脑卒中的降压 治疗

1、脑卒中急性期血压管理的争议和评价诸多大型临床研究已充分证明，良好的血压管理对脑卒中的一级 和二级预防有积极的影响。受这些临床试验结果的鼓舞,心内科医师 普遍主张积极降压，即使在脑卒中急性期,临床上仍有采用硝苯地平舌 下含化，予以大幅度降压治疗。然而，神经内科的医师则强调脑卒中急 性期快速大幅降压可导致脑血流灌注量锐减，容易加重病情甚至导致 死亡,因此主张慎重、适度降压的原则。近年来随着多学科交流机会 的增多，相左的观点已经引起了人们的高度关注。对于脑卒中急性期 降压治疗是利大于弊还是弊大于利，血压该降到何种程度，如何降压等 问题仍有争议1。欧美国家关于脑卒中的指南或建议中提出的观点 和建议也有

2、不少差异。因此，有必要对脑卒中急性期血压管理的不同 观点作一梳理，以供临床参考。争议一:脑卒中急性期需不需要降压治疗？脑卒中后高血压很常 见,80%以上的患者在24 h内血压增高160/9mHg，出血性脑卒 中较缺血性脑卒中血压增高更为明显2。理论上，降低血压的理由包 括:减轻脑水肿形成、降低缺血性转化为出血性的危险性、预防进一 步的血管损伤和预防早期卒中复发。但是，积极的降压治疗也可能是 有害的，因为可能导致缺血区域血流灌注的继发性减少使梗死体积扩 大。且随着病程进展多数患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下 降。如将患者移至安静的病房、排空膀胱、控制疼痛和使患者得到休 息,血压通常会自行下降

3、。另外,治疗颅内压增高也可使动脉血压下降。 正常情况下,当血压在一定范围内（平均动脉压MAP 60160mmH g ）波动时，脑血流有自动调节能力，使脑血流灌注维持在正常水平，但 是当MAP超过160mmHg时，脑血流量则增加，而MAP低于60m mHg时，脑血流量则减少。尤其是老年人存在脑血管自动调节功能 受限和压力感受器功能紊乱，血压快速下降，易导致脑组织灌注下降， 反而加重脑缺血甚至导致死亡。九十年代初有一些证据，肯定对高血 压患者降压治疗可预防脑卒中率下降35%40%,大部分是基于利尿 剂和0受体阻滞剂的治疗。有一些观察性的研究报告，急性脑卒中入 院时的血压与预后有关。血压的高度往往与

4、死亡危险的增加呈正相关, 并被一项meta分析所证实。5项研究中的3项发现入院时的血压 高度与脑内血肿的发展呈正相关,并与一项meta分析的结果一 致。脑出血的发展又与临床恶化、预后不良有关。但是近10年来对 于脑卒中急性期降压是否有益，尚无设计严谨的大型临床试验和明确 的证据，也无肯定的建议以指导临床医生如何处理升高的血压2。日 前专家的非正式讨论的意见是:最好在急性缺血性卒中后至少714 d或1个月以后，在脑侧支循环稳定的前提下进行长期的降压治疗。 缺血性脑卒中应以保持足够的脑血流灌注为主要日标,而出血性脑卒 中或有心脏病和其他临床情况时，有必要给予降压药物。因此，脑卒中 发病后应严密观察

5、病情，不急于降压治疗,须辨别血压是短暂反应性增 高，还是持续性增高，是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中,并根据年龄、 颅内压、既往及卒中后血压水平，再作进一步处理。但这些推荐只是 基于专家的意见，而不是基于可靠的循证医学证据。争议二:采取降压治疗的标准如何？宜选什么药物?有关脑卒中 急性期降压治疗,日前尚无统一的标准。下面列举国外几个指南或建 议的观点。国际高血压学会（InternationalSociet yofHy pertesion ,ISH）急性脑卒中时高血压处理 意见2 虽然缺乏资料，但还是建议出血性脑卒中应降压以降低血肿发 展和再出血的危险。当血压220/120mmHg和出血性脑卒中时

6、，或合 并严重的临床情况，包括高血压脑病、主动脉夹层、心力衰竭或心肌 缺血,应该积极降压。最近的指南倾向将血压下降一定的幅度（即出血 性脑卒中时血压下降不超过20%）。近来的指南推荐三硝酸甘油酯、 硝普钠和拉贝洛尔用于降压，但没有临床试验的资料支持。药物评估：硝普钠:对于出血性脑卒中,硝普钠也许不合适,因为其具有强 效的抗血小板凝聚作用，且有可能增加颅内压。拉贝洛尔:只在小型临床试验中使用,但理论上越来越关注a受 体阻滞剂可能抑制或延缓卒中后脑功能的康复。ACE抑制剂:一个小型的随机对照试验（n =24），发现口服培 哚普利降低血压11%,而不改变脑血流和大脑中动脉的血流速度。血管紧张素受体拮

7、抗剂（ARB ）:一项口服坎贝沙坦的随机对 照试验（n=342）报告1年内脑卒中伴严重高血压患者的二级复合终点 （死亡、卒中或心血管事件再发）减少47%,但是由于一级终点（3月内 总死亡与瘫痪）为中性而提前结束了试验。6受体阻滞剂:只有一项口服阿替洛尔或普奈洛尔的试验（n=302）,接收积极治疗的患者有加重的趋势。钙拮抗剂:有25项以上的临床试验观察急性脑卒中钙拮抗剂的 作用，大部分为缺血性脑卒中。总的来说，脑卒中发作612h内，无论 静脉给药还是口服，均不能改善脑功能。有一小型试验报告缺血性脑 卒中患者口服尼卡地平，在血压下降的同时脑灌注减少,而另一项随机 对照试验报告出血性脑卒中患者口服尼

