容量30%考虑输，失血量40%血容量立即输。对心肺功能良好患者，Hb维

5、持在（80-100）g/L即可。实验室检查，1-2h检查RBC和Hb。操作有困难，结果难以反映失血状态。血液成分输注新鲜冰冻血浆（FFP）补充凝血因子和扩容，适用于多种凝血因子缺乏、急性大出血时预防凝血因子稀释、对抗华法令治疗。大量输血时，输注4U红细胞后应输FFP，与细胞比例1：1（或2）（1U FFP为100mL）；严重创伤可提早输注FFP，减少死亡率。15-30mL/kg输注可减少死亡率。在24-72h内FFP不宜超过细胞量，比例1:1-2，死亡率最低。实验室检查，凝血指标、TEG。血液成分输注血小板止血预防性输注，目前共识急性出血患者须血小板50109/L。治疗性输注，活动性出血压迫止

6、血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板=70109/L视作安全阈值。大量输血18U红细胞时输。大量输血时，推荐输注比例红细胞：新鲜血浆：血小板为10：10：1实验室检测，血小板减少主要为大量输血导致的稀释性减少， 1-2h检查1次血小板。血液成分输注冷沉淀适应症纠正Fib和F缺乏，治疗严重出血。2U/10kg体重（经验）补充Fib（ Fib0.8-1g/L）DIC血友病A产科DIC时，Fg严重偏低，应尽早补充冷沉淀或者Fg浓缩品 2U/Kg药物凝血酶原复合物抗纤溶药物纤维蛋白原浓缩物大量输血并发症代谢性酸中毒-大出血造成的持续低灌注是细胞能量代谢由有氧转为乏氧，体内乳酸堆积发生代谢性酸中毒。

7、有报道，严重外伤患者酸中毒的纠正时间与其生存率密切相关，24h内纠正者100%存活，而超过48h纠正者仅有14%能够存活。大量输血并发症低体温-由于失血、复苏时大量液体及库存血液的输入、外伤体腔暴露、缺氧能量代谢缓慢等原因热量丢失、产热不足，造成低体温，极易被医务人员忽视，低体温可引起：Hb释放氧的能力下降，组织内释氧减少，加重酸中毒心律失常，心搏减弱、外周血管阻力增高影响血小板功能，当机体深部温度低于35 时，即使凝血因子及血小板数量正常，也常出现凝血障碍，低体温可影响血小板及凝血酶的活性低血钙（低温时肝脏不能代谢枸橼酸和枸橼酸盐）低体温程度与死亡率由密切关系，中心体温由34降至32 时，死

8、亡率从40%升至几乎100%纠正：加温液体及血液。水温不超过37 ，红细胞不超过35 大量输血并发症凝血病-大出血引起的血小板和凝血因子丢失，低体温和酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低，大量输液输血后引起的血液不凝现象血小板减少症-大量输血后可引起稀释性血小板减少。当输血量达1、2、3个血容量时，自体血剩余量分别为37%、15%和5%；输液输血量大于1.5个血容量时，可导致稀释性血小板降低，当计数低于50109/L时，提示需要输注血小板。输同等量复苏液对血小板计数的影响差别大，晶体液影响较轻，胶体液有一定影响，输血的影响是胶体液的2.5倍，造成差别的原因与所输液体在体内分布不同有关

9、凝血因子异常-大量输血后可引起稀释性凝血因子减少，比稀释性血小板减少发生率低。因为凝血因子水平达正常值的25%时即可止血，而血小板要达正常值的50%以上才能止血。凝血因子减少可输FFP，若发生DIC需要输AHF凝血病时的表现表现-出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长，甚至发生DICBrohi2003年报道伴有凝血病的重症外伤患者死亡率远远高于无凝血病者（46.0%与10.9% ，P0.001）Como2004年报道伊拉克战争期间，提克里特美国陆军医院收治的734名伤兵输血量在04U红细胞者，其中PT国际标准化比率（INR）在入院时多正常，死亡率约0.6%；在

10、巴格达243例伤病员大量输血（大于10U红细胞）者，入院时INR1.5或Plt降低者，死亡率约30%；而INR 1.5者死亡率约5%。大量输血致命三联征：低体温、酸中毒、凝血病低体温酸中毒凝血病三者相互促进，增加抢救困难，增加死亡率！大量输血注意事项新鲜血的比例占50%-即10天内CPDA血液。因为2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）不断减少的血输入体内，在循环中需3-24h才能完全恢复其携氧能力，若在大量输血时输入的陈旧血液太多，会影响输血效果。大出血 失血量 症状失血量500 ml，占血容量10% 无症状失血量1000ml，占血容量20% 安静时无症状, 运动后有症状失血量1500ml，占血容量30% 卧位时少症状, 体位性低血压失血量2000ml，占血容量40% 安静时中心静脉压下降、心输出 量及血压下降等失血量2