8、卡地平，平均动脉压下降17 %, 但脑血流并没有减少。欧洲卒中促进会（EuropeanStrokelniti ative ,EUSI ）缺血性脑卒中预防和治疗建议（2003年）3,不 主张脑卒中急性期常规给予降压治疗，除非：经反复测量血压很高（缺血性脑卒中：SBP 200220mmH g ,或DBP120mmHg ;出血性脑卒中:血压180/105mmHg ,合并心力衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肾功能衰竭, 需要紧急降压治疗者；必须立即使用溶栓疗法或静脉注射肝素，SBP宜低于180m mHg。推荐的药物有：卡托普利6.2512.5mg 口服或肌注；拉贝洛尔520mg静脉注射，乌拉地尔1

9、050mg静脉注射，然后48mg/h静脉滴注；可乐定0.150.3mg皮下或静脉注射；双肼酞嗪5mg加美托洛尔10mg静脉注射。单纯DBP升高者，则推荐使用硝酸甘油或硝普钠。要避免使 用钙拮抗剂，尤其是硝苯地平。美国卒中学会卒中委员会（ASA）缺血性卒中患者的早期处 理指南（2003年）4认为，尽管严重的高血压可能是治疗的指征,但是还 没有资料确定必须紧急治疗的高血压水平。一致的意见是，除非舒张 压120mmHg或收缩压220mmHg,才实施降压治疗，而且应谨慎 进行。最好应用容易静脉滴注和对脑血管扩张作用非常小的非口服药 物,如拉贝洛尔;有些病例，必须静脉滴注硝普钠来控制血压。有时也可 用口

10、服药物，如卡托普利或尼卡地平来治疗，但应避免舌下含服钙拮抗 剂，如硝苯毗啶，因为它可快速吸收导致血压急剧下降。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次 报告（JNCW）5指出高血压危象（hypertensivecrisis）可分为高血压 急症（emergency）和次急症（urgency）。高血压急症需要立即降压（1 h以 内，但不必达到正常范围），以预防和减少靶器官的损害，多采用静脉给 药，包括高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、急 性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层和子痫。高血压次急症可以在数小时 内降低血压，包括血压在180/110mmHg以上，伴视神经乳头水肿，有

11、进行性靶器官损害的并发症和严重的围手术期高血压。次急症可口服 作用较快的口服制剂，如襻利尿剂、。受体阻滞剂、ACE I、a2受 体激动剂或钙拮抗剂。高血压急症降压治疗的第一步在数分钟至2 hK使平均动脉压下降不超过25%,然后第二步在26h内使血压降 至160/100mmHg ,血压不能在短时间内快速下降，以免诱发肾脏、脑 和心肌缺血。宜每隔1530 min监测血压 1次，如果血压依 然180/120mmHg，应给予上述口服药中的一种，如果血压持续或经 常180/120mmHg,则宜选用长效口服制剂。5.在JNCW发表6 年后的美国JNCW (2003)6,基于progress的研究证据，指出

12、ACEI 和噻嗪类利尿剂联合用药可降低脑卒中复发率,但仍然指出在急性脑 卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。在患者情况稳定或好转前， 应把血压控制在中间水平(大约160/100mmHg)。争议三:脑卒中急性期降压治疗如何体现个体化？1、出血性脑卒中与缺血性脑卒中的降压治疗不同降压治疗有助于预防大多数出血性卒中，而在预防缺血性卒中方 面的效果相对较差7。对于出血性脑卒中患者，血压过高会加重出血, 血肿增大，而脑出血后颅压增高也会导致血压上升，显然合理地降压可 降低脑出血所致的危险,预防进一步血管损伤和预防早期卒中复发，使 患者受益。当然，不适当的降压治疗会加重血肿周围脑组织灌注下降。 对脑卒中急

13、性期降压治疗的顾虑主要指缺血性脑卒中，不仅因为多数 患者不用任何特殊的药物,血压也会下降，而且过于积极降压可能使缺 血区域血流灌注继发性减少，而使梗死区扩大。2、是否采取溶栓疗法的降压措施不同对于准备进行溶栓治疗者,在给予rtPA前直至应用后的24 h 内，谨慎管理血压至关重要，因为血压过高会引起脑实质出血。如果治 疗时收缩压仍185mmHg或舒张压仍110mmHg，则不能进行溶 栓治疗。具体措施可参考表14。3、年龄与降压的关系老年人普遍存在脑血管自动调节功能减退，尤其是单纯性收缩期高血压患者8。大动脉僵硬是单纯收缩期高 血压的病理生理基础，不仅可能与导致腔隙性卒中的小动脉硬化(僵硬) 有关

14、,SBP与缺血性卒中发生的相关性较DBP更为密切。而且对 高血压的过度治疗会增加老年患者一过性低血压的发生率，结果反而 导致脑灌注减少，甚至发生卒中。总之，尽管脑卒中急性期高血压很常见，但其最佳处理方式还没有 确定，有待于大型临床试验的可靠证据。日前应在充分评估患者的临 床情况,按个体化原则，谨慎地选择合理的处理方法。表1缺血性卒中急性期不溶或溶栓的降压方法不进行溶栓治疗SBP220 或DBP220 或DBP 121 140mmHgDBP140mmHg溶栓治疗者溶栓前SBP 185 或 DBP 110mmHg拉贝洛尔 10 20mg ,静注,12min,每10min可重复或加倍使用;或硝酸甘油贴片1 2英寸;如血压未降低或不能维持在预期水平(SBP 185和DBP 140mmHg硝普纳0.5p g/( kg min)静滴,直至目 标血压SBP230或 DBP 121 14